柳 瑾 齊 新 齊延芳 馮嬌嬌 彭金玲

(1.天津市南開(kāi)醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300100; 2.天津市人民醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300121;3.天津紅橋芥園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300122)

高血壓是誘發(fā)心腦血管疾病的重要因素，尤其是老年高血壓患者，多個(gè)臟器都存在不同程度的退行性變并伴隨衰老的病理過(guò)程，發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于一般人群[1-2]，預(yù)測(cè)老年高血壓人群心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期識(shí)別心血管疾病的高危人群及個(gè)體，實(shí)施有效的干預(yù)措施，已成為降低心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)十分重要的途徑之一。而針對(duì)老年高血壓人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估則相對(duì)較少,為此，本研究選取天津某社區(qū)衛(wèi)生中心老年高血壓患者，應(yīng)用缺血性心血管病(ischemic cardiovascular disease，ICVD)模型進(jìn)行了10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將天津某社區(qū)2016年60歲以上1 062例高血壓患者作為研究對(duì)象,并收集該人群2017年的回訪資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和或舒張壓≥90 mmHg，或患者既往有高血壓史，近2周內(nèi)正在使用降壓藥物，血壓低于140 mmHg/90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料記錄不全、記錄錯(cuò)誤者；超出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所規(guī)定的指標(biāo)范圍者；患有風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、動(dòng)脈瘤、心肌病、心房顫動(dòng)、心內(nèi)膜炎、肺心病等；急性、慢性和重癥感染性疾病，精神疾病，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、終末期腎臟病等疾??；失訪人群。剔除資料不全、失訪等22人，剔除入組時(shí)已發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病事件68人，最終納入972人用于數(shù)據(jù)分析。

1.2 發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估方法

ICVD模型評(píng)估心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)年齡、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、超重及肥胖、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病等危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用國(guó)人ICVD 10年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估方法[3]對(duì)各危險(xiǎn)因素的得分之和求得個(gè)體ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的絕對(duì)危險(xiǎn)，并根據(jù)絕對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行分層。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年高血壓人群血壓情況

972例患者中，男性415例、女性557例，男女比例為1∶1.34，年齡60～94歲，年齡中位數(shù)為68歲，患病年限5～15年。2017年與2016年相比，平均收縮壓及舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)均有所降低，血壓達(dá)標(biāo)率升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 2017與2016年社區(qū)老年高血壓人群血壓相關(guān)指標(biāo)

2.2 老年高血壓人群心血管疾病未來(lái)10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

應(yīng)用國(guó)人ICVD 10年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)最終納入的972人進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示該人群未來(lái)10年心血管疾病發(fā)病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)2017年明顯高于2016年，由12.8%上升至16.8%，高危者比例增加，由59.3%增加至67.7%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表2,3。

表2 2017年與2016年老年高血壓人群ICVD總分和ICVD絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)Tab.2 ICVD total score and absolute risk of elderly hypertensive population 2016 to 2017 M(P25, P75)

2.3 老年高血壓人群心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素分析

結(jié)果顯示，154名發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高的患者，2017年與2016年相比，其列入ICVD模型的危險(xiǎn)因素如SBP、BMI、TC濃度以及超重及肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病的患病率均升高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高與這些危險(xiǎn)因素相關(guān)。除此之外，2017年與2016年相比，未列入ICVD模型的危險(xiǎn)因素腰圍(waist circumstance，WC)、三酰甘油(triglycerides，TG)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)濃度以及高三酰甘油血癥、代謝綜合征、腎臟受損患病率均升高，估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)降低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果提示這些危險(xiǎn)因素也可能是促進(jìn)其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高的危險(xiǎn)因素，在臨床防治心血管疾病時(shí)也應(yīng)考慮，結(jié)果詳見(jiàn)表4,5,6。

表3 2017年與2016年老年高血壓人群ICVD風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)Tab.3 Risk assessment of ICVD of elderly hypertensive population 2016 to 2017

表4 2017年與2016年老年高血壓人群心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的危險(xiǎn)因素 Tab.4 Risk factors of cardiovascular risk assessment of elderly hypertensive population 2016 to M(P25, P75)]

表5 2017年與2016年心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的老年高血壓人群ICVD模型包含的合并癥患病率Tab.5 Prevalence of comorbidities included in the ICVD model in elderly hypertensive population with increased cardiovascular risk 2016 to 2017n (%)

表6 2017年與2016年心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的老年高血壓人群ICVD模型未包含的合并癥患病率Tab.6 Prevalence of comorbidities not included in the ICVD model in elderly hypertensive population with increased cardiovascular risk 2016 to 2017 n (%)

2.4 老年高血壓人群飲食方案分析

社區(qū)老年高血壓人群以葷素均衡型飲食為主，占總?cè)巳?9%左右，2017年與2016年相比組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，飲食無(wú)明顯改變。2017年高鹽飲食人數(shù)占比較2016年下降，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表7,8。

表7 2017年與2016年老年高血壓人群飲食方案Tab.7 Dietary regimen of elderly hypertensive population 2016 to 2017

表8 2017年與2016年老年高血壓人群高鹽飲食Tab.8 High-salt diet of elderly hypertensive population 2016 to 2017

2.5 高血壓人群降壓方案

社區(qū)老年高血壓人群2016年使用單藥降壓治療共546人(68.94%)，藥物使用頻次高的前三位依次為鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers, CCB)、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blockers, ARB)和β受體阻滯劑；二聯(lián)降壓治療共225人(28.41%)，用藥頻次高的前三位藥物依次為ARB+CCB>β受體阻滯劑+CCB>ARB+β受體阻滯劑，其他少于10人；三聯(lián)降壓治療21人(2.65%)，用藥頻次最多的組合為ARB+β受體阻滯劑+CCB，其他少于3人。2017年與2016年相比無(wú)明顯變化，詳見(jiàn)圖1。

圖1 老年高血壓人群降壓藥物治療情況Fig.1 Antihypertensive drug treatment in elderly hypertensive populationNCP: new compound preparations； ACEI: angiotension converting enzyme inhibitors; TCP: traditional compound preparations; BB: β blockers;ARB: angiotension receptor blockers; CCB: calcium channel blockers.

2.6 高血壓合并癥和降壓治療

社區(qū)老年高血壓人群存在多種慢性病聚集，患病率未得到控制，且有上升趨勢(shì)。2017年糖尿病患病率增加(2016年28.1%vs2017年34.8%，P<0.01)，治療人數(shù)增加(2016年188人vs2017年205人)，但治療率下降(2016年68.9%vs2017年60.65%)，治療藥物包括胰島素和口服降糖藥；高膽固醇血癥患病率增加(2016年28.1%vs2017年36.5%，P<0.01)，高三酰甘油血癥患病率增加(2016年12.9% vs 2017年22.2%，P<0.01)，兩年均未見(jiàn)降脂治療；2016年至2017年抗血小板治療者極少，詳見(jiàn)圖2。

圖2 老年高血壓合并癥和血壓治療情況Fig.2 Hypertension comorbidities and treatment of hypertension in elderly patientsA: antihypertensive therapy; B: hypoglycemic therapy; C: lipid-lowering therapy; D: antiplatelet therapy.

3 討論

本研究納入的972名老年高血壓患者的年齡在60～94歲之間，高血壓患病年限較長(zhǎng)，平均在9(5，15)年，選用ICVD模型對(duì)該人群進(jìn)行心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及危險(xiǎn)分層，結(jié)果顯示ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高(P<0.01)，且高危者所占比例較高，其中有92.86%的患者由中危轉(zhuǎn)化為高危。972例研究對(duì)象中2016年至2017期間ICVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，有154例患者ICVD10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，74例發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低。發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高的154例患者，其SBP增加高達(dá)10 mmHg，據(jù)全球100萬(wàn)人群的61項(xiàng)前瞻性研究[4]顯示診室收縮壓每升高20 mmHg，腦卒中、缺血性心臟病或其他血管性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。亞洲人群SBP每升高10 mmHg，腦卒中與致死性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%與31%[5]，結(jié)果提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)天津社區(qū)老年高血壓人群SBP的自我監(jiān)測(cè)，減少攝入高鹽食品，或進(jìn)行長(zhǎng)期降壓治療，有效控制血壓水平。

研究[6-9]表明BMI、超重及肥胖、總膽固醇、高膽固醇血癥、糖尿病均為心血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，與心血管疾病的發(fā)生呈正相關(guān)。本研究人群中154例發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高患者的BMI、WC、血糖、血脂指標(biāo)均升高，超重及肥胖、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、糖尿病、代謝綜合征、腎臟受損患病率增加，表明這些因素是導(dǎo)致該人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因。因此，對(duì)天津社區(qū)老年高血壓人群應(yīng)加強(qiáng)健康生活方式教育，改善飲食結(jié)構(gòu)，多吃含鉀豐富的食物，多吃蔬菜水果，加強(qiáng)體育鍛煉，控制體質(zhì)量指數(shù)。定期體檢，進(jìn)行血糖、血脂、肌酐、尿等常規(guī)指標(biāo)檢查，加強(qiáng)降糖、降脂治療，有效控制超重及肥胖、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、糖尿病、代謝綜合征的發(fā)生。此外，本研究顯示天津社區(qū)老年高血壓人群BUN、Cr濃度呈升高趨勢(shì)，eGFR呈降低趨勢(shì)，腎臟受損患病率呈升高趨勢(shì)，Turin等[10]發(fā)現(xiàn)短期eGFR的下降與腎功能穩(wěn)定的人群相比，1年內(nèi)腎功能下降的患者心肌梗死、心力衰竭和卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別高出27%、51%和20%。對(duì)社區(qū)老年人群調(diào)查[11]顯示，腎功能快速受損與70%的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。Cheng等[12]報(bào)道eGFR下降> 20%，可增加2倍冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或卒中的死亡風(fēng)險(xiǎn)。為此，應(yīng)高度重視對(duì)腎臟受損及腎功能的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)腎臟受損的預(yù)防和治療。

綜上所述，在社區(qū)老年高血壓人群中，心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)總體呈升高趨勢(shì)，高危者增加明顯，在972名老年高血壓患者中，有的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，有的降低，表明評(píng)估心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)個(gè)體評(píng)估更有針對(duì)性和臨床價(jià)值；同時(shí)在關(guān)注列入評(píng)估模型的危險(xiǎn)因素外也應(yīng)關(guān)注未列入評(píng)估模型的危險(xiǎn)因素。