楊維杰,任伯達(dá),周春楠,劉 曉
1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州730020;2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)
隨著社會(huì)的發(fā)展,中國(guó)糖尿?。╠iabetes mellitus,DM)患者日趨增多,流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)成人糖尿病患病率從2007 年的9.7% 增加到2017年的11.2%[1],而糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)病率與致死率均下降[2],但是研究提示[3]我國(guó)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)患病率為52.97%,其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明,其病情早期隱匿,而且隨DPN 病情的進(jìn)展,損傷往往不可逆,給患者的生活質(zhì)量及身心健康造成了嚴(yán)重影響。因此本課題觀察補(bǔ)腎通絡(luò)方聯(lián)合甲鈷胺對(duì)DPN 陰虛兼瘀證患者臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)的干預(yù)效果,為中醫(yī)藥改善DPN 提供更多思路。
1.1 臨床資料將2019 年1~12 月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診及住院的陰虛兼瘀型2型糖尿病患者60例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。試驗(yàn)組中男女均為15例,平均年齡(52.8±7.46)歲;平均病程(9.52±1.582)年。對(duì)照組中男女均為15 例,平均年齡(55.3±6.417)歲;平均病程(9.51±1.651)年。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1.1 2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)2 型糖尿病防治指南2017版》[4],即典型的糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食及不明原因的體質(zhì)量下降),隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L;或空腹血漿葡萄糖(fasting blood glucose,F(xiàn)BG)≥7.0 mmol/L;或葡萄糖耐量后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose,2hPG)≥11.1 mmol/L,無(wú)典型糖尿病癥狀者需改日再次復(fù)查靜脈葡萄糖以明確診斷。
1.2.1.2 DPN 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)2 型糖尿病防治指南2017 版》[4]:1)明確的糖尿病病史;2)診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變;3)臨床癥狀和體征與DPN 的表現(xiàn)相符;4)有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺(jué)異常等)者5 項(xiàng)檢查(踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué))中任1 項(xiàng)異常,無(wú)臨床癥狀者5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常,臨床診斷為DPN;5)并排除以下情況:其他原因引起的神經(jīng)病變,如頸、腰椎病變(包括神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄和頸腰椎退行性病變)、腦梗塞、格林-巴利綜合征;6)嚴(yán)重的動(dòng)靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等;藥物方面尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝性毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如以上檢查仍未能確診,需要進(jìn)行鑒別診斷,此時(shí)可應(yīng)用神經(jīng)肌電圖檢查來(lái)明確。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南2016年版》[5]和《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)防治指南》[6],并結(jié)合臨床實(shí)踐制定DPN 陰虛兼瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),癥狀:口渴喜飲、多食易饑,肢體麻木,四肢末端疼痛,多呈刺痛,或肢體灼熱疼痛,入夜痛甚,神疲倦怠,氣短懶言,動(dòng)則汗出,五心煩熱,失眠多夢(mèng),口燥咽干,腰膝酸軟,頭暈耳鳴。舌脈:舌質(zhì)淡暗或嫩紅,有瘀點(diǎn),苔薄白或少津,脈細(xì)澀或細(xì)數(shù)。按癥狀的有無(wú)及輕重程度分為4級(jí)并依次計(jì)為0、2、4、6分。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1)簽署知情同意書(shū);2)符合DPN的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);3)年齡18~70 歲,性別不限;4)中醫(yī)辨證分型符合陰虛兼瘀證者;5)經(jīng)降糖治療后空腹血糖(fasting plasma glucose,F(xiàn)PG)≤7.0 mmol/L,2hPG≤10.0 mmoL/L,血糖平穩(wěn)2 周后入組;6)入組前1 周及治療過(guò)程中未應(yīng)用激素類(lèi)藥物;7)無(wú)心、腦、腎等主要器官急、慢性重大疾??;8)能夠堅(jiān)持口服中藥并能定期復(fù)診者;9)具有正常的語(yǔ)言溝通能力及思維能力。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1)不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者;2)有嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥及其他嚴(yán)重原發(fā)疾病者;3)入組前1個(gè)月有應(yīng)激情況者;4)對(duì)本試驗(yàn)研究方案不接受者;5)不能完成療程、終止試驗(yàn)者;6)過(guò)敏體質(zhì)或有對(duì)本試驗(yàn)研究中藥有過(guò)敏史者;7)孕婦、哺乳期女性或精神障礙者。
1.5 中止和剔除標(biāo)準(zhǔn)1)對(duì)補(bǔ)腎通絡(luò)方中組成中藥過(guò)敏者;2)試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)不良反應(yīng)者;3)入組后不能堅(jiān)持治療、自行停藥或自動(dòng)退出者;4)試驗(yàn)過(guò)程中違反規(guī)定自行口服其他中藥者。
1.6 脫落病例標(biāo)準(zhǔn)1)試驗(yàn)期間由于病情變化不再適合繼續(xù)執(zhí)行此方案者;2)不遵醫(yī)囑自行換藥者;3)數(shù)據(jù)不完整,影響安全及療效評(píng)估者。
1.7 治療方法
1.7.1 對(duì)照組 口服甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107,批號(hào):2104002;0.5 mg/片],每次0.5 mg,每日3次。治療12周。
1.7.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予補(bǔ)腎通絡(luò)方,藥物組成:黃芪20 g,生地黃10 g,麥冬10 g,白術(shù)15 g,葛根20 g,黃柏10 g,赤芍10 g,獨(dú)活10 g,當(dāng)歸10 g,雞血藤20 g,烏梢蛇10 g,川牛膝15 g,每日1 劑,水煎共400 mL,每次200 mL,分早晚飯后30 min服用。治療12周。
1.8 觀察指標(biāo)1)FBG及2hPG,每周1次;2)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c),治療前后各1次;3)治療前后中醫(yī)癥狀積分變化;4)多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system,TCSS)評(píng)分治療前后各測(cè)定1 次;5)神經(jīng)肌電圖檢測(cè)治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SNCV)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity,MNCV);6)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料服從正態(tài)分布,以xˉ±s表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 糖代謝情況治療后兩組患者FPG、2hPG、HbA1c 均較治療前降低(P<0.05),試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較(xˉ± s)
2.2 中醫(yī)癥狀積分治療后兩組中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降(P<0.05);組間治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(xˉ± s)分
2.3 TCSS 評(píng)分治療后兩組TCSS 評(píng)分均較治療前下降(P<0.05);組間治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較(xˉ± s) 分
2.4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度兩組治療后雙側(cè)腓總、正中神經(jīng)MNCV、SNCV 均較治療前增快(P<0.05);兩組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(xˉ± s) m/s
2.5 安全性治療中兩組均未見(jiàn)肝腎功能損害及低血糖反應(yīng),對(duì)照組發(fā)生惡心、嘔吐2 例,適應(yīng)性觀察后癥狀消失。
甲鈷胺作為治療周?chē)窠?jīng)病變的常用藥物,它可以修復(fù)神經(jīng)元髓鞘從而直接改善神經(jīng)周?chē)∽兘M織,然而它不能改善患者感覺(jué)異常情況,在本研究中,試驗(yàn)組、對(duì)照組治療前后中醫(yī)癥狀積分、TCSS、FPG、2hPG、HbAlc、雙側(cè) 腓總及 正 中神經(jīng)MNCV、SNCV 均較治療前有所改善,但是對(duì)照組治療后的的中醫(yī)癥狀積分、TCSS、FPG、HbAlc、雙側(cè)腓總神經(jīng)MNCV、雙側(cè)正中神經(jīng)SNCV表現(xiàn)均不如試驗(yàn)組,可證實(shí)甲鈷胺對(duì)于改善癥狀的劣勢(shì),因此在臨床應(yīng)用中大多配合改善癥狀的藥物使用[7]。而中醫(yī)對(duì)于癥狀的把握,使得在治療感覺(jué)異常方面有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。
多數(shù)中醫(yī)學(xué)家[8-9]認(rèn)為DPN 主要由素體陰虛,病情遷延日久或病久失治,或飲食不節(jié),情志失調(diào),勞倦過(guò)度等因素導(dǎo)致,病機(jī)為虛為瘀,以虛為本,以瘀為標(biāo),虛為氣陰虧虛,瘀為氣滯血瘀,因虛致瘀,虛瘀交錯(cuò),瘀貫穿于疾病的始終[10-11]。本病病因以消渴病遷延日久發(fā)展而來(lái),發(fā)病的本質(zhì)是機(jī)體運(yùn)化功能失調(diào)導(dǎo)致的精微不遵常道,外溢而漫布于脈絡(luò)之外,離經(jīng)而化為濕、濁、瘀,導(dǎo)致脈絡(luò)不通,氣血循環(huán)不利而成瘀阻之癥[12]。痰濕、瘀血既是病理產(chǎn)物,又是繼發(fā)他病的致病因素,瘀血痰濕形成后,又形成新的病因阻滯絡(luò)脈,引起痰濕阻絡(luò)、血瘀阻絡(luò)等病理形態(tài)[13]。陰虛貫穿于消渴病始終,瘀阻貫穿于周?chē)窠?jīng)病變始終。陰虛則形成氣虛血虛之證,出現(xiàn)神疲倦怠、氣短懶言等,津血不能旁達(dá)四肢,則四肢麻木不仁;陰液虧虛,不能濡養(yǎng),虛火漸生,則灼熱;陰損及陽(yáng),陽(yáng)氣不能通達(dá)四體,則冷痛;瘀血痰濕阻滯于四肢筋肉而出現(xiàn)刺痛。基于病因病機(jī),臨證治療以補(bǔ)腎通絡(luò)為大法,兼補(bǔ)血活血、化瘀止痛,起到標(biāo)本兼治的作用。
補(bǔ)腎通絡(luò)方為我院內(nèi)分泌科常用方,方中以生地黃、黃芪為君藥,生地黃甘苦性涼,入心、肝、腎經(jīng),功善滋陰清熱、甘寒生津,《本草經(jīng)解》謂:“地黃味甘益脾,脾血潤(rùn)則運(yùn)動(dòng)不滯,氣寒益腎,腎氣充則開(kāi)合如式,血和邪解而痹瘳矣”;黃芪味甘性溫,有健脾補(bǔ)中、益氣固表的功效。《長(zhǎng)沙藥解》言:“入肺胃而補(bǔ)氣,走經(jīng)絡(luò)而益營(yíng)”,可行滯通痹,生津養(yǎng)血。兩藥合用,一陰一陽(yáng),相互轉(zhuǎn)化,相互制約,共奏滋陰益氣、扶正驅(qū)邪之功。白術(shù)、麥冬、黃柏、葛根、當(dāng)歸為臣藥,白術(shù)苦、甘,溫,善健脾益氣,燥濕,助黃芪健脾行滯;麥冬甘,微苦,微寒,功善養(yǎng)陰生津,助生地黃清潤(rùn)肺腎,潤(rùn)燥瀉火;黃柏苦寒,能清胃腸之熱,解毒堅(jiān)陰;葛根性味甘、辛、涼;歸脾、胃經(jīng),以其升陽(yáng)之性通經(jīng)活絡(luò)。佐以雞血藤、赤芍、獨(dú)活、當(dāng)歸、烏梢蛇。雞血藤味甘苦,性微溫,偏入血分,有活血補(bǔ)血之功。其為藤類(lèi),偏善舒筋活絡(luò),本方用其活血通絡(luò)以通暢絡(luò)脈之氣;赤芍性微寒,味苦,主入肝經(jīng),善走血分,功能清熱涼血、散瘀止痛,與DPN 血瘀病機(jī)頗為適宜。與雞血藤合用活血化瘀、通絡(luò)止痛功效更強(qiáng),能改善患者疼痛癥狀;獨(dú)活味辛、苦,微溫;入腎、膀胱經(jīng),入腎經(jīng)以祛風(fēng)濕通腎絡(luò);當(dāng)歸味辛性潤(rùn),可走竄以行氣活血,兼能養(yǎng)血補(bǔ)肝潤(rùn)燥,緩中泄邪,通絡(luò)又不傷陰血;烏梢蛇味甘,性平;歸肝經(jīng),取“蟲(chóng)類(lèi)搜風(fēng)”,善走竄之性通絡(luò),助黃芪行滯。川牛膝為使藥,苦泄下降,既能補(bǔ)腎強(qiáng)骨以利關(guān)節(jié),又長(zhǎng)于去惡血以通血脈,引藥下行,使諸藥速達(dá)病所??v觀全方,重用滋陰補(bǔ)氣藥,在養(yǎng)絡(luò)固本的同時(shí),靈活運(yùn)用藤類(lèi)、蟲(chóng)類(lèi)等解毒通絡(luò)藥物以清熱散瘀、解毒通絡(luò)治其標(biāo),標(biāo)本兼顧,詳略得當(dāng),推陳出新,為治療DPN的臨床效方。