王 娛 韓 靜 曹曉菁 金澤寧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心臟及大血管中心，北京 100070)

胸痛是急診最常見(jiàn)的癥狀之一，是以胸痛為主要表現(xiàn)的涉及各系統(tǒng)疾病的集合[1]。就診于急診的胸痛患者病因多樣，病情輕重不一，如何能迅速對(duì)急診胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是對(duì)急診醫(yī)生的考驗(yàn)。在高風(fēng)險(xiǎn)胸痛患者中，心源性胸痛尤其是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)最常見(jiàn)并且?guī)?lái)的危害最大。在低風(fēng)險(xiǎn)患者中，ACS的發(fā)病率低于2%，準(zhǔn)確識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)患者，可以為其避免進(jìn)行不必要的或者侵入性的檢查[2]。急診胸痛評(píng)分(Emergency Department Assessment of Chest Pain Score，EDACS)是第一個(gè)基于臨床資料的急診胸痛患者評(píng)分[3]，用來(lái)評(píng)估急診胸痛患者在短期內(nèi)是否會(huì)出現(xiàn)主要心臟不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)[4-5]，以及快速離院或繼續(xù)門診就診是否安全[6]。它對(duì)于鑒別低風(fēng)險(xiǎn)急診胸痛患者的作用已得到多方印證[7-8]，但是其對(duì)于區(qū)分心源性胸痛與非心源性胸痛，尤其是快速識(shí)別ACS的作用尚未明確。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。連續(xù)收集2020年1月至2020年3月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院胸痛中心的1 000例患者。本研究得到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：KY2020-103-02)，所有患者簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：①包括各種性質(zhì)胸痛為主訴的患者;②年齡≥18歲；③簽署知情同意書;④各項(xiàng)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲;②拒絕簽署知情同意書;③失訪或臨床資料不完整。1 000例患者中失訪或數(shù)據(jù)不全者11例，共入選989例。

1.2 方法

根據(jù)就診時(shí)的電子病歷記錄每位患者的年齡、性別，具體的胸痛癥狀:既往冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)相關(guān)病史(既往心肌梗死、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈介入治療)、冠心病危險(xiǎn)因素(早發(fā)冠心病家族史、血脂異常、糖尿病、高血壓、吸煙史)，并根據(jù)EDACS計(jì)算出分值，對(duì)于<16分者視為低?；颊?，對(duì)于≥16分者視為高危患者，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 急診胸痛評(píng)分

1.3 分組情況

將所有入選患者按照疾病分組：(1)將所有患者分為心源性胸痛組與非心源性胸痛組，其中心源性胸痛組共464例，男性315例，女性149例；非心源性胸痛組共525例，男性256例，女性269例。(2)將所有患者分為ACS組與非ACS組，其中ACS組共421例，男性287例，女性134例；非ACS組共568例，男性283例，女性285例。(3)將ACS患者分為急性心肌梗死組與心絞痛組，其中急性心肌梗死組共175例，男性131例，女性44例；心絞痛組共246例，男性159例，女性87例。

1.4 隨訪

根據(jù)以下3種方式獲得就診患者的確定診斷：①此次急診胸痛就診完善檢查檢驗(yàn)后明確診斷；②此次急診胸痛就診后30 d內(nèi)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院門診或其他科室就診記錄；③電話詢問(wèn)患者此次急診胸痛就診后30 d內(nèi)其他醫(yī)院就診情況，或是否再有癥狀發(fā)作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心源性胸痛與非心源性胸痛EDACS平均值比較

心源性胸痛患者分值明顯高于非心源性胸痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心源性胸痛患者464例，EDACS平均值為(18.200±5.032)分，非心源性胸痛患者525例，EDACS平均值為(9.425±5.340)分。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

以EDACS≥16分診斷心源性胸痛為標(biāo)準(zhǔn)，與實(shí)際確診情況相比較，計(jì)算EDACS的敏感度為71.77%(95%CI：0.675～0.757)，特異度為87.62%(95%CI：0.845～0.902)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.67%(95%CI：0.797～0.870)，陰性預(yù)測(cè)值為77.83%(95%CI：0.743～0.810)，EDACS能較好地區(qū)分心源性胸痛、非心源性胸痛(表2)。

表2 以EDACS≥16診斷心源性胸痛為標(biāo)準(zhǔn)，與實(shí)際確診情況相比較

2.2 ACS患者與非ACS患者EDACS平均值比較

ACS患者分值明顯高于非ACS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ACS患者421例，EDACS平均值為(18.340±4.901)分；非ACS患者568例，EDACS平均值(9.998±5.906)分。

以EDACS≥16分診斷ACS為標(biāo)準(zhǔn)，與實(shí)際確診情況相比較，分別計(jì)算EDACS的敏感度為72.92%(95%CI：0.685～0.770)，特異度為83.98%(95%CI：0.807～0.868)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.14%(95%CI：0.728～0.810)，陰性預(yù)測(cè)值為80.71%(95%CI：0.773～0.837)(表3)。

表3 以EDACS≥16分診斷ACS為標(biāo)準(zhǔn)，與實(shí)際確診情況相比較

2.3 急性心肌梗死患者與不穩(wěn)定型心絞痛患者EDACS平均值比較

急性心肌梗死患者分值與心絞痛患者分值近似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。急性心肌梗死患者175例，EDACS平均值為(18.925±5.346)分；不穩(wěn)定型心絞痛患者246例，EDACS平均值(17.869±4.492)分。

以EDACS≥16分診斷急性心肌梗死為標(biāo)準(zhǔn)，與實(shí)際確診情況相比較，分別計(jì)算EDACS的敏感度為71.02%(95%CI：0.643～0.776)，特異度為25.31%(95%CI：0.220～0.331)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為41.12%(95%CI：0.357～ 0.467)，陰性預(yù)測(cè)值為57.26%(95%CI：0.478～0.664)(表4)。

表4 以EDACS≥16分診斷急性心肌梗死為標(biāo)準(zhǔn)，與實(shí)際確診情況相比較

2.4 ROC曲線下面積

以EDACS≥16分診斷心源性胸痛為標(biāo)準(zhǔn)，EDACS的ROC曲線下面積是0.886(95%CI:0.861～0.904)(圖1)。以EDACS≥16診斷ACS為標(biāo)準(zhǔn)，EDACS的ROC曲線下面積是0.865(95%CI:0.842～0.888)(圖2)。

圖1 以EDACS≥16分診斷心源性胸痛 ROC曲線Fig.1 ROC curve of cardiac chest pain diagnosed by EDACS≥16EDACS: Emergency Department Assessment of Chest Pain Score;ROC: receiver operating characteristic.

圖2 以EDACS≥16分診斷ACS ROC曲線Fig.2 ROC curve of ACS diagnosed by EDACS≥16EDACS: Emergency Department Assessment of Chest Pain Score; ACS: acute coronary syndrome; ROC: receiver operating characteristic.

以EDACS≥16分診斷急性心肌梗死為標(biāo)準(zhǔn)，EDACS的ROC曲線下面積是0.550(95%CI：0.493～0.607,圖3)。

圖3 EDACS≥16分診斷急性心肌梗死ROC曲線Fig.3 ROC curve of acute myocardial infarction diagnosed by EDACS≥16EDACS: Emergency Department Assessment of Chest Pain Score;ROC: receiver operating characteristic.

3 討論

在美國(guó)每年因胸痛就診于急診的患者大約有600萬(wàn)[9]，占急診內(nèi)科疾病的5%～20%[10]，其中約一半的患者最后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾病，花費(fèi)約30～40億美元[11-12]，而每年漏診的ACS患者約2%～10%[13]。中國(guó)人口眾多，隨著我國(guó)人口老齡化加快，急性心血管疾病發(fā)病率逐年增加[14-15]，因此對(duì)急診胸痛患者盡快明確診斷并且進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，才能使醫(yī)療資源更好地用于獲益更大的高風(fēng)險(xiǎn)患者身上。盡管ACS的早期有效篩查工具可以減少急診的擁擠并減少ACS相關(guān)病死率[16]，但大多數(shù)評(píng)分系統(tǒng)很少使用[17]，因?yàn)樵u(píng)分系統(tǒng)需要收集許多信息，包括一些不常用的信息[18]，另外就是計(jì)算方法太過(guò)復(fù)雜不便于使用[19-20]。 EDACS所涉及的所有參數(shù)是急診醫(yī)生接診患者時(shí)必須詢問(wèn)的內(nèi)容，無(wú)須等待各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果也不需要復(fù)雜的計(jì)算，這就使得急診胸痛醫(yī)生幾乎可以在接診的同時(shí)對(duì)患者是否為心源性胸痛尤其是ACS有了初步判斷。

本研究旨在探討EDACS輔助急診醫(yī)生快速判斷心源性胸痛，尤其是ACS的能力。在本研究中，可以看到心源性胸痛組患者分值明顯高于非心源性胸痛組，ACS組患者分值也明顯高于非ACS組，說(shuō)明EDACS能很好地區(qū)分心源性和非心源性胸痛患者，尤其是ACS和非ACS患者，對(duì)于分值較高者，需警惕心源性胸痛、ACS。但是，對(duì)于ACS組內(nèi)的急性心肌梗死患者和不穩(wěn)定型心絞痛患者，EDACS分值接近，不能很好地區(qū)分，這就需要進(jìn)一步完善心電圖和心肌標(biāo)志物等檢查。

分別以EDACS≥16分確診心源性胸痛和ACS為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)可以看到，EDACS的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較高，進(jìn)一步說(shuō)明對(duì)于高分值者(≥16分)需高度懷疑ACS，而對(duì)于低分值者(<16分)確診ACS的可能性較低。以EDACS≥16分確診ACS為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，EDACS的ROC曲線下面積是0.886，說(shuō)明EDACS能很好地預(yù)測(cè)急診胸痛患者是否為ACS患者。但是，在ACS組內(nèi)以EDACS≥16分急性心肌梗死為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，EDACS的敏感度較高，但特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較低，說(shuō)明EDACS能較好地確定急性心肌梗死，但卻不能排除不穩(wěn)定型心絞痛。

綜上所述，EDACS能較好地鑒別心源性胸痛患者，尤其是ACS患者，對(duì)于高分值(≥16分)者要高度警惕ACS的可能性，但是不能區(qū)分急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛患者。使用EDACS簡(jiǎn)單、便捷、快速，能幫助急診醫(yī)生在接診胸痛患者的同時(shí)初步判斷患者是否為ACS。