韓雪青，胡婷婷，張燕嬌，梁志超，李文斌

支原體肺炎（mycoplasma penumonia, MPP）是由支原體感染引起的肺部實(shí)質(zhì)性的肺炎及毛細(xì)支氣管肺炎，是兒童社區(qū)獲得性肺炎中最為常見(jiàn)的一種[1-2]。該病在臨床上起病隱匿，有2～3周的潛伏期，常見(jiàn)的癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促等，隨著病情的進(jìn)展，癥狀進(jìn)一步加重，可導(dǎo)致氣胸、縱膈積氣、胸腔積液、壞死性肺炎、肺不張、呼吸窘迫等重度肺部癥狀，嚴(yán)重威脅患兒的身體健康和生活質(zhì)量，不利于其正常發(fā)育和生長(zhǎng)[3]。部分MPP患兒由于受到各種因素的影響，在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的藥物治療干預(yù)后，病情依然惡化、遷延不愈，臨床上稱(chēng)為難治性MPP。當(dāng)患兒病情進(jìn)展到難治性MPP時(shí)，治療難度增大，并可能引起更為嚴(yán)重的臨床惡性事件[4-5]。本研究以我院收治的MPP患兒為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)難治性MPP的發(fā)生情況，分析探討患兒的感染特點(diǎn)，并對(duì)難治性MPP發(fā)病的影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)將主要研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年8月—2019年8月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院進(jìn)行治療的193例MPP患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第八版）》[8]中MPP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒入院后均根據(jù)《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)（2017年制定）》[9]進(jìn)行治療干預(yù)（退熱、祛痰、平喘等對(duì)癥治療，以及抗生素治療等）；③患兒精神狀態(tài)正常，能夠配合治療方案的實(shí)施；④患兒基礎(chǔ)資料、臨床檢查資料完整；⑤患兒或其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)并發(fā)其他呼吸系統(tǒng)疾病者；②納入本研究前已接受類(lèi)似治療藥物治療者；③基礎(chǔ)資料、臨床資料缺失或不完善者；④中途自愿退出本研究者。本研究符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中倫理學(xué)要求。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義 難治性MPP發(fā)生的判斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]：①患者久治不愈后病情進(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)常規(guī)治療后無(wú)效，病程≥2周；②患者經(jīng)藥物治療后雖有好轉(zhuǎn)，但2周后經(jīng)胸片復(fù)查，病灶吸收＜50%。

流行病接觸史：通過(guò)問(wèn)診，了解患兒接觸人群近期有無(wú)確診為肺炎或?yàn)榱餍行愿忻暗?。侵入性操作：患兒在住院期間是否有纖維支氣管鏡、氣管插管、靜脈置管等侵入操作。血液高凝狀態(tài)的判斷：根據(jù)患兒的血液生化指標(biāo)判斷血液異常情況?？股厥褂们闆r：根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2015版》及專(zhuān)家共識(shí)[9，12]，從給藥頻次、用法用量、是否無(wú)指征聯(lián)合用藥、是否重復(fù)用藥、是否使用級(jí)別過(guò)高藥物、是否治療療程過(guò)長(zhǎng)等方面判斷抗生素使用情況。

1.3 方法 對(duì)患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、體溫、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、其他疾病史、居住環(huán)境、流行病接觸史、侵入性操作、發(fā)病時(shí)所處季節(jié)、治療期間抗生素應(yīng)用情況等一般及臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

根據(jù)患兒是否出現(xiàn)難治性MPP，將患兒分為難治性組和非難治性組，對(duì)2組患兒的上述指標(biāo)進(jìn)行單因素比較分析，并通過(guò)建立Logistic多元回歸模型，對(duì)難治性MPP發(fā)病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析探討。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組分析采用單向方差分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較實(shí)施χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用Logistic多元回歸分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 193例患兒中，男107例、女86例；年齡3～12歲，平均年齡（6.58±3.71）歲。其中難治性MPP 78例（難治性組），非難治性MPP 115例（非難治性組），難治性MPP占比為40.41%。

2.2 難治性MPP感染特點(diǎn) 臨床檢查結(jié)果顯示，難治性組以咳嗽、發(fā)熱、肺部濕啰音、胸片檢查小斑點(diǎn)狀模糊影為主要臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示CRP、CK-MB水平顯著升高，見(jiàn)表1。

表1 難治性組臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查（n=78）Table 1 Clinical manifestation and laboratory indicators in refractory group(n=78)

2.3 誘發(fā)難治性MPP的單因素分析 經(jīng)單因素分析顯示，2組患兒在性別、體質(zhì)量、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、發(fā)熱溫度、先天性疾病史、居住環(huán)境等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），而在年齡、流行病接觸史、侵入性操作、發(fā)病季節(jié)、抗生素應(yīng)用情況、合并感染、凝血狀態(tài)等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 誘發(fā)難治性MPP的單因素分析Table 2 Analysis of single factor induced by refractory MPP

2.4 誘發(fā)難治性MPP的多因素分析 以結(jié)果2.2中單因素分析內(nèi)容作為多因素分析的資料樣本，以難治性MPP發(fā)生為因變量，以表2中P＜0.05的因素為自變量，賦值1=難治性MPP發(fā)生，賦值0=難治性MPP未發(fā)生，建立Logistic多元回歸分析模型，見(jiàn)表3。

表3 多元回歸分析設(shè)計(jì)方案及變量賦值Table 3 Design proposal and variable assignment of multivariate Logistic regression analysis

進(jìn)一步經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，低齡、有流行病接觸史、侵入性操作、秋冬季節(jié)、不合理使用抗生素、合并感染、凝血狀態(tài)異常是難治性MPP發(fā)生的高危因素，見(jiàn)表4。

表4 誘發(fā)難治性MPP的多因素分析Table 4 Analysis of multiple factors induced by refractory MPP

3 討 論

MPP是兒童中常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病，由于支原體侵入機(jī)體，并且在患兒的免疫能力不足的情況下侵襲呼吸系統(tǒng)，進(jìn)而引起患兒出現(xiàn)肺部各項(xiàng)臨床癥狀。目前對(duì)于兒童MPP的治療主要為退熱、祛痰、平喘等對(duì)癥治療以及抗生素治療等，可有效緩解患兒的各項(xiàng)癥狀，達(dá)到治療目的[13-14]。但是部分患兒經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的規(guī)范化治療后，其癥狀、體征仍無(wú)明顯改善，甚至有進(jìn)一步惡化的可能，多數(shù)治療時(shí)間持續(xù)超過(guò)2周，臨床將此類(lèi)MPP歸屬為難治性MPP。當(dāng)患兒進(jìn)展為難治性MPP時(shí)，病情進(jìn)一步加重，并發(fā)癥發(fā)生率也隨之上升，導(dǎo)致更多的臨床不良事件發(fā)生，嚴(yán)重危害患兒的生命健康和生活質(zhì)量[15]。因此，開(kāi)展對(duì)于MPP轉(zhuǎn)化為難治性MPP的誘發(fā)危險(xiǎn)因素的分析探討工作對(duì)于此類(lèi)疾病的臨床診療有重要指導(dǎo)作用。

在本研究中共納入MPP患兒193例，經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療后，有78例進(jìn)展為難治性MPP。本研究中難治性組以咳嗽、發(fā)熱、肺部濕啰音、胸片檢查小斑點(diǎn)狀模糊影為主要癥狀表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示CRP、CK-MB水平顯著比非難治性組高，這些特點(diǎn)可為難治性MPP的發(fā)生做出判斷依據(jù)。

難治性組和非難治性組患兒的基礎(chǔ)資料、臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析的結(jié)果顯示2組患兒在性別、體質(zhì)量、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、發(fā)熱溫度、先天性疾病史、居住環(huán)境等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），而在年齡、流行病接觸史、侵入性操作、發(fā)病季節(jié)、抗生素應(yīng)用情況、合并感染、凝血狀態(tài)異常等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

通過(guò)建立多元回歸分析模型，經(jīng)多因素分析顯示，低齡、有流行病接觸史、侵入性操作、秋冬季節(jié)發(fā)病、不合理使用抗生素、合并感染、凝血狀態(tài)異常是難治性MPP發(fā)生的高危因素?；純耗挲g越低，免疫功能體系構(gòu)筑越不完善，受到外界致病微生物的侵襲的幾率增大，在治療過(guò)程中仍然不斷的受到外界致病物質(zhì)的影響，而機(jī)體自身的抵抗力、免疫力所發(fā)揮的作用有限，使得低齡患兒的康復(fù)進(jìn)程延長(zhǎng)[16-17]。對(duì)于部分有流行病接觸史的患兒，因受到其他流行病致病物質(zhì)的感染，更易發(fā)生新的感染，增加了治療難度，導(dǎo)致MPP治療的復(fù)雜性進(jìn)一步增加。對(duì)于部分住院期間有侵入性操作（如纖維支氣管鏡、氣管插管、靜脈置管等操作）的患兒，會(huì)導(dǎo)致其相關(guān)黏膜管道的損傷，增加感染加重的可能，使MPP治療難度增加，短期內(nèi)難以治愈演變成難治性MPP[18-20]。季節(jié)因素也是難治性MPP發(fā)生的主要影響因素，因?yàn)榍锒竟?jié)是肺炎支原體感染幾率最高的季節(jié)，在此季節(jié)患兒較為易感，使得患兒的治療難度增加，因此對(duì)于秋冬季節(jié)的MPP患兒在治療時(shí)應(yīng)制定更為周密的治療方案，盡量使患兒在短期內(nèi)治愈，避免病程的延長(zhǎng)帶來(lái)的不良后果[21]。在MPP患兒治療過(guò)程中，抗生素發(fā)揮最主要的作用，其應(yīng)用合理性對(duì)于患兒病情的控制有著重要影響，合理使用抗生素可有效控制病情的進(jìn)展。若抗生素使用種類(lèi)、劑量錯(cuò)誤，給藥時(shí)機(jī)不合理等均會(huì)加重患兒的病情，使患兒的治療難度增加[22]。血液高凝狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢，導(dǎo)致感染更難控制，促進(jìn)病原體增殖。合并其余病原體感染可導(dǎo)致患兒機(jī)體抵抗能力下降，且病原體之間相互作用，治療難度增加。因此，對(duì)于MPP患兒在治療中應(yīng)明確致病微生物，合理準(zhǔn)確地選用抗生素進(jìn)行針對(duì)性治療。

本研究結(jié)果顯示難治性MPP患兒臨床表現(xiàn)為持續(xù)的高熱、咳嗽和肺部濕啰音等。經(jīng)單因素和多因素分析顯示，低齡、有流行病接觸史、侵入性操作、秋冬季節(jié)發(fā)病、不合理使用抗生素、合并感染、凝血狀態(tài)異常為難治性MPP誘發(fā)的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于具備上述因素的患兒在疾病診療過(guò)程中應(yīng)給予重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，以盡力避免難治性MPP的發(fā)生。