尹聞科 向月

患者女性，74 歲。因停經(jīng)后陰道出血15 天，活檢發(fā)現(xiàn)“子宮橫紋肌肉瘤”10 天于2020年6月就診于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。體檢：外陰、陰道、子宮及雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。B 超檢查顯示：子宮后壁緊貼宮腔可見45.0 mm×44.0 mm×26.0 mm 的低回聲團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚。遂行全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)。巨檢顯示：子宮大小約8.0 cm×6.5 cm×4.0 cm，內(nèi)膜菲薄，右側(cè)宮角處見一帶蒂腫塊，大小約4.3 cm×4.2 cm×3.8 cm，切面灰白實(shí)質(zhì)稍韌。鏡檢顯示：腫瘤組織包括子宮內(nèi)膜樣癌（圖1A），漿液性癌（圖1B）及橫紋肌肉瘤，部分腫瘤細(xì)胞為裸核樣小圓細(xì)胞，呈神經(jīng)外胚層細(xì)胞形態(tài)（圖1C）。免疫組織化學(xué)法檢測顯示：癌CK（圖2A）、P16 均陽性，P53 呈突變型表達(dá)，神經(jīng)外胚層成分CD56 陽性、SYN 陽性，子宮內(nèi)膜樣癌ER、PR 均陽性、漿液性癌WT-1 陽性。間葉成分及部分神經(jīng)外胚層成分MyoD1（圖2B）、Myogenin、Vimentin 均陽性，CD34、S-100、SMA 均陰性，腫瘤細(xì)胞C-myc 彌漫陽性（圖2C），Ki-67 指數(shù)約60%。熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）檢測顯示：髓細(xì)胞增生原癌基因C-myc（圖3）。病理結(jié)果顯示：惡性中胚葉混合瘤（malignant mixed mesodermal tumor, MMMT）伴神經(jīng)外胚層成分?；颊咝g(shù)后行紫杉醇+順鉑（TP）化療方案2 個(gè)周期后出院。隨訪截至 2021年5月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 腫瘤病理檢查（H&E×200）

圖2 腫瘤免疫組織化學(xué)法檢測

圖3 FISH 檢測顯示C-myc 基因易位

小結(jié) MMMT 又稱惡性中胚葉癌肉瘤，腫瘤組織包含惡性上皮成分及惡性間葉組織成分[1]。MMMT患者多為絕經(jīng)后女性，多數(shù)臨床癥狀表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、下腹墜脹，晚期可出現(xiàn)腰骶疼痛、貧血、消瘦甚至惡病質(zhì)[2]。

MMMT 應(yīng)與子宮內(nèi)膜樣癌、腺肉瘤、畸胎瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等進(jìn)行鑒別，其發(fā)生與單克隆腫瘤干細(xì)胞相關(guān)[3]。C-myc 參與機(jī)體多種細(xì)胞的增殖、分化、黏附和存活等過程，而涉及C-myc 基因表達(dá)的信號(hào)通路包括WNT/β-catenin、PI3K/AKT/mTOR、TGF-β/Smad，并形成了復(fù)雜的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，而MMMT 的發(fā)生與上述調(diào)控網(wǎng)絡(luò)有關(guān)，并伴隨C-myc 基因擴(kuò)增[4]。本例MMMT 查見C-myc 基因易位伴C-myc 蛋白的過表達(dá)，這為臨床針對(duì)MMMT 采用C-myc 蛋白抑制劑提供了理論基礎(chǔ)及潛在作用靶點(diǎn)。

本例患者腫瘤組織包含異源性橫紋肌肉瘤及雙表型神經(jīng)外胚層成分，可能體現(xiàn)了多潛能腫瘤干細(xì)胞多向分化及連續(xù)譜系分化的過程。目前，MMMT 的治療包括全子宮及雙附件切除，淋巴結(jié)清掃及評(píng)估，輔助化療采用鉑類、異環(huán)磷酰胺和紫杉醇等[5]，盆腹腔放療遠(yuǎn)期療效未獲充分肯定，相關(guān)靶向治療的研究已經(jīng)開展[6]，以期指導(dǎo)后續(xù)治療。