鄭 君，許彩鳳，裴重重

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是以高雄激素和卵巢多囊樣改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一種卵巢功能異常疾病，以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖［1］，特點(diǎn)為月經(jīng)失調(diào)（月經(jīng)周期延后、稀發(fā)甚至閉經(jīng)）、肥胖、不孕、多卵泡不成熟，是造成育齡期婦女月經(jīng)失調(diào)及不孕的主要原因，患病率為5%～10%［2］，已成為育齡期女性常見病及疑難病。菟蓉補(bǔ)腎方是本課題組在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)的治療PCOS 的有效方劑，該方臨床治療以腎虛為主兼有痰濕、血瘀的PCOS，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2017 年1 月至2018 年12 月在甘肅省中醫(yī)院婦科門診確診為PCOS的患者共30例，年齡20～45 歲，平均（27.46±3.54）歲；病程6 月至10年，平均（3.43±0.42）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2003 年鹿特丹有關(guān)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵：臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、初潮2～3 年不能建立規(guī)律月經(jīng)以及基礎(chǔ)體溫呈單相；2）高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥：有痤瘡、多毛臨床表現(xiàn)。高雄激素血癥者血清總睪酮、游離睪酮指數(shù)或游離睪酮高于實(shí)驗(yàn)室正常參考值；3）卵巢多囊樣改變：B超檢查可見一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑為2～9 mm 的卵泡≥12 個(gè)和（或）卵巢體積≥10 cm3。符合上述3項(xiàng)中任何2項(xiàng)者即可診斷PCOS。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］及《中醫(yī)婦科學(xué)》［5］有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)WHO 2000 年提出的亞太地區(qū)肥胖防治指南建議，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥25 kg/m2為肥胖。

1.2.4 高雄激素血癥標(biāo)準(zhǔn) 血清睪酮（testosterone，T）高于正常參考值（＞0.48 ng/mL）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并其他內(nèi)分泌疾?。?）近3個(gè)月用過激素類藥物；3）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者；4）合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病或精神病患者；5）未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全者。

1.4 治療方法月經(jīng)或撤藥出血的第5 天開始服用菟蓉補(bǔ)腎方，藥物組成：菟絲子10 g，肉蓯蓉20 g，巴戟天15 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，丹參10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g 等，免煎顆粒由甘肅省中醫(yī)院免煎顆粒（一方制藥集團(tuán)）藥房提供，每日1劑，分2次服，每次200 mL，經(jīng)期停用，3個(gè)月經(jīng)周期為1療程。

1.5 觀察指標(biāo)比較治療前后患者月經(jīng)及肥胖改善情況，以及基礎(chǔ)體溫（basal body temperature，BBT）及性激素水平變化情況。采用放射免疫法于月經(jīng)或撤退性出血第2～7天分別測(cè)定LH、FSH、T 濃度，計(jì)算LH/FSH 比值。月經(jīng)改善標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［6］擬定。治愈：妊娠或月經(jīng)來(lái)潮，連續(xù)3 個(gè)月以上正常行經(jīng)；好轉(zhuǎn)：月經(jīng)恢復(fù)來(lái)潮，但月經(jīng)周期未正常；無(wú)效：月經(jīng)仍未來(lái)潮。肥胖改善標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1997 年全國(guó)第五屆肥胖病研究學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《單純性肥胖癥的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［7］制定。臨床痊愈：BMI 接近26～27；顯效：BMI 下降≥4；有效：2≤BMI下降＜4；無(wú)效：BMI下降＜2。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0 軟件分析數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)體溫及月經(jīng)治療前30 例患者BBT 均為單相，治療后BBT 單相者7 例、雙相者23 例。治療前月經(jīng)周期45～90天者17例，3～6月者8例，6月以上者5 例；治療后患者月經(jīng)周期普遍縮短，其中治愈12 例（妊娠7 例），好轉(zhuǎn)11 例，無(wú)效7 例，總有效率為76.67%。

2.2 體質(zhì)量及性激素30 例患者治療后體質(zhì)量普遍降低，BMI 臨床痊愈6 例，顯效8 例，有效11例，無(wú)效5 例，總有效率為83.33%。治療后BMI、LH、LH/FSH、T 較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)SH 較治療前有一定程度上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前后患者BMI及激素水平比較（xˉ± s）

3 討論

PCOS 是造成育齡期婦女月經(jīng)失調(diào)及不孕的主要原因。中醫(yī)無(wú)多囊卵巢綜合征的病名，相關(guān)內(nèi)容散見于“不孕”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“癥瘕”等篇章。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)腎虛、痰濕、血瘀是其重要證候［8］。中醫(yī)藥治療PCOS 的臨床療效肯定，劉新敏等［9］研究發(fā)現(xiàn)加減知柏地黃湯能改善腎陰虛火旺證PCOS 合并高雄激素血癥患者的臨床癥狀，有促進(jìn)患者恢復(fù)自發(fā)排卵的作用，且對(duì)肝功能無(wú)不良影響；曾倩等［10］觀察補(bǔ)腎化痰活血法治療PCOS 排卵障礙性不孕，可改善患者子宮內(nèi)膜容受性，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平，提高妊娠率。菟蓉補(bǔ)腎方立足于PCOS 腎虛、痰濕、血瘀病機(jī)，前期實(shí)驗(yàn)［11］發(fā)現(xiàn)菟蓉補(bǔ)腎方可減緩PCOS 大鼠體質(zhì)量的異常增長(zhǎng)，降低大鼠卵巢指數(shù)，提高竇狀卵泡數(shù)，增加黃體數(shù)，調(diào)節(jié)性激素水平，改善PCOS 大鼠子宮內(nèi)膜容受性，提高PCOS大鼠的受孕數(shù)與產(chǎn)仔數(shù)。

腎藏精、主生殖，胞脈系于腎，腎主胞胎的功能有賴于腎中精氣的固攝及臟腑氣血的供養(yǎng)。腎乃先天之本，元?dú)庵鞑鼐珰?，是人體生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖的根本。腎氣虛導(dǎo)致胞脈、胞絡(luò)空虛，無(wú)力攝精成孕；腎陽(yáng)虛導(dǎo)致寒凝血瘀，阻礙孕卵著床，甚至反復(fù)著床失敗。故目前調(diào)經(jīng)助孕、改善子宮內(nèi)膜容受性多從補(bǔ)腎入手。腎精虧虛是卵子難以發(fā)育成熟而排出的根本原因，腎氣盛，腎精足，卵子作為生殖之精才能發(fā)育成熟而排出。腎陰是卵子發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)是其生長(zhǎng)成熟的動(dòng)力［12］。處方中熟地黃、山萸肉滋陰養(yǎng)血益精，促進(jìn)卵泡發(fā)育。菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天溫腎壯陽(yáng)益精，重在振奮腎陽(yáng)，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡形成。腎之陽(yáng)氣不足、無(wú)力推動(dòng)、痰濕瘀血阻滯、卵泡郁閉都是卵泡成熟但不能排出的原因，故方中加入當(dāng)歸、川芎、丹參等行氣活血通絡(luò)之品，使沖任氣血暢達(dá)，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，促進(jìn)成熟卵泡排出。朱丹溪指出“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！敝窘M織是瘦素的分泌源，外轉(zhuǎn)化性激素，因此減少脂肪組織對(duì)改善PCOS 的病理狀態(tài)具有治療作用。報(bào)道稱，PCOS 肥胖患者若體質(zhì)量下降5% 可降低雄激素和胰島素水平，個(gè)別患者可出現(xiàn)月經(jīng)來(lái)潮，甚至妊娠［13-14］。本研究中30例患者的BMI治療后均下降，月經(jīng)周期縮短，BMI、LH、LH/FSH、T較治療前下降（P＜0.05），說(shuō)明體質(zhì)量的變化與月經(jīng)改善相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為“肥人多痰”，故方中加入蒼術(shù)、半夏、陳皮燥濕化痰；白術(shù)、茯苓健脾祛濕杜絕痰濕之源，同時(shí)健脾以利氣血化生。全方補(bǔ)腎為主，兼活血化瘀、祛痰除濕，臨床治療以腎虛為主兼有痰濕、血瘀的PCOS有較好療效，值得推廣使用。