張玉琨，李波，劉靜，趙紅利，鄒青

710038 西安，空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 心臟內科

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是臨床常見的心律失常(占總人口的1.5%～2%)[1]，也是一種常見的外科術后并發(fā)癥，在非心胸外科手術后為0.4%～12%，在心胸外科手術后可高達16%～46%[2]。術后發(fā)生房顫會增加患者的術后ICU停留時間、住院時間和住院費用，并有導致心腦血管栓塞的風險，甚至可能威脅患者生命[3-4]。因此，有效預防和快速處理術后房顫對于肺切除患者的順利康復具有重要意義。近年來，隨著早期肺癌篩查和胸部微創(chuàng)技術的日益普及，胸腔鏡下肺葉和肺段切除成為肺癌治療的主流手段。但是，目前微創(chuàng)條件下肺葉切除或肺段切除對術后房顫發(fā)生率的影響尚不清楚[5]，因此，本研究旨在比較胸腔鏡下行肺段切除術和肺葉切除術的肺癌患者術后房顫的情況，以進一步探討微創(chuàng)條件下肺癌術后房顫的發(fā)生機制，為有效預防房顫的發(fā)生和快速處理術后房顫提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準

對我院胸腔外科單一手術組2018年6月1日至2020年6月1日入院的肺癌手術患者進行回顧性分析。入選標準：術前影像學確定為臨床ⅠA期，病變可手術切除，患者年齡>50歲，術前為竇性心律。排除標準：術前非竇性心律、術前有陣發(fā)性或者慢性房顫病史、口服I或Ⅲ類抗心律失常藥物、肺葉楔形切除術、袖式切除術、雙肺葉切除、全肺切除術、胸壁侵犯切除等廣泛切除的患者。術前由于高血壓或冠心病而口服β受體阻滯劑的患者在術后第一天重新開始口服上述藥物。

1.2 麻醉與手術

所有患者均由同一胸外科醫(yī)生主刀完成，手術均采用標準的麻醉誘導，雙腔插管麻醉，術中藥物維持，術后均采用鎮(zhèn)痛泵靜脈內泵入陣痛，24小時撤除鎮(zhèn)痛泵后根據患者需要給予肌注或口服鎮(zhèn)痛藥。肺葉切除組的患者給予解剖性肺葉切除術和單側縱隔淋巴結系統性清掃或淋巴結采樣，肺段切除組的患者根據患者病變位置和大小行肺段、聯合亞段、亞段切除術和淋巴結采樣術。所有手術均采用三孔式手術方式，觀察孔在腋中線第7肋間，長約1 cm，主操作孔位于腋前線第3～4肋間，長約2～3 cm，副操作孔在肩胛線第8～9肋間，長約1.5 cm。

1.3 房顫的診斷和治療

所有患者術后進入監(jiān)護室進行24～96 h的動態(tài)心電圖監(jiān)測，病情平穩(wěn)后轉出監(jiān)護室，轉出后有心律失常者立即進行動態(tài)心電圖檢測，檢測時間延長至心電圖維持正常后48 h。根據電生理學定義，至少大于30秒或在ECG記錄持續(xù)時間內顯示AF。心電圖的具體表現為伴有p波消失的心律失常，脈率心率不等。治療房顫一般按照以下策略進行：首先，可使用鈣離子拮抗劑或者β受體阻滯劑控制心率。如果患者的血流動力學穩(wěn)定，我們可以用ⅠA或ⅠC抗心律失常藥物糾正心律。如果患者血流動力學不穩(wěn)定，可以考慮給予患者電復律。最后，如果患者房顫持續(xù)發(fā)作超過48 h，立即開始抗凝治療?？鼓蛇x用低分子肝素鈣，利伐沙班等較為溫和的抗凝藥物[6-7]。

1.4 其他術后管理

肺葉切除和肺段切除患者術后管理模式相同，術后第二天正常進食，鼓勵患者咳嗽，整體狀態(tài)良好者鼓勵盡早下地活動，狀態(tài)較差者可在床上活動，家屬定期按摩下肢，每日液體控制在25 mL/kg以下；常規(guī)放置胸腔引流管，引流液無異常，每日引流量小于150 mL，透視胸腔無積氣積液后可拔出胸引管。

1.5 統計分析

分析術前和手術后的臨床因素，包括性別、年齡、吸煙史、術前呼吸功能、缺血性心臟病病史、手術方式、手術時間、出血量、縱隔淋巴結清掃方式等。采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計量變量以(均數±標準差)表示，采用分位數圖(Q-Q圖)和矩法對計量變量進行正態(tài)性檢驗，采用Levene檢驗考察計量變量組間是否方差齊同，服從正態(tài)分布且方差齊同的計量變量兩組間均數比較采用成組t檢驗，否則采用Mann-WhitneyU檢驗比較計量變量兩組間中位數差異；計數變量采用頻數和百分比進行表示，組間構成比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸篩選肺癌患者胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除術后房顫影響因素。P<0.05表示差異具有統計學差異。

2 結 果

2.1 基本臨床資料

在2018年6月1日至2020年6月1日共有672例肺癌患者接受擇期的胸腔鏡下手術治療，其中年齡50歲以上，接受肺葉切除術者212名，肺段切除者113名，合計325名患者。對比兩組患者術前基本資料，兩組患者年齡(P=0.056)、男性患者比率(P=0.281)，吸煙患者比率(P=0.146)，術前肺功能(FEV1%，P=0.458；%VC，P=0.733)等無統計學差異，肺段手術患者術中耗時和縱隔淋巴結清掃比率均顯著低于肺葉組(P=0.001)，兩組患者術中出血量無統計學差異(P=0.408)。術后共21例患者發(fā)生房顫，術后房顫總體發(fā)生率為6.46%，其中肺葉切除組18名(8.49%)，肺段切除組3名(2.65%)，兩組間比較可見肺段切除組術后房顫發(fā)生率顯著低于肺葉切除組(P=0.042)(表1和表2)。

表1 肺葉切除組和肺段切除組患者的臨床資料(計量變量)

表2 肺葉切除組和肺段切除組患者的臨床資料(計數變量)

2.2 切除位置與房顫發(fā)生的關系

212名切除肺葉患者按照切除的不同部位分組，右下(11.42%)和左上(11.11%)房顫發(fā)生率最高，但切除不同部位肺葉患者房顫發(fā)生率差異無統計學意義(P=0.662)(表3)。113名肺段切除患者按照切除的不同肺段分組，房顫主要發(fā)生在左肺固有上葉(20%)和右肺下葉基底段(33%)(表4)。

表3 肺葉切除組中不同肺葉切除后發(fā)生房顫的比率

表4 肺段切除組中不同肺段切除后發(fā)生房顫的比率

2.3 房顫危險因素單因素分析結果

表5總結了發(fā)生房顫和未發(fā)生房顫的患者的臨床資料，患者的性別(P=0.765)，吸煙史(P=0.386)，術前肺活量(P=0.480)，術中出血量(P=0.825)在是否出現房顫的兩組患者中無統計學差異，但是出現房顫的患者平均年齡較未出現房顫的患者更高(P=0.034)，術前一秒率更低(P=0.001)，標準淋巴結清掃率更高(P=0.036)，平均手術時間更長(P=0.043)，肺段切除比率更低(P=0.042)。

表5 房顫危險因素單因素分析結果

(Table 5 continues on next page)

2.4 房顫危險因素多因素分析結果

采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現，肺段切除組患者術后發(fā)生房顫高于肺葉切除組患者(OR=0.207，P=0.037)，患者FEV1/FVC≤70%是術后房顫的保護因素(OR=0.092，P<0.001)，患者手術時間是術后房顫的危險因素(OR=1.039，P<0.001)(表6)。

表6 房顫危險因素多因素分析結果

3 討 論

房顫是肺部分切除術后的一種常見的并發(fā)癥，但是目前對其發(fā)病危險因素上沒有統一定論[8-9]。在我們的研究中，房顫的發(fā)生率為6.46%，低于目前報道的平均數值。這可能和我們所有入組的患者都是微創(chuàng)手術有關。另外，我們常規(guī)動態(tài)心電圖檢測時間為24～72小時，有可能個別遲發(fā)的一過性心律失常的患者無明顯癥狀，房顫癥狀未被發(fā)現。有文獻指出術后房顫的發(fā)生于患者的年齡、肺組織切除范圍、性別、臨床分期，冠心病史以及縱隔淋巴結清掃有關。但是也有很多學者持反對意見。Amar等[10]和He等[11]對接受肺葉切除、全肺切除以及食管部分切除的患者進行了回顧性分析，證實了術后房顫發(fā)生率隨著患者年齡的增加，是術后房顫發(fā)生的獨立危險因素。在我們的研究中，房顫組患者中位年齡更高，但是多因素分析尚不能說明年齡是房顫發(fā)生的獨立危險因素，可能與我們房顫總體發(fā)生率較低有關。Asamura等[12]的研究表明，隨著肺組織切除范圍的增大，房顫的發(fā)生率顯著增加。這與我們的研究同樣相符合，在我們的研究中，行肺段切除的患者房顫發(fā)生幾率顯著低于肺葉切除組。有學者提出全肺切除是術后房顫發(fā)生的獨立危險因素，本實驗中排除了全肺切除的患者，而且所有的手術都在微創(chuàng)條件下完成，可能是本實驗房顫總體發(fā)生率低于其他報道的原因。另外Vaporciyan等[13]發(fā)現單病灶楔形切除和多病灶多個楔形切除患者的術后房顫發(fā)生率相似，意即盡管增加了肺組織切除的總量，患者的房顫發(fā)生率并未隨之增加，因此提出肺門游離(尤其是肺靜脈的游離)可能是誘發(fā)術后房顫發(fā)生的原因。在我們的研究中，排除了楔形切除，所有患者經歷了肺動、靜脈的骨骼化和肺門處淋巴結的游離和采樣。但是肺段切除組的術后房顫發(fā)生率顯著低于肺葉組，研究顯示[14]，肺段切除術后，FEV1平均可保留至術前水平的90%以上，較之肺葉切除多10%左右，對于體質較弱、肺功能較差的患者，肺段切除能夠更有效地減少缺氧對患者帶來的不利影響，因此我們更傾向認為肺組織的切除范圍可能和術后房顫發(fā)生率相關。另外，有文獻報道術前肺功能不全是肺術后房顫發(fā)生的獨立危險因素，這也與我們的研究相符合。肺葉切除組肺組織損失更多，對術后肺功能的影響更大，心肌組織缺氧也可能會有誘發(fā)房顫的發(fā)生[15-16]。因此術后積極改善患者缺氧，如嚴格預防肺部感染，持續(xù)低流量吸氧等均可能有效預防房顫發(fā)生。還有學者報道指出，肺段切除和肺葉切除對患者同樣造成術后應激，手術時間和術中出血量無明顯區(qū)別，兩組患者術后房顫發(fā)生無顯著區(qū)別，這與我們的研究結果不相符合，在我們的研究中，肺段切除組術后出現房顫共三名患者，其中一名患者為基底段切除，還有兩名患者均為左肺上葉S1+2+S3切除，切除肺組織相對相對較大，因此我們認為手術切除范圍增加會導致房顫發(fā)生率增加。Xin等[17]學者認為左側肺葉切除會增加房顫的發(fā)生率，但是我們的研究中并沒有發(fā)現這些現象，也有學者認為縱隔淋巴結清掃會增加房顫的發(fā)生率[18]，在我們的研究中，肺段切除患者多數僅行淋巴結采樣，縱隔淋巴結周圍的自主神經叢騷擾顯著少于對照組，也有可能是房顫發(fā)生率少的原因之一。但是在肺葉切除組中，部分患者僅進行淋巴結采樣，還有部分患者清掃淋巴結的時候進行了迷走神經保護，這兩類患者的房顫發(fā)生率也較常規(guī)縱隔淋巴結清掃的患者低，提示自主神經叢廣泛損傷有可能會增加房顫發(fā)生的幾率。另外，在我們的研究中，隨著手術時間增加，房顫發(fā)生率增高。本實驗由同一手術組完成，手術時間延長可能與肺門操作困難，手術難度增加相關。肺門操作難度增加可能會增加自主神經叢損傷的的程度，增加心律失常發(fā)生可能。另一方面，手術時間延長，呼吸機單肺通氣時間增加，肺組織損傷可能性增大，增加術后缺氧可能，從而增加房顫發(fā)生可能性。

患者出現房顫后我們首先使用鈣離子拮抗劑或者β受體阻滯劑控制心率。如果患者的血流動力學穩(wěn)定，我們可以用ⅠA或ⅠC抗心律失常藥物糾正心律。其中胺碘酮是我們最常用的治療藥物，目前報道認為胺碘酮是預防與治療快速心律失常最有效的抗心律失常藥物[19]，在外科使用相對簡單，使用禁忌較少。但是，由于胺碘酮具有劑量累積性的肺毒性，因此在我們的工作中不常規(guī)使用胺碘酮進行房顫的預防，而僅在房顫發(fā)生后進行對癥治療。

本研究具有一定的局限性。首先，這是一項回顧性研究；其次，本研究中總體房顫的發(fā)生率較低，對于房顫的發(fā)生危險因素分析相對不夠充分；因此，我們在后期可設計隨機對照試驗對上述因素進行深入分析，從而提供更有利的證據。

綜上所述，在我們的回顧性研究中，肺段切除患者的房顫發(fā)生率顯著低于肺葉切除組，患者術前肺功能狀態(tài)和術中自主神經叢的保護和心肌供養(yǎng)狀態(tài)均可能對房顫的發(fā)生造成影響。因此對于高齡，心臟具有既往疾病史的房顫高?；颊撸沙浞衷u估手術風險和妥協手術的利弊，考慮行肺段切除術或保護自主神經的肺葉切除術。

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