楊維杰，任伯達(dá)，周春楠，劉 曉

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州730020；2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

隨著社會(huì)的發(fā)展，中國(guó)糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者日趨增多，流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)成人糖尿病患病率從2007 年的9.7% 增加到2017年的11.2%［1］，而糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)病率與致死率均下降［2］，但是研究提示［3］我國(guó)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）患病率為52.97%，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，其病情早期隱匿，而且隨DPN 病情的進(jìn)展，損傷往往不可逆，給患者的生活質(zhì)量及身心健康造成了嚴(yán)重影響。因此本課題觀察補(bǔ)腎通絡(luò)方聯(lián)合甲鈷胺對(duì)DPN 陰虛兼瘀證患者臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)的干預(yù)效果，為中醫(yī)藥改善DPN 提供更多思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019 年1～12 月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診及住院的陰虛兼瘀型2型糖尿病患者60例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。試驗(yàn)組中男女均為15例，平均年齡（52.8±7.46）歲；平均病程（9.52±1.582）年。對(duì)照組中男女均為15 例，平均年齡（55.3±6.417）歲；平均病程（9.51±1.651）年。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)2 型糖尿病防治指南2017版》［4］，即典型的糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食及不明原因的體質(zhì)量下降），隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；或空腹血漿葡萄糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥7.0 mmol/L；或葡萄糖耐量后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2hPG）≥11.1 mmol/L，無(wú)典型糖尿病癥狀者需改日再次復(fù)查靜脈葡萄糖以明確診斷。

1.2.1.2 DPN 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)2 型糖尿病防治指南2017 版》［4］：1）明確的糖尿病病史；2）診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；3）臨床癥狀和體征與DPN 的表現(xiàn)相符；4）有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等）者5 項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）中任1 項(xiàng)異常，無(wú)臨床癥狀者5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN；5）并排除以下情況：其他原因引起的神經(jīng)病變，如頸、腰椎病變（包括神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄和頸腰椎退行性病變）、腦梗塞、格林-巴利綜合征；6）嚴(yán)重的動(dòng)靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等；藥物方面尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝性毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如以上檢查仍未能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷，此時(shí)可應(yīng)用神經(jīng)肌電圖檢查來(lái)明確。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南2016年版》［5］和《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)防治指南》［6］，并結(jié)合臨床實(shí)踐制定DPN 陰虛兼瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，癥狀：口渴喜飲、多食易饑，肢體麻木，四肢末端疼痛，多呈刺痛，或肢體灼熱疼痛，入夜痛甚，神疲倦怠，氣短懶言，動(dòng)則汗出，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，口燥咽干，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌脈：舌質(zhì)淡暗或嫩紅，有瘀點(diǎn)，苔薄白或少津，脈細(xì)澀或細(xì)數(shù)。按癥狀的有無(wú)及輕重程度分為4級(jí)并依次計(jì)為0、2、4、6分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）簽署知情同意書(shū)；2）符合DPN的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）年齡18～70 歲，性別不限；4）中醫(yī)辨證分型符合陰虛兼瘀證者；5）經(jīng)降糖治療后空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≤7.0 mmol/L，2hPG≤10.0 mmoL/L，血糖平穩(wěn)2 周后入組；6）入組前1 周及治療過(guò)程中未應(yīng)用激素類(lèi)藥物；7）無(wú)心、腦、腎等主要器官急、慢性重大疾??；8）能夠堅(jiān)持口服中藥并能定期復(fù)診者；9）具有正常的語(yǔ)言溝通能力及思維能力。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）有嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥及其他嚴(yán)重原發(fā)疾病者；3）入組前1個(gè)月有應(yīng)激情況者；4）對(duì)本試驗(yàn)研究方案不接受者；5）不能完成療程、終止試驗(yàn)者；6）過(guò)敏體質(zhì)或有對(duì)本試驗(yàn)研究中藥有過(guò)敏史者；7）孕婦、哺乳期女性或精神障礙者。

1.5 中止和剔除標(biāo)準(zhǔn)1）對(duì)補(bǔ)腎通絡(luò)方中組成中藥過(guò)敏者；2）試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)不良反應(yīng)者；3）入組后不能堅(jiān)持治療、自行停藥或自動(dòng)退出者；4）試驗(yàn)過(guò)程中違反規(guī)定自行口服其他中藥者。

1.6 脫落病例標(biāo)準(zhǔn)1）試驗(yàn)期間由于病情變化不再適合繼續(xù)執(zhí)行此方案者；2）不遵醫(yī)囑自行換藥者；3）數(shù)據(jù)不完整，影響安全及療效評(píng)估者。

1.7 治療方法

1.7.1 對(duì)照組 口服甲鈷胺片［衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107，批號(hào)：2104002；0.5 mg/片］，每次0.5 mg，每日3次。治療12周。

1.7.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予補(bǔ)腎通絡(luò)方，藥物組成：黃芪20 g，生地黃10 g，麥冬10 g，白術(shù)15 g，葛根20 g，黃柏10 g，赤芍10 g，獨(dú)活10 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤20 g，烏梢蛇10 g，川牛膝15 g，每日1 劑，水煎共400 mL，每次200 mL，分早晚飯后30 min服用。治療12周。

1.8 觀察指標(biāo)1）FBG及2hPG，每周1次；2）糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），治療前后各1次；3）治療前后中醫(yī)癥狀積分變化；4）多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（Toronto clinical scoring system，TCSS）評(píng)分治療前后各測(cè)定1 次；5）神經(jīng)肌電圖檢測(cè)治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity,SNCV）和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity,MNCV）；6）記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以xˉ±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖代謝情況治療后兩組患者FPG、2hPG、HbA1c 均較治療前降低（P＜0.05），試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較（xˉ± s）

2.2 中醫(yī)癥狀積分治療后兩組中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降（P＜0.05）；組間治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（xˉ± s）分

2.3 TCSS 評(píng)分治療后兩組TCSS 評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05）；組間治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較（xˉ± s） 分

2.4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度兩組治療后雙側(cè)腓總、正中神經(jīng)MNCV、SNCV 均較治療前增快（P＜0.05）；兩組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（xˉ± s） m/s

2.5 安全性治療中兩組均未見(jiàn)肝腎功能損害及低血糖反應(yīng)，對(duì)照組發(fā)生惡心、嘔吐2 例，適應(yīng)性觀察后癥狀消失。

3 討論

甲鈷胺作為治療周?chē)窠?jīng)病變的常用藥物，它可以修復(fù)神經(jīng)元髓鞘從而直接改善神經(jīng)周?chē)∽兘M織，然而它不能改善患者感覺(jué)異常情況，在本研究中，試驗(yàn)組、對(duì)照組治療前后中醫(yī)癥狀積分、TCSS、FPG、2hPG、HbAlc、雙側(cè) 腓總及 正 中神經(jīng)MNCV、SNCV 均較治療前有所改善，但是對(duì)照組治療后的的中醫(yī)癥狀積分、TCSS、FPG、HbAlc、雙側(cè)腓總神經(jīng)MNCV、雙側(cè)正中神經(jīng)SNCV表現(xiàn)均不如試驗(yàn)組，可證實(shí)甲鈷胺對(duì)于改善癥狀的劣勢(shì)，因此在臨床應(yīng)用中大多配合改善癥狀的藥物使用［7］。而中醫(yī)對(duì)于癥狀的把握，使得在治療感覺(jué)異常方面有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。

多數(shù)中醫(yī)學(xué)家［8-9］認(rèn)為DPN 主要由素體陰虛，病情遷延日久或病久失治，或飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞倦過(guò)度等因素導(dǎo)致，病機(jī)為虛為瘀，以虛為本，以瘀為標(biāo)，虛為氣陰虧虛，瘀為氣滯血瘀，因虛致瘀，虛瘀交錯(cuò)，瘀貫穿于疾病的始終［10-11］。本病病因以消渴病遷延日久發(fā)展而來(lái)，發(fā)病的本質(zhì)是機(jī)體運(yùn)化功能失調(diào)導(dǎo)致的精微不遵常道，外溢而漫布于脈絡(luò)之外，離經(jīng)而化為濕、濁、瘀，導(dǎo)致脈絡(luò)不通，氣血循環(huán)不利而成瘀阻之癥［12］。痰濕、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)他病的致病因素，瘀血痰濕形成后，又形成新的病因阻滯絡(luò)脈，引起痰濕阻絡(luò)、血瘀阻絡(luò)等病理形態(tài)［13］。陰虛貫穿于消渴病始終，瘀阻貫穿于周?chē)窠?jīng)病變始終。陰虛則形成氣虛血虛之證，出現(xiàn)神疲倦怠、氣短懶言等，津血不能旁達(dá)四肢，則四肢麻木不仁；陰液虧虛，不能濡養(yǎng)，虛火漸生，則灼熱；陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不能通達(dá)四體，則冷痛；瘀血痰濕阻滯于四肢筋肉而出現(xiàn)刺痛。基于病因病機(jī)，臨證治療以補(bǔ)腎通絡(luò)為大法，兼補(bǔ)血活血、化瘀止痛，起到標(biāo)本兼治的作用。

補(bǔ)腎通絡(luò)方為我院內(nèi)分泌科常用方，方中以生地黃、黃芪為君藥，生地黃甘苦性涼，入心、肝、腎經(jīng)，功善滋陰清熱、甘寒生津，《本草經(jīng)解》謂：“地黃味甘益脾，脾血潤(rùn)則運(yùn)動(dòng)不滯，氣寒益腎，腎氣充則開(kāi)合如式，血和邪解而痹瘳矣”；黃芪味甘性溫，有健脾補(bǔ)中、益氣固表的功效。《長(zhǎng)沙藥解》言：“入肺胃而補(bǔ)氣，走經(jīng)絡(luò)而益營(yíng)”，可行滯通痹，生津養(yǎng)血。兩藥合用，一陰一陽(yáng)，相互轉(zhuǎn)化，相互制約，共奏滋陰益氣、扶正驅(qū)邪之功。白術(shù)、麥冬、黃柏、葛根、當(dāng)歸為臣藥，白術(shù)苦、甘，溫，善健脾益氣，燥濕，助黃芪健脾行滯；麥冬甘，微苦，微寒，功善養(yǎng)陰生津，助生地黃清潤(rùn)肺腎，潤(rùn)燥瀉火；黃柏苦寒，能清胃腸之熱，解毒堅(jiān)陰；葛根性味甘、辛、涼；歸脾、胃經(jīng)，以其升陽(yáng)之性通經(jīng)活絡(luò)。佐以雞血藤、赤芍、獨(dú)活、當(dāng)歸、烏梢蛇。雞血藤味甘苦，性微溫，偏入血分，有活血補(bǔ)血之功。其為藤類(lèi)，偏善舒筋活絡(luò)，本方用其活血通絡(luò)以通暢絡(luò)脈之氣；赤芍性微寒，味苦，主入肝經(jīng)，善走血分，功能清熱涼血、散瘀止痛，與DPN 血瘀病機(jī)頗為適宜。與雞血藤合用活血化瘀、通絡(luò)止痛功效更強(qiáng)，能改善患者疼痛癥狀；獨(dú)活味辛、苦，微溫；入腎、膀胱經(jīng)，入腎經(jīng)以祛風(fēng)濕通腎絡(luò)；當(dāng)歸味辛性潤(rùn)，可走竄以行氣活血，兼能養(yǎng)血補(bǔ)肝潤(rùn)燥，緩中泄邪，通絡(luò)又不傷陰血；烏梢蛇味甘，性平；歸肝經(jīng)，取“蟲(chóng)類(lèi)搜風(fēng)”，善走竄之性通絡(luò)，助黃芪行滯。川牛膝為使藥，苦泄下降，既能補(bǔ)腎強(qiáng)骨以利關(guān)節(jié)，又長(zhǎng)于去惡血以通血脈，引藥下行，使諸藥速達(dá)病所?？v觀全方，重用滋陰補(bǔ)氣藥，在養(yǎng)絡(luò)固本的同時(shí)，靈活運(yùn)用藤類(lèi)、蟲(chóng)類(lèi)等解毒通絡(luò)藥物以清熱散瘀、解毒通絡(luò)治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，詳略得當(dāng)，推陳出新，為治療DPN的臨床效方。