楊開銀，薛建軍，梁 曦，張 杰，李文娟，張凌云

甘肅省中醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州730050

氣管插管是保證患者在全麻手術(shù)過程中呼吸道通暢的方法之一；但實施氣管插管過程中患者血壓和心率都有不同程度的升高，嚴重者可引起腦血管事件［1-2］；術(shù)后出現(xiàn)咽喉部不適、聲音嘶啞等常見并發(fā)癥［3］。目前臨床主要利用利多卡因在氣管內(nèi)、咽喉部表面噴霧麻醉來預防或抑制氣管插管應激反應和術(shù)后并發(fā)癥等［4］；但易引起過敏反應、神經(jīng)病變和心血管系統(tǒng)病變等副作用［5］。本研究采用甘草噴霧劑預防氣管插管應激反應及術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將甘肅省中醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)住院患者300 例采用隨機數(shù)字表法分為3組各100 例。生理鹽水組中男52 例，女48 例；年齡18～60歲，平均（40.4±3.7）歲；ASAⅠ級54例，Ⅱ級46 例；手術(shù)時間（90±10）min；甲頦距離（6.2±0.5）cm；張口度（4.2±0.3）cm。利多卡因組中 男50 例，女50 例；年 齡18～60 歲，平 均（40.8±4.7）歲；ASAⅠ級50例，Ⅱ級50例；手術(shù)時間（90±12）min；甲頦距離（6.3±0.4）cm；張口度（4.4±0.4）cm。甘草噴霧劑組中男48 例，女52例；年齡18～60 歲，平均（40.1±3.2）歲；ASAⅠ級53 例，Ⅱ級47 例；手術(shù)時間（90±14）min；甲頦距離（6.3±0.5）cm；張口度（4.3±0.5）cm。3 組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準1）擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；2）18歲≤年齡≤60歲，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)＜28；3）ASAⅠ～Ⅱ級；3）插管條件良好（Mallampati 氣道分級為Ⅰ～Ⅱ級，頭頸活動度90o～165o，甲頦距離≥6 cm；4）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，符合知情同意原則且簽署知情同意書。

1.3 排除標準1）感冒發(fā)熱、感染等炎癥患者；2）咽喉不適，咳嗽咳痰等患者；3）氣管插管困難，插管中咽喉部出血者；4）肝腎功能或凝血功能嚴重異常者；5）心功能3 級及以上者或高血壓3 級者；6）帶氣管導管時間大于5 h或小于1 h者。

1.4 麻醉方法術(shù)前禁食、水，于麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg。入室后開放靜脈通路，每分鐘輸注復方氯化鈉注射液8 mL/kg，檢測BP、ECG、SpO2。選用高容量、低壓力，內(nèi)徑為7.0～8.0 mm的氣管導管。生理鹽水組、利多卡因組和甘草噴霧劑組分別于氣管插管前10 min 將0.9%生理鹽水（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號：N21040608B，規(guī)格：250 mL∶2.25 g）、2%利多卡因注射液（石藥銀湖制藥有限公司，批號：10621040613，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）和甘草噴霧劑（甘肅隴中制藥制劑中心）各2 mL 分別噴入患者口腔，充分浸潤咽喉部位；面罩吸氧，氧流量2 L/min，麻醉誘導依次靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號：MZ210108，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg，待患者有睡意后，靜脈注射芬太尼（宜昌人福，批號：01D06031，規(guī)格：2 mL∶0.1mg）3 μg/kg 和丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批號：21050913，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）1.5 mg/kg，意識完全消失后，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：21030521，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg。面罩輔助通氣，給氧去氮3 min，全身骨骼肌松弛后行氣管插管，插管成功后連接麻醉機行機械通氣。呼吸機參數(shù)：RR 10～12次/min，VT 8～10 mL/kg，I/E為1∶2，氧流量1 L/min，維持PEtCO225～30 mm Hg（1mmHg≈0.133kPa）。術(shù)中檢測氣管插管套囊壓力，保持在24～30 mm Hg。麻醉維持靜脈恒速泵入瑞芬太尼每分鐘0.05～2 μg/kg，丙泊酚每分鐘70～200 μg/kg，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨5 mg維持肌松。手術(shù)結(jié)束時停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢復滿意后拔除氣管導管，拔管前充分吸凈口腔內(nèi)分泌物。待患者生命體征平穩(wěn)后送往PACU。

1.5 觀察指標記錄誘導前基礎(chǔ)值（T0）、誘導后（T1）、插管即刻（T2）、插管后1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR），分別留取同時段靜脈血5 mL（0.1%肝素抗凝），立即冷卻，于30 min內(nèi)離心半徑13.5 cm，2000 r/min離心10 min，收集血漿，-20℃保存，用高壓液相色譜儀檢測血漿去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素（epinephrine，E）值；記錄拔管期間有無嗆咳及躁動并對其進行評分；記錄拔管后30 min（T1）、2 h（T2）、24 h（T3）咽痛、聲嘶發(fā)生率及血清白細胞介素1(interleukin-1，IL-1)、IL-6、IL-8水平。

1.6 療效標準根據(jù)改良的Cavallone評分［6］判斷嗆咳，0 級：無呃逆及咳嗽發(fā)生；1 級：有單個咳嗽發(fā)生；2級：咳嗽次數(shù)＞1次，但持續(xù)時間＜5 s；3級：持續(xù)咳嗽＞5 s。根據(jù)改良的Chang 評分［7］判斷躁動，0 級：安靜，無體動；1 級：有自主體動，但能聽從他人囑咐，自行停止；2 級：有自主體動，需要他人協(xié)助制動；3 級：強烈體動，不能配合，需要他人用力強制按壓才能制動。根據(jù)改良的Komasawa 評分［8］判斷聲嘶，0 級：手術(shù)結(jié)束后，未發(fā)現(xiàn)患者有聲音嘶啞發(fā)生；1 級：術(shù)后隨訪中患者無聲音嘶啞發(fā)生；2 級：隨訪時聲音嘶啞僅有患者自己發(fā)現(xiàn)；3 級：隨訪中患者聲音嘶啞明顯。采用VAS評價咽痛程度，0級：0～2分；1級：3～5分；2級：6～8分；3級：＞8分。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點SBP、DBP 和HR與生理鹽水組比較，利多卡因組和甘草噴霧劑組在T2、T3、T4、T5各時間點SBP、DBP 和HR 降低（P＜0.05）；與利多卡因組比較，甘草噴霧劑組在T2、T3、T4、T5 各時間點SBP、DBP和HR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者在T2、T3、T4和T5各時間點SBP、DBP和HR的比較（xˉ± s）

2.2 不同時間點血漿NE 和E 值與生理鹽水組比較，利多卡因組和甘草噴霧劑組在T2、T3、T4、T5 各時間點NE、E 濃度降低（P＜0.05）；與利多卡因組比較，甘草噴霧劑組T2、T3、T4、T5 各時間點NE、E濃度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者在T0、T1、T2、T3、T4和T5各時間點血漿NE和E值比較（xˉ± s） ng/L

2.3 不同時間點咽痛和聲嘶發(fā)生率與生理鹽水組比較，利多卡因組和甘草噴霧劑組在T1、T2和T3各時間點咽痛和聲嘶發(fā)生率降低（P＜0.05）；與利多卡因組比較，甘草噴霧劑組在T2和T3時間點咽痛和聲嘶發(fā)生率降低（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者在T1、T2和T3各時間點咽痛和聲嘶發(fā)生率比較

2.4 拔管時嗆咳和躁動發(fā)生率與生理鹽水組比較，利多卡因組和甘草噴霧劑組嗆咳和躁動發(fā)生率降低（P＜0.05）；與利多卡因組比較，甘草噴霧劑組嗆咳和躁動發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者拔管時嗆咳和躁動發(fā)生率的比較

2.5 拔管后不同時間點血清IL-1、IL-6 和IL-8水平與生理鹽水組比較，利多卡因組和甘草噴霧劑組在T1、T2 和T3 各時間點血清IL-1、IL-6 和IL-8 水平降低（P＜0.05）；與利多卡因組比較，甘草噴霧劑組在T1、T2、T3 時間點血清IL-1、IL-6和IL-8水平降低（P＜0.05）。見表5。

表5 3組患者在拔管后T1、T2和T3各時間點血清中IL-1、IL-6和IL-8水平的比較（-x±s） pg/mL

3 討論

保證全麻手術(shù)患者呼吸道通暢，氣管插管是必不可少的一種手段。然而喉鏡置入、聲門暴露和插入氣管導管都會刺激咽喉部和氣管黏膜神經(jīng)末梢，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，大量兒茶酚胺被釋放，從而加快患者心率、急劇升高血壓，血流動力學發(fā)生明顯變化［9］，所以維持穩(wěn)定的血流動力學在全麻氣管插管期間有重要的臨床意義。

甘草噴霧劑的主要活性成分是甘草酸、甘草苷和甘草黃酮。甘草酸可通過對環(huán)氧合酶活性的抑制來縮短炎癥反應過程［10］。甘草苷通過抑制前列腺素和白介素的某些因子來抑制炎癥反應。甘草黃酮具有加快潰瘍快速愈合和抗氧化能力，從而改善氣管黏膜缺血而引起的損傷和咽部不適［11］。本研究結(jié)果顯示：氣管插管即刻，插管后1、3、5 min各時間點甘草噴霧劑組患者收縮壓、舒張壓、心率以及NE和E濃度低于生理鹽水組（P＜0.05），表明甘草噴霧劑可有效抑制氣管插管引起的應激反應；而氣管插管即刻及插管后1、3、5 min各時間點甘草噴霧劑組收縮壓、舒張壓、心率及NE和E濃度與利多卡因組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示甘草噴霧劑抑制插管反應的效果與利多卡因相似。

蘇醒拔管期由于麻醉深度變淺，此時氣管導管的壓迫、疼痛刺激和吸痰刺激可能會使患者發(fā)生嗆咳、躁動，血流動力學發(fā)生明顯波動［12］。咽喉部疼痛和聲音嘶啞是術(shù)后拔管常見的并發(fā)癥［13］，發(fā)生率高于40%，嚴重影響患者對麻醉的滿意度，甚至與術(shù)后死亡率有相關(guān)性［14］。

本研究結(jié)果顯示：利多卡因組、甘草噴霧劑組在拔管期患者嗆咳、躁動的發(fā)生率低于生理鹽水組（P＜0.05），表明甘草噴霧劑可抑制氣管拔管所引起的嗆咳和躁動反應。拔管30 min 后，甘草噴霧劑組和利多卡因組患者咽痛、聲嘶的發(fā)生率低于生理鹽水組（P＜0.05）；而甘草噴霧劑組與利多卡因組相比，患者術(shù)后咽痛、聲嘶的發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），提示拔管后早期甘草噴霧劑、利多卡因都可有效降低術(shù)后患者咽痛和聲嘶程度和發(fā)生率。拔管后2 h 和24 h 甘草噴霧劑組患者咽痛、聲嘶發(fā)生率低于利多卡因組（P＜0.05），其原因可能是利多卡因作用時間短，藥效持續(xù)大約1.5～2 h，隨著時間的延長其表面麻醉作用逐漸消失［6］；因此，超過2 h 往往起不到保護作用；而甘草噴霧劑作用時間較長，能持續(xù)至拔管后24 h，可有效降低術(shù)后咽痛和聲音嘶啞程度和發(fā)生率。

因被損傷的氣道黏膜會激活炎性反應，氣道內(nèi)皮細胞釋放IL-1、IL-6、IL-8 等多種細胞因子；IL-1 受細菌、病毒等多種因子刺激而釋放，在炎癥急性期和慢性期發(fā)揮重要作用。IL-6 是由于多種細胞毒素刺激T 細胞、B 細胞、巨噬細胞而被釋放，主要在抗炎癥反應和調(diào)節(jié)免疫應答方面起重要作用。IL-8 是一種誘導炎癥性疾病的重要媒介物，在調(diào)節(jié)免疫應答、抗感染反應等方面發(fā)揮重要作用。有研究表明［15-16］，甘草噴霧劑在大鼠全麻氣管插管實驗中可降低血清TNF-α 和IL-1表達，升高血清IL-10 含量。本研究結(jié)果顯示：甘草噴霧劑在拔管后各時間點血清IL-1、IL-6、IL-8表達低于生理鹽水組和利多卡因組，表明甘草噴霧劑對呼吸道黏膜具有一定保護作用，其機制可能是通過抑制氣道損傷引起的促炎因子釋放。

綜上所述，甘草噴霧劑可有效抑制氣管插管引起的應激反應，降低術(shù)后咽痛、聲嘶、嗆咳和躁動的發(fā)生率，值得臨床推廣。