丁湘云，程艷爽，黃 靜，馮志英，王建榮，高 遠，王曉媛，馬燕蘭，郭亮梅，喬 屾 解放軍醫(yī)學院，北京 00； 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 肝膽胰外科醫(yī)學部，北京 00； 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 腎臟病醫(yī)學部，北京 00； 解放軍總醫(yī)院 衛(wèi)勤訓練中心，北京00； 解放軍總醫(yī)院 護理部，北京 00； 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 護理部，北京00； 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心 神經內科，北京 00； 解放軍總醫(yī)院 醫(yī)學大數據研究中心，北京 00

住院患者跌倒是醫(yī)院最常見的護理不良事件之一，不僅給患者生理、心理帶來傷害，還會增加住院時間和醫(yī)療費用，引起醫(yī)療糾紛[1-3]。住院患者跌倒是醫(yī)院護理質量管理的重要指標，已納入國家護理質量數據平臺進行監(jiān)控，是全球共同關注的安全問題[4]。各國住院患者跌倒發(fā)生率不同，美國、新加坡、日本等國發(fā)生率為0.2‰ ~4.1‰，英國和威爾士發(fā)生率為3‰ ~ 14‰[5-7]。據2017年度國家護理質量報告，我國三級甲等醫(yī)院住院患者跌倒發(fā)生率中位數為0.05‰[8]。目前，我國住院患者跌倒事件以填寫上報為主，存在一定程度的漏報現象[4,9-11]?；颊叩孤﹫笫棺o理管理者無法全面了解臨床真實的跌倒發(fā)生情況，以進行準確、及時的干預。因此，為實時、客觀、準確地了解住院患者跌倒發(fā)生情況，本研究基于醫(yī)院現有的醫(yī)院信息系統(hospital information system，HIS)、護理信息系統(nursing information system，NIS)、重癥醫(yī)學臨床信息系統和醫(yī)學圖像存儲系統(picture archiving and communication systems，PACS)，構建住院患者跌倒監(jiān)測系統，旨在及時、靈敏、科學、客觀地監(jiān)測跌倒發(fā)生情況，輔助護理 管理者實施準確科學的管理，提高管理效能。

1 住院患者跌倒監(jiān)測系統構建

系統研發(fā)中，首先根據臨床實際工作流程確定跌倒監(jiān)測系統數據信息及其來源，初步擬訂篩查策略，之后依據跌倒上報病例修正篩查策略，通過臨床調研結果的比對情況優(yōu)化篩查策略，進而確定跌倒疑似病例篩查策略，形成疑似病例數據 庫，經臨床確認后納入不良事件數據庫。

1.1 工作流程分析 根據臨床調研確定患者跌倒后醫(yī)護處理流程：1)醫(yī)生評估患者病情，判斷是否進行影像學檢查，無需影像學檢查的患者遵醫(yī)囑觀察病情，并依據病情調整護理級別、書寫醫(yī)療文書；2)護士需重新進行跌倒風險評估、護理文書書寫以記錄患者生命體征和跌倒事件經過；3)醫(yī)生判斷患者病情，開具影像學檢查醫(yī)囑；4)護士在護理文書中記錄影像學檢查名稱及結果等信息。因此，該系統主要提取患者姓名和ID號、入院時間、出院時間、入病區(qū)時間、出病區(qū)時間、住院患者占用床時間、跌倒發(fā)生時間、住院患者跌倒總次數、影像學檢查、護理級別(特級護理、一級護理、二級護理、三級護理)、跌倒風險評分、護理文書等信息，實現系統數據的多元 共享與利用。

1.2 數據來源 利用醫(yī)院信息環(huán)境，自動提取HIS系統、NIS系統、重癥醫(yī)學臨床信息系統和PACS系統中與跌倒發(fā)生相關的信息，分析跌倒事件的“跡象”。通過還原臨床實際工作流程分析醫(yī)院現有信息系統結構和功能，統籌規(guī)劃并設計監(jiān)測系 統的實現路徑。

1.3 擬訂篩查策略 回顧分析2020年1月1日-12月31日不良事件系統上報的48例跌倒、墜床事件，主要信息包括患者姓名、ID、入住病區(qū)、上報時間、發(fā)生時間、主要事件類型、事件主要表現、采取措施、護理文書、病例資料及非住院診斷產生的影像學檢查等內容。通過自然語言處理法(natural language processing，NLP)和人工標注法(artificial labeling，AL)相結合的方法[12-15]，匯總了“跌坐”“滑坐”“摔倒”等18個跌倒篩查詞 語。

1.4 修正篩查策略并開發(fā)系統 利用初步擬訂的篩查策略，篩選2020年1月1日- 12月31日的住院患者病例資料，提取的跌倒病例與48例上報跌倒病例的共同病例有43例。分析5例病例漏檢原因，補充“臀部著地”“床上墜地”兩個篩查詞語，共形成20個跌倒相關字段；分析提取的44例“假陽性病例”，新增“防摔倒”“防止摔倒”“未摔倒”等17個排除詞語。確定篩查策略后交由計算機部門進 行系統開發(fā)。

2 系統的初步應用

2.1 監(jiān)測系統與傳統上報系統的應用比較 采用整群抽樣的方法抽取北京市某三級甲等醫(yī)院2021年1月5 - 10日內、外科全部在院患者，排除因疫情原因不便進行入科調查的產科和新生兒ICU。4名課題組成員按樓層分別對各病區(qū)住院患者或陪護人員采用自行設計的訪談提綱逐一面對面進行訪談，收集住院患者跌倒發(fā)生情況，事件發(fā)生時間范圍為2020年12月29日- 2021年1月5日。共調查內、外科75個護理單元共1 660余例患者。提取監(jiān)測系統和護理不良事件上報系統2020年12月30日- 2021年1月6日的病例進行匹配。

調研發(fā)現5例跌倒事件，不良事件系統僅上報2例，準確率40%。監(jiān)測系統檢出83例疑似病例，系統信息反饋病區(qū)后確認病例4例，均與調研病例重合，準確率為80%，系統監(jiān)測準確率高于護理不良事件上報系統。監(jiān)測系統漏檢1例次，因該患者貧血，住院期間發(fā)生過兩次暈倒，其中1次被系統檢出，另外1次為患者在等待胃腸鏡檢查過程中低血糖暈倒，醫(yī)護及時處理，患者未見異常，護理文書未記錄，也無影像學檢查。系統檢出的79例“假陽性病例”，通過整理篩查詞匯，發(fā)現“跌倒因素”“主訴摔倒”等19個字段也被納入，將其納入排除詞語，由此篩選跌倒的排 除字段共36個，見圖1中“否定跌倒字段”。

2.2 疑似病例篩查策略的優(yōu)化與確定 通過試用，最終匯總篩查策略信息，共整理NIS系統護理文書中20個跌倒相關字段、36個非跌倒字段、5個跌倒地點相關字段，心率和血壓2項生命體征；HIS系統中護理級別和影像學檢查等醫(yī)囑信息；PACS的影像學檢查結果。綜上所述，系統依據跌倒病例提取準確性擬定4類篩查策略，其病例提取準確性依次下降。Ⅰ類證據為護理文書明確記錄跌倒相關字段的病例；Ⅱ類證據為護理文書記錄跌倒地點相關字段、生命體征、影像學檢查，且提升了護理級別的病例；Ⅲ類證據為護理文書記錄生命體征、影像學檢查，且提升了護理級別的病例；Ⅳ類證據為僅進行了影像學檢查，提升護理級別的病例(圖1)?；谏鲜霾呗韵到y進行 了進一步的優(yōu)化。

3 系統功能界面與應用

住院患者跌倒實時監(jiān)測系統屬于醫(yī)院護理敏感質量指標實時監(jiān)測系統的子系統，主要包括住院患者跌倒疑似病例確認和跌倒發(fā)生率兩個模塊。疑似病例確認模塊每日0:00通過篩查策略自動提取疑似病例數據，并推送給病區(qū)和跌倒小組護士長確認，確認后的病例自動保存到跌倒發(fā)生率模塊，為病區(qū)開展護理不良事件討論、分析和上報提供依據(圖2)。跌倒發(fā)生率模塊主要包括住院患者跌倒每日情況、住院患者跌倒周期監(jiān)測、住院患者跌倒分析報告3個界面。跌倒每日情況界面呈現每日各病區(qū)跌倒例次數、患者占用床日數、全院跌倒總例數、跌倒發(fā)生率等信息(圖3)。跌倒周期監(jiān)測界面可以分層級、分病區(qū)、按時段查詢住院患者總人數、跌倒例次數、跌倒發(fā)生率、各跌倒傷害級別人數，警界值域參考2017年國家護理質量報告，將值域設定為0.05‰[8]，跌倒發(fā)生率0～0.05‰標為橙色，跌倒發(fā)生率 >0.05‰標為紅色(圖4)。跌倒分析報告包括全院(病區(qū))住院患者跌倒發(fā)生率變化趨勢分析、跌倒傷害率占比情況、跌倒發(fā)生班次等信息，圖表均支持 在線下載和存儲(圖5)。

圖 1 住院患者跌倒疑似病例篩查策略

圖 2 住院患者跌倒疑似病例確認

圖 3 每日監(jiān)測界面

圖4 周期監(jiān)測界面

圖 5 數據分析報告界面

4 體會及建議

4.1 監(jiān)測系統實現了實時、客觀、科學監(jiān)測跌倒事件 不良事件的上報、追蹤和原因分析可為護理安全精細化管理提供基礎信息，是護理質量提升和改善的重要方法。目前，不良事件人工上報是護理管理者了解跌倒發(fā)生情況的重要途徑，但該方法存在上報流程煩瑣、信息滯后、工作量大、時效性差、漏報、數據失真等問題[16-18]。本系統基于HIS、NIS、重癥醫(yī)學臨床信息系統和PACS系統提取跌倒相關信息，依托自然語言處理法和人工標注法初步擬訂篩查策略，通過與不良事件系統上報跌倒病例的比對結果修正篩查策略，并利用臨床調研優(yōu)化篩查策略，最終確定疑似病例篩查策略。監(jiān)測系統從不同角度和途徑匯總了關于跌倒的信息化痕跡，涵蓋了跌倒“跡象”的“動作”，共擬訂56個篩查詞匯；發(fā)生跌倒后的相關影像學檢查醫(yī)囑、護理等級調整等信息，保證了信息提取的全面性、客觀性和科學性。系統監(jiān)測的疑似病例由臨床護理人員確認形成跌倒病例，以保證病例數據的準確性和真實性。通過以上方法，保證了監(jiān)測系統的客觀性、科學性和自動化，使跌倒的監(jiān)測由人工上報轉變?yōu)樾畔⒒詣荧@取，終末數據管理轉變?yōu)槌掷m(xù)、動態(tài)過程監(jiān)管 ，對不良事件隱瞞不報起到積極改進作用。

4.2 監(jiān)測系統尚待進一步改進與完善 本系統的構建立足于跌倒事件的自動準確監(jiān)測，可減輕人工上報和統計跌倒數據的工作量，監(jiān)測的準確性依賴于護理文書客觀詳實的記錄。由于護理文書以非結構化形式為主，無統一書寫標準和格式，因此關于跌倒的描述和記錄多種多樣，本研究提取的跌倒相關描述詞達20個，排除字段36個，使系統的運算異常復雜。同時，有可能存在篩查策略納入不全，從而影響系統監(jiān)測結果穩(wěn)定性，導致病例漏檢的現象。因此，需要規(guī)范和統一護理文書書寫格式，提高護理文書質量[19]。實現以結構化數據為主，輔以非結構化描述的護理記錄；同時，進一步提取新的護理不良事件上報病例，完善篩選策略的字段；針對系統監(jiān)測的“假陽性”病例進一步刪減影像學檢查方式和醫(yī)囑診斷等條件，以提高監(jiān)測系統的靈敏度和準確性。