謝亞青，毛忠南，張曉凌，王瑞瑞

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

腦卒中后認(rèn)知障礙（post－stroke cognitive impairment，PSCI）是指腦出血、腦梗死等發(fā)生后6 個月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知功能的減退，主要表現(xiàn)為記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算及理解判斷等一項(xiàng)或多項(xiàng)認(rèn)知域受損，是血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的一種亞型［1］。流行病學(xué)調(diào)研顯示，在全球廣發(fā)的疾病中，腦血管病患病率逐年上升，在高致殘/致死性疾病中位居中國首位［2］。卒中后所致的功能障礙嚴(yán)重影響居民生存和生活質(zhì)量，隨著我國人口老齡化加速，積極主動預(yù)防和治療卒中后并發(fā)癥迫在眉睫。通常認(rèn)為，對PSCI 危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）的控制是預(yù)防本病的基石。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用藥物療法治療PSCI，而中醫(yī)則常用針刺、單味中藥制劑或中藥復(fù)方療法。因西藥治療僅能部分改善患者認(rèn)知水平，在肢體功能及綜合療效方面仍欠缺，單純西藥治療已滿足不了當(dāng)前臨床現(xiàn)狀，現(xiàn)臨床常采用多種方案聯(lián)合治療。本研究旨在通過比較和分析“認(rèn)知康復(fù)組穴”針刺聯(lián)合多奈哌齊和單純采用治療腎精虧虛型卒中后輕度認(rèn)知障礙的效果差異，評價(jià)和探討“認(rèn)知康復(fù)組穴”針刺聯(lián)合多奈哌齊治療腎精虧虛型卒中后輕度認(rèn)知障礙的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年10月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的62 例PSCI（腎精虧虛型）患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為“認(rèn)知康復(fù)組穴”針刺聯(lián)合多奈哌齊組（治療組）與多奈哌齊組（對照組），每組31 例。通過對受試患者的性別、年齡、病程、受教育程度及病變性質(zhì)的一般情況比較，兩組無明顯差異，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［±s/M（QL ～QU）］

表1 兩組患者一般資料比較［±s/M（QL ～QU）］

組別治療組對照組χ2/t/Z值P值例數(shù)31 30性別男21 21 0.036 0.849女初中10 9年齡（歲）最小51 50 0.059 0.953最大80 79images/BZ_11_1502_1800_1520_1837.png±s 65.90±8.35 66.03±8.86病程（d）33（22 ～90）45（17 ～78.75）0.058 0.953受教育程度小學(xué)11 8 0.610 0.737 8 8高中及以上12 14病變性質(zhì)腦出血14 9 1.492 0.222腦梗死17 21

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》《中國腦出血診治指南2019》《中國卒中后認(rèn)知障礙防治研究專家共識2020》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定［3－5］：①符合上述卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)診斷確診為腦卒中（缺血性卒中或出血性卒中）；②符合卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（post－stroke cognitive impairment no dementia，PSI－ND）的診斷；③認(rèn)知測驗(yàn)（MMSE、MoCA 評分）符合MMSE 評分中文盲＜17 分、小學(xué)＜20 分、中學(xué)或以上＜24 分，或MoCA 評分＜26分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》制定［6］。經(jīng)“血管性癡呆中醫(yī)辨證量表”判斷辨證為腎精虧虛證。以智能減退為主癥；以心悸、面色晦暗、唇甲紫暗、氣短乏力、善驚易恐為次癥；舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈沉或澀?；颊叻现靼Y，且具備次癥2項(xiàng)及以上，并結(jié)合舌象和脈象即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～80 歲；③認(rèn)知功能障礙發(fā)生于腦卒中6個月內(nèi)，且病情平穩(wěn)的患者；④患者本人或受托人同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由于視、聽、說、精神甚或行為障礙等諸類因素導(dǎo)致配合度差者；②合并重要臟器（心、肺及腎）衰竭，甚或腫瘤等嚴(yán)重疾病，對治療及療效評價(jià)有影響者；③疾病確診前，伴有智力、甲狀腺功能減退以及其他腦部疾?。X外傷、腦炎或諸類顱內(nèi)占位性病變）等因素致使記憶力、執(zhí)行力受限，影響診療進(jìn)度者；④經(jīng)量表測評（HAMA、HAMD），診斷為假性認(rèn)知受損者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療

入組患者遵循《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》［7］中治療規(guī)范，做好相應(yīng)基礎(chǔ)病二級預(yù)防，控制血壓、血糖及血脂，采用抗血小板聚集、抗凝、改善循環(huán)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥。同時(shí)科學(xué)搭配飲食，調(diào)整生活方式等。由專業(yè)的康復(fù)治療師評定后，制定合理的康復(fù)訓(xùn)練方案并進(jìn)行治療。本研究內(nèi)常規(guī)采用的康復(fù)治療項(xiàng)目有PT、OT、ST、本體感覺障礙訓(xùn)練和計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練［8］。每天康復(fù)訓(xùn)練1次，1周治療6次，共治療4周。

1.5.2 對照組

基礎(chǔ)治療配合口服藥物鹽酸多奈哌齊片（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050978），初次治療時(shí)口服劑量為5 mg，口服3 d 后，如患者未出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等明顯不適癥狀，則將劑量改為10 mg，每晚睡前口服1次，規(guī)律服藥4周。

1.5.3 治療組

在對照組治療方案基礎(chǔ)上配合“認(rèn)知康復(fù)組穴”針刺治療。選穴：百會、四神聰、神庭、肝俞、腎俞、太溪、懸鐘、三陰交和足三里。所有取穴參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》［9］。針具：規(guī)格為0.3 mm×40 mm的“華成牌”一次性使用無菌針灸針（蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，國藥準(zhǔn)字A190601）。

具體操作方法：患者先取坐位或側(cè)臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，肝俞、腎俞穴斜刺進(jìn)針16.7～26.7 mm，針刺得氣后不留針；再取仰臥位，百會、四神聰、神庭穴平刺16.7～26.7 mm，其余各穴位直刺進(jìn)針16.7～33.3 mm，除百會、神庭穴外，均取雙側(cè)穴位，平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30 min。每日針刺1 次，每周治療6 次后休息1 d，共治療4周。

1.6 療效觀察指標(biāo)

1.6.1 MMSE量表

用于測驗(yàn)患者時(shí)間、地點(diǎn)、定向力、瞬時(shí)及延時(shí)記憶力、注意力、計(jì)算能力、語言能力（命名、閱讀理解和圖形描畫）［10］。通常受文化層次的影響，界限分值不同?？偡?～30 分，＞27 分為正常，＜27 分判定為存在認(rèn)知功能受損。

1.6.2 MoCA量表

用于評估患者認(rèn)知功能［11］，包括8 個方面：命名、注意力、視空間（執(zhí)行力）、記憶、流暢語言、延遲記憶、抽象思維和定向力?？偡譃?0 分，受教育時(shí)長少于12年者，總分增加1分，分?jǐn)?shù)＞26分為認(rèn)知功能正常。

1.6.3 ADL量表

用于評價(jià)患者接近生活狀態(tài)的自理能力：二便可控情況、整理修飾、如廁、盛飯、穿衣、床椅換位、步行、上下樓和洗澡［12］?？偡譃?00 分，分值高低體現(xiàn)能力高低，100 分為正常，＜40 分時(shí)患者自理能力受限嚴(yán)重，41～60分為中度受限，＞61分為輕度受限。

1.6.4 中醫(yī)證候積分

腎精虧虛證積分共30 分，＜7 分時(shí)證候不成立，7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度。

1.7 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)

以MoCA 量表得分為主要參考指標(biāo)，將治療前后分值所提高的百分率定義為療效指數(shù)，通過療效指數(shù)來判定癥狀的改善情況。顯效：療效指數(shù)≥20%；有效：12%≤療效指數(shù)＜20%；無效：療效指數(shù)＜12%。

療效指數(shù)=[(治療后得分- 治療前得分)]/治療前得分×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件分析處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。根據(jù)正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。若不滿足正態(tài)分布或方差不齊則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)獨(dú)立樣本比較，組內(nèi)比較采用非參數(shù)相關(guān)樣本檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MMSE、MoCA、ADL 評分及中醫(yī)證候積分變化比較

治療前兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本組治療前比較，對照組和治療組MMSE、MoCA、ADL 評分及中醫(yī)證候積分均有明顯改善（P＜0.05）；與對照組治療后比較，治療組MMSE、MoCA、ADL評分及中醫(yī)證候積分改善更加明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后MMSE、MoCA、ADL評分及中醫(yī)證候積分比較［±s/M（QL ～QU），分］

表2 兩組患者治療前后MMSE、MoCA、ADL評分及中醫(yī)證候積分比較［±s/M（QL ～QU），分］

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。

中醫(yī)證候積分24（22～25）10（9～12）*△23.00±1.90 16（15～16）*組別治療組例數(shù)31對照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后MMSE評分21（18～22）25.03±2.52*△20.43±2.01 23.63±2.63*MoCA評分18.65±2.24 22.71±2.76*△19（17～20.25）21.27±2.65*ADL評分66.94±7.03 75（65～85）*△67.01±7.14 75（65～75）*

2.2 兩組患者總體療效比較

治療后，治療組和對照組總有效率分別為90.32%和66.67%，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者總體療效比較

3 討論

腦血管病是誘發(fā)PSCI的直接原因。相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，卒中作為一類高發(fā)病率、高致殘率的疾病，往往伴隨著多種功能障礙［13－15］。PSCI不僅顯著降低患者及家庭的生活質(zhì)量，還影響整體康復(fù)情況［16］。鹽酸多奈哌齊作為典型的膽堿酯酶抑制劑，主要用于AD或認(rèn)知受損相關(guān)疾病的治療，用藥耐受性、安全性方面可靠［17］?？祻?fù)治療中作業(yè)治療（occupational therapy，OT）和計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練可最大程度幫助患者克服軀體、心理障礙，有效改善認(rèn)知水平，早日回歸社會生活［18－19］。針刺治療PSCI 可調(diào)節(jié)膽堿能系統(tǒng)、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和海馬相關(guān)結(jié)構(gòu)［20－22］，外周機(jī)制即調(diào)節(jié)自由基、炎癥因子、血液流變學(xué)和調(diào)劑胰島素樣生長因子IGF－1［23－24］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎精虧虛是PSCI 的關(guān)鍵病機(jī)，在本病與中醫(yī)證型的相關(guān)研究分析中也發(fā)現(xiàn)，腎精虧虛證是其證候歸類中最常見的證型［25］。筆者在疾病理論認(rèn)識的指導(dǎo)下，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，總結(jié)導(dǎo)師臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以“中風(fēng)內(nèi)虛”立意，以補(bǔ)益腎精、充腦醒神為治則，采用“認(rèn)知康復(fù)組穴”對PSCI 患者進(jìn)行治療?！罢J(rèn)知康復(fù)組穴”中，百會穴益精填髓益智，可改善腦部血液循環(huán)狀態(tài)；四神聰調(diào)理腦髓，治療腦??；神庭穴調(diào)神、調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)之氣［26］；腎俞穴補(bǔ)腎納氣、強(qiáng)筋壯骨、益髓充耳、固澀斂精；肝俞穴通調(diào)氣血、達(dá)情志、聰神明；太溪穴益腎填髓；懸鐘穴強(qiáng)筋骨充腦髓、降血壓、舒張腦血管、調(diào)脂、改善頭暈、耳鳴；三陰交滋陰、養(yǎng)血、調(diào)理肝腎；足三里補(bǔ)養(yǎng)后天。諸穴共用，可起到補(bǔ)腎益髓填精、健腦益智的功效。

本試驗(yàn)尚存在治療觀察周期較短、樣本量相對較少、欠缺動物實(shí)驗(yàn)和對于療效機(jī)理的進(jìn)一步研究等不足之處，同時(shí)，受手法操作的限制，盲法的實(shí)施無法完全實(shí)現(xiàn)，可能對結(jié)果造成一定的偏倚。在今后研究中，可嘗試增大樣本量，進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)試驗(yàn)，同時(shí)檢測多個客觀指標(biāo)使結(jié)果更具說服力。目前尚無完全明確的血液標(biāo)志物作為客觀指標(biāo)觀察，在后期研究中仍需不斷進(jìn)行完善。