林建光 陳平 許天文

患者女性，46 歲，無乙肝、肝硬化、脂肪肝等病史，有林奇綜合征家族史。2020年9月于福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院行腹、盆腔MRI 提示：1）乙狀結(jié)腸占位，考慮惡性腫瘤；2）肝臟S8 段占位，考慮有轉(zhuǎn)移。遂行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+肝S8 段病灶射頻消融術(shù)。術(shù)后病理：（乙狀結(jié)腸）中分化管狀腺癌，侵及肌層外纖維脂肪組織，上、下切端及環(huán)周切緣陰性，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。2020年10月至2021年3月予以奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療方案8 個周期。隨后復查腫瘤標志物CEA、CA199 等均在正常值范圍；MRI 提示：S8 段肝轉(zhuǎn)移病灶射頻消融后改變，未見明顯活性；肝內(nèi)另見2 個結(jié)節(jié)灶，體積大者位于S8 段，直徑約3.0 cm，體積小者位于S4 段，直徑約1.6 cm，T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，增強后輕度強化，與上次檢查對比疑轉(zhuǎn)移可能（圖1，2）。遂行PET-CT 檢查提示：肝S8 段轉(zhuǎn)移病灶射頻消融后改變，未見活性。肝臟另可見兩個低密度影，體積大者位于S8 段，直徑約3.2 cm，SUV 為1.62；體積小者位于S4 段，直徑約1.8 cm，SUV 為1.96。與2020年12月MRI 檢查比較，考慮新增病灶，疑轉(zhuǎn)移可能（圖3）。2021年3月多學科會診意見：1）結(jié)合MRI 及PET-CT 檢查，考慮肝臟2 個新發(fā)結(jié)節(jié)（S8 段、S4 段），造影有強化，考慮新增轉(zhuǎn)移病灶可能性。2）如患者及家屬同意，可行轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)。遂行右肝S4、S8 段新增結(jié)節(jié)切除+右肝S8 段轉(zhuǎn)移癌（已行射頻消融術(shù)）切除術(shù)。病理提示：1）右肝S4、S8 段結(jié)節(jié)：部分區(qū)域肝血竇擴張，結(jié)合臨床提供的病史考慮藥物損傷導致的肝紫癜（圖4）。2）肝S8 段腫物：肉眼結(jié)節(jié)大小2.5 cm×2 cm×2 cm，鏡下為凝固性壞死，符合射頻消融后改變。

圖1 MRI 的T2 像

圖2 MRI 的增強像

圖3 PET-CT 檢查

圖4 病理染色（H&E×200）

小結(jié)奧沙利鉑化療導致的肝損傷發(fā)生率為48%～79%[1]，其肝組織損傷的典型病理學改變是肝竇阻塞綜合征，鏡下典型表現(xiàn)為肝竇纖維化、中央小葉周圍肝細胞壞死以及中央靜脈變窄，血管改變導致肝臟變色，因此也被稱為“藍肝綜合征”[2]。極少數(shù)患者出現(xiàn)類瘤樣改變，但鮮有報道。本例考慮奧沙利鉑化療后發(fā)生匯管區(qū)周圍肝竇擴張和出血，竇周細胞膠原變性，少數(shù)出現(xiàn)較大范圍的竇周纖維化，導致肝臟呈不典型結(jié)節(jié)樣改變，臨床上較為罕見。MRI 可表現(xiàn)為異常信號影，增強后輕度強化。如無病理支持，臨床醫(yī)生容易誤判為疾病進展，可能選擇手術(shù)或者姑息化療。因此臨床上需結(jié)合其他轉(zhuǎn)移部位影像學表現(xiàn)、腫瘤標志物、患者體力狀態(tài)評分等進行判斷。穿刺活檢及手術(shù)切除是最佳的確診手段，但需要評估風險。目前，除了奧沙利鉑導致肝不典型結(jié)節(jié)性改變，靶向治療及免疫治療也有部分患者出現(xiàn)假性進展[3]。