崔羽立

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科，北京 100050)

尖銳濕疣屬于生殖器疣，為人類乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染所致生殖器肛周的增生性損害，主要發(fā)病部位為外陰、肛周以及肛管部位。當(dāng)前治療尖銳濕疣方法較多，包括微波治療、冷凍治療、激光治療等物理療法，雖然可取得良好的近期效果，但由于無(wú)法將HPV亞臨床感染或潛伏感染有效清除，因此治療以后極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)[1-2]。臨床研究[3]顯示，尖銳濕疣復(fù)發(fā)因素復(fù)雜，主要與皮膚損壞未被徹底清理以及HPV潛在感染有關(guān)。光動(dòng)力療法主要以5-氨基酮戊酸為主，為當(dāng)前應(yīng)用廣泛的新方法，對(duì)亞臨床感染和潛在感染有效[4]，但單一使用對(duì)于疣體較大的患者效果欠佳[5]。為進(jìn)一步提升臨床療效，本研究將單一使用光動(dòng)力療法及其與冷凍治療聯(lián)合在尖銳濕疣治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月100例首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科患有尖銳濕疣的患者作為研究對(duì)象，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為尖銳濕疣，醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性；②年齡18～65歲；③患者簽署知情同意書(shū)；④2周內(nèi)未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)或局部治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝功能不全、心功能不全或惡性腫瘤等嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；②合并淋病、梅毒、艾滋病等其他類型性傳播疾病的患者；③有光過(guò)敏或者光敏劑過(guò)敏病史；④哺乳期以及妊娠期的女性；⑤無(wú)法積極配合治療及隨訪的患者。并且針對(duì)兩組一般資料進(jìn)行了比較，具體內(nèi)容見(jiàn)表1所示。對(duì)照組與觀察組一般資料對(duì)比顯示，性別、年齡、病程、病灶部位、疣體數(shù)量等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

(1)對(duì)照組:采用5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療的方案，首先囑患者排空膀胱，用0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液(以下簡(jiǎn)稱生理鹽水)對(duì)患者皮損以及周邊進(jìn)行清潔，在脫脂棉上涂抹配制好的20%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))5-氨基酮戊酸溶液，將藥液敷在皮損以及周圍大約2 cm的皮膚或黏膜上，采用塑料薄膜進(jìn)行封包，并囑患者避光，敷藥時(shí)間為3 h，然后將封包脫脂棉拆除，采用光動(dòng)力治療儀器，波長(zhǎng)調(diào)整為(633±10)nm，進(jìn)行照射，輸出的功率達(dá)到100 mW/cm2，與損傷的皮膚保持垂直，距離5～10 cm，光斑直徑設(shè)置為2 cm，照射時(shí)間20 min，1次/周，直至損傷的皮膚完全恢復(fù)為止，在連續(xù)治療4次以后判定其治療的效果。

(2)觀察組：在光動(dòng)力治療基礎(chǔ)之上，聯(lián)合液氮冷凍治療方案，用棉簽浸蘸液氮對(duì)皮損反復(fù)加壓，冷凍至皮損呈灰白色，治療頻率為1次/周，在連續(xù)治療4次以后判定其治療效果。

1.3 治療效果及判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)總有效率:疣體及皮損完全消退且醋酸白試驗(yàn)陰性為痊愈；皮損減退70%以上為顯效；30%<皮損減退<70%為改善；皮損減退30%以下為無(wú)效。

(2)復(fù)發(fā)率：在接受治療以后的4周、8周以及12周隨訪中，對(duì)兩組患者原皮損位置復(fù)查醋酸白試驗(yàn)，并觀察是否存在新發(fā)皮損，以此來(lái)判定是否存在復(fù)發(fā)的跡象。

(3)不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)包括紅腫、疼痛、糜爛、感染等。

(4)疣體脫落率：在4周、8周以及12周隨訪，統(tǒng)計(jì)患者疣體脫落情況，包括疣體脫落數(shù)量以及體積。

(5)HPV基因型檢測(cè)：在患者在第一次治療之前、治療結(jié)束以后1周，使用無(wú)菌細(xì)胞刷刷取外生殖器、肛周疣體組織脫落的細(xì)胞標(biāo)本，送首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行基因型檢測(cè)，分析與統(tǒng)計(jì)相應(yīng)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率、直徑變化比較

對(duì)照組總有效率為90%，觀察組總有效率為96%。觀察組臨床治療效果優(yōu)于對(duì)照組，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

治療前，測(cè)量對(duì)照組患者疣體直徑為(13.26±2.83) mm，測(cè)量觀察組患者疣體直徑為(12.75±3.69) mm，兩組患者治療前疣體直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，再次分別測(cè)量對(duì)照組疣體直徑和觀察組患者疣體直徑，觀察組患

者疣體直徑(4.17±1.04) mm，對(duì)照組患者疣體直徑(6.05±1.16) mm，觀察組患者疣體直徑小于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組疣體直徑變化比較

2.2 復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率與脫落率比較

4周后觀察組復(fù)發(fā)率(2%)低于對(duì)照組(6%)；8周后觀察組復(fù)發(fā)率(2%)低于對(duì)照組(10%)；12周后觀察組復(fù)發(fā)率(2%)低于對(duì)照組(10%)；總復(fù)發(fā)率觀察組(6%)低于對(duì)照組(26%)。觀察復(fù)發(fā)率結(jié)果，觀察組4周、8周、12周和總復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.440,P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，紅腫發(fā)生率：對(duì)照組為10%，觀察組為6%；疼痛發(fā)生率：對(duì)照組為12%，觀察組為4%；總不良反應(yīng)率：對(duì)照組為38%，觀察組為10%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

1次治療后疣體脫落率：對(duì)照組為49.3%，觀察組為70.27%；2次治療后疣體脫落率：對(duì)照組為66.9%，觀察組為89.19%；3次治療后疣體脫落率對(duì)照組為83.10%，觀察組為94.59%。觀察組1次、2次及3次治療后疣體脫落率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表6。

表6 兩組疣體脫落率對(duì)比

2.3 100例HPV基因型檢測(cè)結(jié)果及病毒清除率比較

低危型感染率為57%，高危型感染率為15%，中危型感染率為6%，混合交叉感染率為22%。詳見(jiàn)表7。治療后，觀察組病毒清除率(80%)高于對(duì)照組(58%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表8。

表7 100例尖銳濕疣患者HPV基因型感染情況對(duì)比

表8 對(duì)照組與觀察組HPV基因型檢測(cè)結(jié)果、病毒清除率對(duì)比Tab.8 Comparison of HPV genotype test results and virus clearance rate between the control group and the observation group

3 討論

相關(guān)研究[6-7]顯示，尖銳濕疣作為當(dāng)前主要的性傳播疾病之一，主要致病因素是HPV。多發(fā)于性生活活躍的人群，且近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。由于人群自我防護(hù)意識(shí)相對(duì)較差，尖銳濕疣的傳播成為當(dāng)今社會(huì)公共衛(wèi)生面臨的較大難題。尖銳濕疣的治療手段多種多樣，例如藥物、液氮冷凍、激光治療及微波治療等，雖然臨床工作中常見(jiàn)療法尚可，但患者痛苦較大，同時(shí)由于常規(guī)治療難以完全清除沒(méi)有皮損的隱性感染區(qū)域的HPV[8]，復(fù)發(fā)率較高，需要長(zhǎng)時(shí)間治療及隨訪。很多患者因?yàn)橹委煏r(shí)間較長(zhǎng)，很難堅(jiān)持下來(lái)，依從性較差，進(jìn)一步降低了治療效果[9]，也影響對(duì)患者生活質(zhì)量。所以在臨床治療中亟需高效、不易復(fù)發(fā)且能減輕患者痛苦的有效治療。

目前在臨床工作中，5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療方興未艾，既往研究[10]顯示，5-氨基酮戊酸治療尖銳濕疣效果較好，且復(fù)發(fā)率較低。其作用機(jī)制是尖銳濕疣皮損吸收5-氨基酮戊酸以后，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樵策诩す獾恼丈湎?，原卟啉?huì)生成單線態(tài)氧與自由基，殺死受到病毒感染的細(xì)胞，使異常表皮壞死脫落，同時(shí)對(duì)正常的皮膚組織影響輕微[11]，還可以將隱性感染的不正常細(xì)胞清除，提高臨床治愈率[12]。除此之外5-氨基酮戊酸對(duì)于亞臨床也感染的皮損也有一定的治療效果[13]。

液氮冷凍是臨床常用的治療手段，主要是通過(guò)液氮-196 ℃的極低溫效應(yīng)，形成細(xì)胞內(nèi)冰晶，使細(xì)胞脫水，造成細(xì)胞變性壞死，亦可阻斷局部組織血液循環(huán)，使病變組織壞死，最終有效治療尖銳濕疣[14]，但液氮冷凍僅可以將肉眼可見(jiàn)的皮損清除掉，而對(duì)HPV陽(yáng)性亞臨床感染皮損療效欠佳。臨床研究[15-18]顯示，亞臨床感染與尖銳濕疣反復(fù)發(fā)作有密切關(guān)聯(lián)，如果單用液氮冷凍治療，復(fù)發(fā)率較高。降低尖銳濕疣復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵，在于徹底清除HPV隱性感染[19]。

本研究將光動(dòng)力療法聯(lián)合冷凍治療用于尖銳濕疣，結(jié)果顯示，治療后，觀察組疣體直徑短于對(duì)照組，疣體脫落率、病毒清除率均高于對(duì)照組。這提示，光動(dòng)力療法聯(lián)合冷凍治療用于尖銳濕疣可提高臨床療效，與來(lái)文兵[20]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。提示光動(dòng)力療法聯(lián)合冷凍治療可提高尖銳濕疣遠(yuǎn)期效果，降低復(fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)較少。

既往研究[21]顯示，單一冷凍或者光治療尖銳濕疣復(fù)發(fā)率很高，約為 50%～80%。本研究表明光動(dòng)力療法聯(lián)合液氮冷凍治療尖銳濕疣的臨床效果顯著，降低了復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)率，提高了疣體脫落率以及病毒清除率，在臨床治療中將二者結(jié)合值得廣泛應(yīng)用。