劉 榮，劉 渠，柳儼哲，趙國棟

解放軍總醫(yī)院 肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部，北京 100853

胰腺位置隱匿、毗鄰血管和器官眾多，胰腺手術(shù)被認(rèn)為是技術(shù)上最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)生率對手術(shù)團(tuán)隊(duì)提出了很高要求。胰腺手術(shù)常需要解剖游離一系列如胃結(jié)腸韌帶、肝十二指腸韌帶、結(jié)腸系膜、Treitz融合筋膜和Toldt融合筋膜等結(jié)構(gòu)，這些操作容易造成副損傷，導(dǎo)致胰腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。除此之外，胰瘺作為胰腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥還可增加其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，甚至導(dǎo)致患者死亡[2-3]。因此，與其他外科相比，胰腺外科起步較晚、發(fā)展較慢。

對于胰腺頭部和遠(yuǎn)端的惡性腫瘤，目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是規(guī)范化的胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)；對于胰腺頭部和頸體部的良性腫瘤，常用的手術(shù)方式是胰十二指腸切除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)[4]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為主胰管損傷后無法修復(fù)和重建，且位于腹膜后的胰腺位置相對固定，很難進(jìn)行端-端對攏縫合。因此與主胰管毗鄰的良性腫瘤，常需擴(kuò)大范圍切除，甚至實(shí)施胰腺-消化道吻合來完成腫瘤的切除，這種手術(shù)方式通常會醫(yī)源性損傷過多的正常胰腺組織，且破壞了正常的胰腺解剖生理，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

胰管作為胰腺外分泌部的導(dǎo)管，是胰腺外分泌液的主要流出通道，強(qiáng)腐蝕性胰液的非生理途徑流出易導(dǎo)致并發(fā)癥，甚至?xí)禄颊咚劳?。因此，對于胰管的保護(hù)以及胰管-消化道重建方式的優(yōu)化都是胰腺外科發(fā)展的重要方向。為了更好地恢復(fù)胰管的正常生理功能，筆者借鑒橋梁對攏理論對胰管的損傷或缺損后修復(fù)進(jìn)行了臨床探索，研究結(jié)果初步證實(shí)了胰管損傷修復(fù)手術(shù)的安全性和有效性[5-10]?；诖?，筆者提出了胰管修復(fù)外科的概念及應(yīng)用范圍，即通過對胰管進(jìn)行整形修復(fù)，以恢復(fù)其連續(xù)性和正常生理功能的一系列胰腺外科術(shù)式，包括主胰管修復(fù)術(shù)、胰腺端-端吻合術(shù)和分支胰管型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)局部切除術(shù)等。

1 胰管的解剖

胰管在解剖學(xué)概念上通常指多個胰腺外分泌組織匯成的分葉導(dǎo)管所注入的主胰管(Wirsung管)和副胰管(Santorini管)，是胰腺外分泌液的主要排出通道(圖1)。主胰管在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的走行方向?yàn)閺淖笾劣遥赝臼占认傩∪~的多數(shù)小導(dǎo)管，并且管徑從左至右逐漸增粗。健康的成年人，胰腺頭部胰管直徑約3 mm，胰腺體部胰管直徑約2 mm，胰腺尾部胰管直徑約1 mm[11]。

圖1 胰管的解剖F ig.1 Anatomy of the pancreatic duct

通常情況下主胰管和膽總管在十二指腸降部的后內(nèi)側(cè)壁合并為肝胰壺腹，共同開口于十二指腸乳頭。生理情況下，胰液中的胰蛋白酶、糜蛋白酶等以酶原形式儲存在胰腺細(xì)胞中，當(dāng)受到調(diào)控時胰液主要通過胰管流入消化道中，被腸激酶激活后用于消化蛋白質(zhì)。急性胰腺炎時、胰腺外傷時和胰腺手術(shù)后容易出現(xiàn)胰液從胰管病理性外滲的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致胰漏的發(fā)生。胰漏作為胰腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，容易繼發(fā)腹腔感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 胰管修復(fù)外科術(shù)式

大部分的胰腺手術(shù)均涉及胰管正常結(jié)構(gòu)的破壞，為保證胰液能夠進(jìn)入腸道發(fā)揮其外分泌的消化功能，需對胰管-消化道進(jìn)行重建。目前主要的重建方式主要有胰腺-空腸吻合、胰-胃吻合等，但這些重建方式破壞了胰液正常的生理性流出道，增加了患者的創(chuàng)傷，不利于消化功能的恢復(fù)，且一旦發(fā)生胰漏，胰蛋白酶更容易被腸激酶激活，從而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，如何在減少手術(shù)創(chuàng)傷、維持正常消化道解剖的情況下恢復(fù)患者主胰管的連續(xù)性和生理功能，是胰腺外科醫(yī)生所關(guān)心的問題。為了避免因恢復(fù)胰管的連續(xù)性和生理功能而造成不必要的擴(kuò)大臟器切除和消化道重建，筆者提出的胰管修復(fù)外科術(shù)式主要包括以下三種。

2.1 主胰管修復(fù)術(shù) 對于胰腺良性腫瘤的手術(shù)治療，主要包括局部剜除術(shù)和規(guī)則性胰腺切除手術(shù)，其中局部剜除術(shù)因操作簡單、創(chuàng)傷小、正常胰腺組織保留較多等優(yōu)點(diǎn)被視為是最理想的手術(shù)方式[12-13]。目前胰腺局部剜除術(shù)的適應(yīng)證主要為良性疾病、病變距主胰管較遠(yuǎn)(2～3 cm)。當(dāng)病變距主胰管較近時，局部剜除可能會損傷主胰管，臨床上普遍會選擇規(guī)則性胰腺切除，甚至是胰十二指腸切除，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后風(fēng)險明顯增大。為了維持主胰管的生理完整性，同時最大限度保留正常的胰腺組織，筆者單位于2016年10月26日首次完成了1例機(jī)器人胰腺腫瘤剜除聯(lián)合主胰管架橋修復(fù)術(shù)[7]。該術(shù)式將胰管支撐管分別置入遠(yuǎn)近端主胰管內(nèi)并固定，再對攏縫合胰腺創(chuàng)面，實(shí)現(xiàn)了對主胰管連續(xù)性的修復(fù)，并且在后續(xù)隨訪過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生(圖2)。為了進(jìn)一步驗(yàn)證主胰管修復(fù)的安全性和可行性，筆者團(tuán)隊(duì)隨后對40例胰腺腫瘤剜除后主胰管損傷的患者實(shí)施了主胰管修復(fù)術(shù)和胰腺組織對攏縫合術(shù)，在保留患者胰管正常生理功能的同時，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生(待發(fā)表)。盡管主胰管修復(fù)后遠(yuǎn)期患者外分泌功能和生活質(zhì)量還需要進(jìn)一步高證據(jù)等級研究的驗(yàn)證，但該術(shù)式的成功實(shí)施能夠改變胰管損傷后只能行消化道重建的固有認(rèn)知，擴(kuò)大了胰腺良性腫瘤實(shí)施剜除術(shù)的適應(yīng)證，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

圖2 胰腺腫瘤剜除聯(lián)合主胰管架橋修復(fù)術(shù)A：胰腺腫瘤剜除后胰管支架置入主胰管遠(yuǎn)近端；B：胰腺組織對攏縫合后Fig.2 Pancreatic tumor enucleation combined with main pancreatic duct bridging repairA: After enucleation of the pancreatic tumor, a stent was inserted distally and proximally into the main pancreatic duct; B: Pancreatic tissue was sutured together

2.2 胰腺端-端吻合術(shù) 胰腺頸體部的良性腫瘤病變較大或位置較深不能實(shí)施局部剜除時，胰腺中段切除是臨床上最常用的手術(shù)方式。目前臨床普遍應(yīng)用的胰腺中段切除是通過胰腺近端殘端縫合、遠(yuǎn)端胰腺進(jìn)行胰腸或胰胃吻合從而解決胰腺外分泌的問題。然而這樣的術(shù)式不僅破壞了消化道的生理完整性，還改變了胰液正常的流出路徑，增加了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，不利于患者消化功能的恢復(fù)。基于對傳統(tǒng)術(shù)式局限性的思考，筆者根據(jù)前期主胰管修復(fù)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，于2017年8月30日完成第1例機(jī)器人胰腺中段切除、胰管支架置入、胰腺端-端吻合術(shù)(榮式胰腺中段切除術(shù))[8]。通過胰管支架置入、胰腺端-端吻合的方法(圖3)，可以避免胰腺-消化道吻合，不僅減少了手術(shù)步驟、縮短了手術(shù)時間，還保持了消化道的生理完整性，避免了胰液和腸液的直接接觸，一定程度上減少了胰漏出血的風(fēng)險[9-10]。隨著胰腺端-端吻合術(shù)式的不斷推廣，國內(nèi)多家胰腺外科中心也逐漸開展了這一術(shù)式的探索，目前還需要大樣本及隨機(jī)對照的研究證實(shí)其安全性和有效性。對胰腺端-端吻合術(shù)的探索有望改變胰腺中段切除的傳統(tǒng)手術(shù)方式，更新胰腺能夠?qū)崿F(xiàn)端-端吻合的理念，有望成為胰腺中段切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

圖3 胰腺中段切除、端-端吻合術(shù)[9]A：中段胰腺切除后；B：遠(yuǎn)近端主胰管內(nèi)置入胰管支架；C：胰腺端-端對攏縫合；D：胰腺端-端吻合術(shù)后Fig.3 An end-to-end pancreatic anastomosis in robotic central pancreatectomy[9]A: Central pancreatectomy; B: A stent was inserted distally and proximally into the main pancreatic duct; C: End-to-end pancreatic anastomosis; D: Pancreatic tissue was sutured togetherWith permission from [Wang ZZ，Zhao GD，Zhao ZM，et al], [Updates in Surgery]; published by [Springer Nature],[2021].

2.3 胰腺分支胰管型IPMN局部切除 IPMN是一種來源于主胰管和分支胰管上皮層的黏液性交界性腫瘤，其上皮組織分化程度差異較大，可從不典型增生演變?yōu)槿轭^狀腺癌[14]。IPMN患者可因黏液分泌過多引起主胰管或分支胰管的進(jìn)行性擴(kuò)張。因IPMN具有潛在的惡變性，臨床上常規(guī)將其當(dāng)做惡性腫瘤實(shí)施規(guī)則性胰腺手術(shù)，如胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)。然而當(dāng)IPMN為分支胰管型，特別是位于胰頭的分支胰管型時，行擴(kuò)大的規(guī)則性胰腺手術(shù)會給患者帶來不必要的創(chuàng)傷以及更高的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險。為了減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，維護(hù)患者正常的生理功能，筆者認(rèn)為在保證主胰管連續(xù)性的同時，實(shí)施分支胰管IPMN的局部切除或許是一種有效的選擇。特別是在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)引入胰腺外科后，憑借著其高清放大的視野和靈活穩(wěn)定的操作手臂，在實(shí)施胰腺IPMN切除時能夠?qū)崿F(xiàn)較好的短期和長期預(yù)后[15]。圖4是筆者實(shí)施的胰腺鉤突分支胰管型IPMN的局部切除術(shù)的圖片，利用機(jī)器人的精準(zhǔn)操作優(yōu)勢，可以對分支胰管區(qū)域胰管和胰腺組織準(zhǔn)確切除，從而有效避免大范圍的胰腺和消化道切除重建，實(shí)現(xiàn)了真正精準(zhǔn)、微創(chuàng)的胰腺手術(shù)。

圖4 分支胰管型IPMN局部切除A：MRCP(箭頭處為分支胰管型)；B：術(shù)中游離并結(jié)扎分支胰管Fig.4 Partial resection of branch duct IPMNA: MRCP (IPMN The arrow is branch duct IPMN); B: The branch pancreatic duct was dissected and ligated intraoperatively

3 胰管修復(fù)外科的意義

盡管當(dāng)前對胰腺解剖的認(rèn)識和手術(shù)技巧在不斷發(fā)展，但胰腺手術(shù)的復(fù)雜性以及術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率仍是影響患者預(yù)后的主要原因。對于胰頭及胰體部惡性腫瘤行根治性切除+消化道重建是胰腺外科的共識，然而對于這些部位的良性腫瘤是否選擇與惡性腫瘤一樣的切除方式值得我們思考。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為胰腺中段切除后難以對攏，即使行端-端吻合后也會產(chǎn)生很高的胰瘺發(fā)生率，因此推薦行胰腺-消化道吻合。然而胰腺-消化道吻合會破壞正常胰腺生理結(jié)構(gòu)，更容易引起胰酶的異常激活，是造成術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥甚至圍術(shù)期死亡的重要原因[16-17]。為了保留更多正常的胰腺組織、保護(hù)胰管正常的連續(xù)性和生理功能，我們提出了胰管修復(fù)外科的概念，希望可以改變胰腺良性疾病的手術(shù)理念，提高胰腺外科醫(yī)生恢復(fù)胰管連續(xù)性、保護(hù)正常生理功能的認(rèn)識。在胰腺良性疾病手術(shù)方式的選擇上，應(yīng)以患者的預(yù)后為首要考慮，一方面通過創(chuàng)傷最小的局部切除或節(jié)段切除進(jìn)行病灶的切除，另一方面通過對主胰管的整形修復(fù)、胰腺端-端吻合和分支胰管切除盡可能地保留正常胰腺組織、保證胰管正常的外分泌功能、避免消化道的醫(yī)源性改道。筆者相信隨著以機(jī)器人為代表的微創(chuàng)手術(shù)的逐漸應(yīng)用以及對胰管正常解剖生理功能的再認(rèn)識，胰管修復(fù)外科將不斷發(fā)展，從而以最小創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)最佳預(yù)后。