時(shí)麗麗 王金玲 王怡斐 李 蕾 王培昌*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100053； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)系，北京 100053)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)炎性脫髓鞘疾病是一類免疫介導(dǎo)的髓鞘脫失為主的疾病，最常見(jiàn)的是多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis, MS)和視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)。既往認(rèn)為NMO是MS的一種特異亞型，但隨著水通道蛋白-4(aquaporin-4，AQP4)自身抗體NMO-IgG的發(fā)現(xiàn)，表明NMO是獨(dú)立于MS之外的一類炎性脫髓鞘疾病，其病理學(xué)機(jī)制有別于NMO。然而，MS與視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)的臨床表現(xiàn)相似，且其診斷均基于臨床癥狀和體征，結(jié)合磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[1]，臨床上不易鑒別。另外，針對(duì)MS患者的精準(zhǔn)治療方法會(huì)加重NMOSD的疾病嚴(yán)重程度[2]。因此，準(zhǔn)確鑒別MS與NMOSD對(duì)于上述疾病精準(zhǔn)治療具有重要意義。鑒于MS、NMOSD鞘內(nèi)免疫球蛋白合成異常，本文重點(diǎn)比較分析了上述兩類疾病腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)免疫球蛋白及補(bǔ)體變化，并初步分析了其在兩種疾病鑒別診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究收集了2018年1月至2021年1月就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為多發(fā)性硬化癥與視神經(jīng)脊髓炎的患者血清和CSF，選取多發(fā)性硬化患者33例、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者58例作為研究對(duì)象。另選取頭痛患者50例作為非炎性對(duì)照組(納入標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液白細(xì)胞<5個(gè)/mm3)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①M(fèi)S診斷：依據(jù)McDonald 等[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。②NMOSD診斷：依據(jù) 2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。③排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均排除高血壓、糖尿病、心腦血管病、其他風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤，近1個(gè)月內(nèi)無(wú)發(fā)熱、感染病等病史。

1.3 資料收集

于入院當(dāng)天收集所有患者詳細(xì)的病史資料，包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間與臨床癥狀、既往病史與治療史、MS和NMOSD家族史、血壓、體質(zhì)量等。

1.4 生化指標(biāo)測(cè)定

入院72 h內(nèi)，采集所有患者空腹>8 h的靜脈全血、CSF。采用免疫比濁法測(cè)定血清白蛋白(albumin,ALB)、IgA、IgM、IgG、C3、C4和CSF IgA、IgM、IgG、ALB。檢測(cè)系統(tǒng)為IMMAGE 800全自動(dòng)免疫分析儀(Beckman coulter公司，美國(guó))，配套試劑、標(biāo)準(zhǔn)品、校準(zhǔn)品與質(zhì)控品，設(shè)置高、低兩個(gè)水平質(zhì)控。

根據(jù)Reibers推薦指南，計(jì)算Q值(腦脊液/血清，IgG Q，IgA Q，IgM Q和ALB Q)，計(jì)算IgG 24 h鞘內(nèi)合成率。與年齡相關(guān)的Reiber雙曲線上部判別值(Reiber’s upper hyperbolic discrimination line, Qlim)(ALB)的計(jì)算公式為4+(age/15)[5]。 ALB Q與ALB Q>Qlim (ALB)可用于血-腦脊液屏障功能評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者間性別與年齡比較

3組患者間性別比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，NMOSD組女性比例明顯高于MS及頭痛組；組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 MS、NMOSD與對(duì)照組性別與年齡的比較

2.2 3組患者間血清免疫球蛋白與補(bǔ)體濃度的比較

3組患者血清IgA、IgM、IgG、C3和C4濃度，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 3組患者間CSF免疫球蛋白與補(bǔ)體濃度的比較

CSF ALB、IgA、IgM在3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但3組患者間CSF IgG濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MS組和NMOSD組明顯升高。詳見(jiàn)表3。

2.4 3組患者間熵值(Q值)比較

MS、NMOSD與頭痛對(duì)照組IgA Q、IgM Q呈依次下降趨勢(shì)，但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； MS、NMOSD和對(duì)照組的IgG Q及IgG 24 h鞘內(nèi)合成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，MS組明顯高于NMOSD組，兩組均高于HA組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 MS、NMOSD與對(duì)照組Q值和24 h鞘內(nèi)合成率比較 Tab.4 Comparison of Q value and 24 h intrathecal synthesis rate of IgG between MS and NMOSD and the control

表2 MS、NMOSD與對(duì)照組血清免疫球蛋白與補(bǔ)體的比較
Tab.2 Comparison of serum immunoglobulin and complements between MS and the NMOSD and the control group

GroupNumber of caseIgAIgMIgGC3C4MS332.06±1.011.42±0.8610.82±2.280.81±0.190.20±0.06NMOSD582.18±0.891.06±0.5712.56±4.790.86±0.210.20±0.10HA502.05±0.491.28±0.5110.57±1.810.82±0.150.20±0.05F0.1943.0932.6200.9990.001P0.8250.0680.0790.4810.972

表3 MS、NMOSD與對(duì)照組CSF免疫球蛋白水平分析

Tab.3 Analysis of CSF immunoglobulin between MS, NMOSD and the control group

GroupNumber of caseALBIgAIgMIgGMS3326.73±19.060.77±0.910.17±0.256.18±4.01*NMOSD5823.73±12.810.53±0.490.13±0.215.67±4.66*HA5016.56±4.870.26±0.120.05±0.082.23±0.87 F1.8570.9621.205 3.447P0.0820.2870.348<0.05

2.5 3組患者間ALBQ與ALBQ>Qlim (ALB)比較分析

3組間ALB Q差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組間ALBQ>Qlim (ALB)的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，MS組和NMOSD組明顯高于HA組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 MS、NMOSD與頭痛對(duì)照組ALB Q與ALB Q>Qlim (ALB)比例的分析

3 討論

MS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的自身免疫性脫髓鞘病，全球MS患者約兩百多萬(wàn)，其中我國(guó)MS患者約占1.5%。NMOSD是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性抗體脫髓鞘的神經(jīng)疾病[6-7]。MS通常缺乏疾病特異性抗體，而NMOSD的特點(diǎn)是存在特異性抗體，如抗水通道蛋白4免疫球蛋白G和抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白免疫球蛋白G[8]。前期研究[9]顯示，MS患者病情變

化與細(xì)胞免疫有關(guān)，由于抑制性T細(xì)胞缺乏，免疫應(yīng)答過(guò)度而致髓鞘破壞導(dǎo)致病情惡化。組織病理學(xué)檢查顯示，MS表現(xiàn)特點(diǎn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、脫髓鞘病變和神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕。NMOSD的疾病特點(diǎn)是嚴(yán)重且易復(fù)發(fā)的視神經(jīng)炎和縱形擴(kuò)展性脊髓炎。NMOSD的病理學(xué)特點(diǎn)為免疫球蛋白(IgG為主)沉積在血管周圍、補(bǔ)體激活及嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，強(qiáng)烈提示其為T(mén)h2應(yīng)答，不同于以Thl應(yīng)答為主的MS。這提示體液免疫應(yīng)答反應(yīng)在NMOSD的發(fā)病機(jī)制中有著重要作用[10]。兩組疾病均是神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，本研究顯示MS、NMOSD患者CSF IgG濃度均較非炎癥性對(duì)照組高，既說(shuō)明上述患者鞘內(nèi)IgG合成升高，亦提示CSF IgG具有作為MS、NMOSD疾病診斷及監(jiān)測(cè)標(biāo)志物的潛在價(jià)值。

MS、NMOSD好發(fā)于20～40歲人群，本研究一般資料分析顯示，MS和NMOSD患者女性居多，MS組的女性患者比例接近90%。表明女性可能為MS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。然而，本研究MS、NMOSD入組病例的年齡均值分別為42.1和46.1歲，可能與本院就診人群存在一定關(guān)系。

血-腦脊液屏障(blood-brain barrier，BBB)是大腦的天然屏障，可阻止血液中蛋白質(zhì)、脂肪酸等生物大分子和微生物病原體進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液中[11-12]。因?yàn)榘椎鞍字粊?lái)源于血液，腦脊液/血清白蛋白熵(ALB Q)是目前評(píng)價(jià)血-腦脊液屏障通透性最簡(jiǎn)單和最可靠的生物標(biāo)志物 。由于ALB Q的參考上限與年齡有關(guān)，根據(jù)Reiber[13]的研究， Qlim(ALB)的計(jì)算方法為4+(a/15)，其中a代表患者年齡。ALB Q> Qlim(ALB)可有效評(píng)估血-腦脊液屏障功能損傷[5]。本研究結(jié)果表明，MS組和NMOSD患者均有血-腦脊液屏障障礙，但兩組間ALB Q> Qlim(ALB)比例差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明MS、NMOSD患者間血-腦脊液屏障損傷程度并沒(méi)有明顯區(qū)別[14]。以往有研究[15]顯示，NMOSD的血-腦脊液屏障損傷程度高于MS，但其研究以ALB Q評(píng)估血-腦脊液屏障功能，未考慮年齡因素。

MS 分為三種臨床表型: 復(fù)發(fā)緩解型 MS (relapse-remitting MS，RRMS)、原發(fā)性進(jìn)展型 MS (primary progressive MS，PPMS)和繼發(fā)性進(jìn)展型 MS (secondary progressive MS，SPMS)[16]。大多數(shù)MS患者首先出現(xiàn)RRMS 階段，特點(diǎn)是交替出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙和恢復(fù)。這個(gè)階段后(在20～25年內(nèi))，60%～70%的RRMS患者進(jìn)入SPMS 階段，以神經(jīng)功能衰退為主要臨床特點(diǎn)[17]。在MS的所有臨床亞型中，血-腦脊液屏障的病理變化是疾病過(guò)程的一個(gè)關(guān)鍵特征。急性MS表現(xiàn)為血-腦脊液屏障破壞，MRI 增強(qiáng)掃描和尸檢證據(jù)顯示，局灶性微血管滲漏和血管周圍炎性細(xì)胞聚集。在PPMS和SPMS階段，血-腦脊液屏障完整性持續(xù)喪失，特點(diǎn)是血管滲漏和緊密連接蛋白表達(dá)的減少[18]。而在NMOSD 急性期觀察到MRI病變?cè)鰪?qiáng)和/或腦脊液白蛋白滲漏增加。外周血漿細(xì)胞比鞘內(nèi)漿細(xì)胞產(chǎn)生更多的AQP4抗體。當(dāng)以外周血中的AQP4-IgG注射到正常小鼠體內(nèi)時(shí)，其不足以誘導(dǎo)類似NMO的組織病理學(xué)改變。然而，這些抗體與預(yù)先激活的誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的T細(xì)胞(導(dǎo)致血-腦脊液屏障破壞)可誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出現(xiàn)類NMOSD疾病[19]。疾病特異性抗體AQP4-IgG的致病性，是通過(guò)血-腦脊液屏障或血-腦脊液屏障被動(dòng)地從外周血轉(zhuǎn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液后產(chǎn)生的[20]，并且有研究[21]證明，腦脊液中的 AQP4-IgG 主要來(lái)源于組織駐留者(如骨髓)或循環(huán)外周產(chǎn)生 AQP4-IgG 的漿細(xì)胞。因此，血-腦脊液屏障障礙和 AQP4-IgG 是NMOSD疾病進(jìn)展的關(guān)鍵控制點(diǎn)。

IgG的腦脊液/血清比值(熵，IgG Q)反映了IgG通過(guò)血液滲入腦脊液的速度和鞘內(nèi)IgG(IS-IgG)的合成速度。本研究顯示，盡管MS組和NMOSD組的血-腦脊液屏障損傷程度沒(méi)有明顯差異，但MS組患者的IgG Q明顯高于NMOSD組，提示MS組患者IS-IgG的合成快于NMOSD患者。IgG 24 h鞘內(nèi)合成率是評(píng)估鞘內(nèi)IgG合成的一個(gè)常用指標(biāo)[22]。本研究數(shù)據(jù)表明，MS組的IgG 24 h鞘內(nèi)合成率明顯大于NMOSD組，進(jìn)一步證明了兩組疾病的病理學(xué)特征不同，為“NMOSD并非MS的一個(gè)疾病亞型”理論學(xué)說(shuō)提供了進(jìn)一步的證據(jù)。

近年研究[23]顯示，鞘內(nèi)IgG合成對(duì)MS有重要意義，在預(yù)測(cè)MS嚴(yán)重程度和預(yù)后中有重要作用，也有研究[24]指出，鞘內(nèi)IgG合成的標(biāo)志物，如IgG指數(shù)和比值IgGQ也與MS 神經(jīng)預(yù)后顯著相關(guān)。在本研究中，鞘內(nèi)IgG合成的兩個(gè)指標(biāo)24h鞘內(nèi)合成率和IgG Q，在MS組中均明顯高于NMOSD組，但其與臨床疾病特征，例如疾病復(fù)發(fā)和嚴(yán)重程度的關(guān)系，仍值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，MS和NMOSD均有血-腦脊液屏障功能損傷，在疾病進(jìn)展中有重要意義，而鞘內(nèi)IgG的合成是MS和NMOSD的一個(gè)關(guān)鍵區(qū)分點(diǎn)，在兩者的鑒別診斷中有重要意義。