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        “認(rèn)知康復(fù)組穴”針刺聯(lián)合多奈哌齊治療腎精虧虛型卒中后輕度認(rèn)知障礙的臨床研究

        2021-11-03 02:00:34謝亞青毛忠南張曉凌王瑞瑞
        中醫(yī)藥信息 2021年10期
        關(guān)鍵詞:康復(fù)療效

        謝亞青,毛忠南,張曉凌,王瑞瑞

        (1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

        腦卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指腦出血、腦梗死等發(fā)生后6 個月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知功能的減退,主要表現(xiàn)為記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算及理解判斷等一項(xiàng)或多項(xiàng)認(rèn)知域受損,是血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)的一種亞型[1]。流行病學(xué)調(diào)研顯示,在全球廣發(fā)的疾病中,腦血管病患病率逐年上升,在高致殘/致死性疾病中位居中國首位[2]。卒中后所致的功能障礙嚴(yán)重影響居民生存和生活質(zhì)量,隨著我國人口老齡化加速,積極主動預(yù)防和治療卒中后并發(fā)癥迫在眉睫。通常認(rèn)為,對PSCI 危險(xiǎn)因素(如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等)的控制是預(yù)防本病的基石。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用藥物療法治療PSCI,而中醫(yī)則常用針刺、單味中藥制劑或中藥復(fù)方療法。因西藥治療僅能部分改善患者認(rèn)知水平,在肢體功能及綜合療效方面仍欠缺,單純西藥治療已滿足不了當(dāng)前臨床現(xiàn)狀,現(xiàn)臨床常采用多種方案聯(lián)合治療。本研究旨在通過比較和分析“認(rèn)知康復(fù)組穴”針刺聯(lián)合多奈哌齊和單純采用治療腎精虧虛型卒中后輕度認(rèn)知障礙的效果差異,評價(jià)和探討“認(rèn)知康復(fù)組穴”針刺聯(lián)合多奈哌齊治療腎精虧虛型卒中后輕度認(rèn)知障礙的臨床療效,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2019年8月—2020年10月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的62 例PSCI(腎精虧虛型)患者為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為“認(rèn)知康復(fù)組穴”針刺聯(lián)合多奈哌齊組(治療組)與多奈哌齊組(對照組),每組31 例。通過對受試患者的性別、年齡、病程、受教育程度及病變性質(zhì)的一般情況比較,兩組無明顯差異,具有可比性。見表1。

        表1 兩組患者一般資料比較[±s/M(QL ~QU)]

        表1 兩組患者一般資料比較[±s/M(QL ~QU)]

        組別治療組對照組χ2/t/Z值P值例數(shù)31 30性別男21 21 0.036 0.849女初中10 9年齡(歲)最小51 50 0.059 0.953最大80 79images/BZ_11_1502_1800_1520_1837.png±s 65.90±8.35 66.03±8.86病程(d)33(22 ~90)45(17 ~78.75)0.058 0.953受教育程度小學(xué)11 8 0.610 0.737 8 8高中及以上12 14病變性質(zhì)腦出血14 9 1.492 0.222腦梗死17 21

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

        依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》《中國腦出血診治指南2019》《中國卒中后認(rèn)知障礙防治研究專家共識2020》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[3-5]:①符合上述卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)診斷確診為腦卒中(缺血性卒中或出血性卒中);②符合卒中后認(rèn)知障礙非癡呆(post-stroke cognitive impairment no dementia,PSI-ND)的診斷;③認(rèn)知測驗(yàn)(MMSE、MoCA 評分)符合MMSE 評分中文盲<17 分、小學(xué)<20 分、中學(xué)或以上<24 分,或MoCA 評分<26分。

        1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

        依據(jù)《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》制定[6]。經(jīng)“血管性癡呆中醫(yī)辨證量表”判斷辨證為腎精虧虛證。以智能減退為主癥;以心悸、面色晦暗、唇甲紫暗、氣短乏力、善驚易恐為次癥;舌質(zhì)暗或有瘀斑,脈沉或澀?;颊叻现靼Y,且具備次癥2項(xiàng)及以上,并結(jié)合舌象和脈象即可診斷。

        1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

        ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡50~80 歲;③認(rèn)知功能障礙發(fā)生于腦卒中6個月內(nèi),且病情平穩(wěn)的患者;④患者本人或受托人同意并簽署知情同意書。

        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

        ①由于視、聽、說、精神甚或行為障礙等諸類因素導(dǎo)致配合度差者;②合并重要臟器(心、肺及腎)衰竭,甚或腫瘤等嚴(yán)重疾病,對治療及療效評價(jià)有影響者;③疾病確診前,伴有智力、甲狀腺功能減退以及其他腦部疾?。X外傷、腦炎或諸類顱內(nèi)占位性病變)等因素致使記憶力、執(zhí)行力受限,影響診療進(jìn)度者;④經(jīng)量表測評(HAMA、HAMD),診斷為假性認(rèn)知受損者。

        1.5 治療方法

        1.5.1 常規(guī)治療

        入組患者遵循《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[7]中治療規(guī)范,做好相應(yīng)基礎(chǔ)病二級預(yù)防,控制血壓、血糖及血脂,采用抗血小板聚集、抗凝、改善循環(huán)等藥物治療,預(yù)防并發(fā)癥。同時(shí)科學(xué)搭配飲食,調(diào)整生活方式等。由專業(yè)的康復(fù)治療師評定后,制定合理的康復(fù)訓(xùn)練方案并進(jìn)行治療。本研究內(nèi)常規(guī)采用的康復(fù)治療項(xiàng)目有PT、OT、ST、本體感覺障礙訓(xùn)練和計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練[8]。每天康復(fù)訓(xùn)練1次,1周治療6次,共治療4周。

        1.5.2 對照組

        基礎(chǔ)治療配合口服藥物鹽酸多奈哌齊片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20050978),初次治療時(shí)口服劑量為5 mg,口服3 d 后,如患者未出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等明顯不適癥狀,則將劑量改為10 mg,每晚睡前口服1次,規(guī)律服藥4周。

        1.5.3 治療組

        在對照組治療方案基礎(chǔ)上配合“認(rèn)知康復(fù)組穴”針刺治療。選穴:百會、四神聰、神庭、肝俞、腎俞、太溪、懸鐘、三陰交和足三里。所有取穴參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[9]。針具:規(guī)格為0.3 mm×40 mm的“華成牌”一次性使用無菌針灸針(蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司,國藥準(zhǔn)字A190601)。

        具體操作方法:患者先取坐位或側(cè)臥位,穴位皮膚常規(guī)消毒后,肝俞、腎俞穴斜刺進(jìn)針16.7~26.7 mm,針刺得氣后不留針;再取仰臥位,百會、四神聰、神庭穴平刺16.7~26.7 mm,其余各穴位直刺進(jìn)針16.7~33.3 mm,除百會、神庭穴外,均取雙側(cè)穴位,平補(bǔ)平瀉,得氣后留針30 min。每日針刺1 次,每周治療6 次后休息1 d,共治療4周。

        1.6 療效觀察指標(biāo)

        1.6.1 MMSE量表

        用于測驗(yàn)患者時(shí)間、地點(diǎn)、定向力、瞬時(shí)及延時(shí)記憶力、注意力、計(jì)算能力、語言能力(命名、閱讀理解和圖形描畫)[10]。通常受文化層次的影響,界限分值不同??偡?~30 分,>27 分為正常,<27 分判定為存在認(rèn)知功能受損。

        1.6.2 MoCA量表

        用于評估患者認(rèn)知功能[11],包括8 個方面:命名、注意力、視空間(執(zhí)行力)、記憶、流暢語言、延遲記憶、抽象思維和定向力??偡譃?0 分,受教育時(shí)長少于12年者,總分增加1分,分?jǐn)?shù)>26分為認(rèn)知功能正常。

        1.6.3 ADL量表

        用于評價(jià)患者接近生活狀態(tài)的自理能力:二便可控情況、整理修飾、如廁、盛飯、穿衣、床椅換位、步行、上下樓和洗澡[12]??偡譃?00 分,分值高低體現(xiàn)能力高低,100 分為正常,<40 分時(shí)患者自理能力受限嚴(yán)重,41~60分為中度受限,>61分為輕度受限。

        1.6.4 中醫(yī)證候積分

        腎精虧虛證積分共30 分,<7 分時(shí)證候不成立,7~14分為輕度,15~22分為中度,23~30分為重度。

        1.7 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)

        以MoCA 量表得分為主要參考指標(biāo),將治療前后分值所提高的百分率定義為療效指數(shù),通過療效指數(shù)來判定癥狀的改善情況。顯效:療效指數(shù)≥20%;有效:12%≤療效指數(shù)<20%;無效:療效指數(shù)<12%。

        療效指數(shù)=[(治療后得分- 治療前得分)]/治療前得分×100%

        1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        采用SPSS 25.0 軟件分析處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。根據(jù)正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。若不滿足正態(tài)分布或方差不齊則采用非參數(shù)檢驗(yàn),組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)獨(dú)立樣本比較,組內(nèi)比較采用非參數(shù)相關(guān)樣本檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn),P<0.05 代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者治療前后MMSE、MoCA、ADL 評分及中醫(yī)證候積分變化比較

        治療前兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)經(jīng)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本組治療前比較,對照組和治療組MMSE、MoCA、ADL 評分及中醫(yī)證候積分均有明顯改善(P<0.05);與對照組治療后比較,治療組MMSE、MoCA、ADL評分及中醫(yī)證候積分改善更加明顯(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者治療前后MMSE、MoCA、ADL評分及中醫(yī)證候積分比較[±s/M(QL ~QU),分]

        表2 兩組患者治療前后MMSE、MoCA、ADL評分及中醫(yī)證候積分比較[±s/M(QL ~QU),分]

        注:與本組治療前比較,*P <0.05;與對照組治療后比較,△P <0.05。

        中醫(yī)證候積分24(22~25)10(9~12)*△23.00±1.90 16(15~16)*組別治療組例數(shù)31對照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后MMSE評分21(18~22)25.03±2.52*△20.43±2.01 23.63±2.63*MoCA評分18.65±2.24 22.71±2.76*△19(17~20.25)21.27±2.65*ADL評分66.94±7.03 75(65~85)*△67.01±7.14 75(65~75)*

        2.2 兩組患者總體療效比較

        治療后,治療組和對照組總有效率分別為90.32%和66.67%,治療組明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

        表3 兩組患者總體療效比較

        3 討論

        腦血管病是誘發(fā)PSCI的直接原因。相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,卒中作為一類高發(fā)病率、高致殘率的疾病,往往伴隨著多種功能障礙[13-15]。PSCI不僅顯著降低患者及家庭的生活質(zhì)量,還影響整體康復(fù)情況[16]。鹽酸多奈哌齊作為典型的膽堿酯酶抑制劑,主要用于AD或認(rèn)知受損相關(guān)疾病的治療,用藥耐受性、安全性方面可靠[17]??祻?fù)治療中作業(yè)治療(occupational therapy,OT)和計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練可最大程度幫助患者克服軀體、心理障礙,有效改善認(rèn)知水平,早日回歸社會生活[18-19]。針刺治療PSCI 可調(diào)節(jié)膽堿能系統(tǒng)、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和海馬相關(guān)結(jié)構(gòu)[20-22],外周機(jī)制即調(diào)節(jié)自由基、炎癥因子、血液流變學(xué)和調(diào)劑胰島素樣生長因子IGF-1[23-24]。

        中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎精虧虛是PSCI 的關(guān)鍵病機(jī),在本病與中醫(yī)證型的相關(guān)研究分析中也發(fā)現(xiàn),腎精虧虛證是其證候歸類中最常見的證型[25]。筆者在疾病理論認(rèn)識的指導(dǎo)下,結(jié)合中醫(yī)辨證論治,總結(jié)導(dǎo)師臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),以“中風(fēng)內(nèi)虛”立意,以補(bǔ)益腎精、充腦醒神為治則,采用“認(rèn)知康復(fù)組穴”對PSCI 患者進(jìn)行治療?!罢J(rèn)知康復(fù)組穴”中,百會穴益精填髓益智,可改善腦部血液循環(huán)狀態(tài);四神聰調(diào)理腦髓,治療腦??;神庭穴調(diào)神、調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)之氣[26];腎俞穴補(bǔ)腎納氣、強(qiáng)筋壯骨、益髓充耳、固澀斂精;肝俞穴通調(diào)氣血、達(dá)情志、聰神明;太溪穴益腎填髓;懸鐘穴強(qiáng)筋骨充腦髓、降血壓、舒張腦血管、調(diào)脂、改善頭暈、耳鳴;三陰交滋陰、養(yǎng)血、調(diào)理肝腎;足三里補(bǔ)養(yǎng)后天。諸穴共用,可起到補(bǔ)腎益髓填精、健腦益智的功效。

        本試驗(yàn)尚存在治療觀察周期較短、樣本量相對較少、欠缺動物實(shí)驗(yàn)和對于療效機(jī)理的進(jìn)一步研究等不足之處,同時(shí),受手法操作的限制,盲法的實(shí)施無法完全實(shí)現(xiàn),可能對結(jié)果造成一定的偏倚。在今后研究中,可嘗試增大樣本量,進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)試驗(yàn),同時(shí)檢測多個客觀指標(biāo)使結(jié)果更具說服力。目前尚無完全明確的血液標(biāo)志物作為客觀指標(biāo)觀察,在后期研究中仍需不斷進(jìn)行完善。

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