葉勇強 李洋 劉歡 郝建強 謝飛 夏永智 廖正步 晏怡

椎管內神經鞘瘤是髓外硬膜下常見的腫瘤之一，占成人椎管內硬脊膜下腫瘤的1/4左右[1]，大多為良性[2-3]，手術切除是治療椎管內神經鞘瘤的唯一有效方法。隨著神經外科脊柱脊髓亞專業(yè)的發(fā)展[4-5]，對術后維持脊柱生物力學穩(wěn)定性越來越重視，力求防止早期和晚期并發(fā)癥的產生[6-8]。臨床上常見的手術入路均對脊柱后方的結構有不同程度的損傷，即使是創(chuàng)傷最小的經典半椎板切除入路，仍對椎板結構的連續(xù)性有影響[6-8]。對于體積較小的椎管內神經鞘瘤，可縮小處理椎板的范圍，采用部分半椎板切除入路即可切除腫瘤。本研究旨在對照研究并做比較，以研究該入路的有效性和安全性。

對象與方法

一、對象

2016年11月～2019年1月我院神經外科手術治療的神經鞘瘤病人116例，年齡30～68歲，平均年齡(51.0±7.5)歲，男女比例為50∶66。納入標準：(1)結合既往病史，經X線、CT和MRI檢查確診；(2)腫瘤直徑≤3 cm；(3)年齡18～70歲；(4)首次手術治療，手術方式為經典半椎板切除入路或部分半椎板切除入路；(5)術前1個月內無抗抑郁藥用藥史；(6)術后病理學檢查確認是神經鞘瘤；(7)病人均自愿參與本研究，且已簽署知情同意書。排除標準：神經鞘瘤復發(fā)；嚴重肝腎功能不全；腫瘤直徑>3 cm或病變椎體超過1個。按不同手術入路分為研究組和對照組。研究組55例，行部分半椎板入路手術；對照組61例，行半椎板切除入路手術。兩組病人的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人基本資料比較

二、方法

1.手術方法：全身麻醉，胸腰段腫瘤病人取俯臥位，頸段腫瘤病人則需要Mayfield頭架輔助來固定頭顱位置，術前常規(guī)進行X線定位或術中使用C臂機定位，確定椎板切口的位置，根據(jù)腫瘤的大小，取后正中縱向做一個切口，將椎旁肌牽開，確認腫瘤所在的椎板節(jié)段[9]。(1)部分半椎板入路切除術：研究組行部分半椎板入路切除術。后方正中切口，依次切開皮膚層、脂肪層、筋膜層，保留棘上和棘間韌帶以及對側肌肉附著點，剝離病變位置一側的椎旁肌肉和韌帶，切除顯露的椎板以形成骨窗(寬1～1.5 cm)(圖1A)。然后在神經電生理監(jiān)護下，從脊髓后正中溝位置切開，根據(jù)腫瘤性質采取適當?shù)那谐椒?，如病變大于髓實質時，應給予分塊切除(圖2)[10]。腫瘤切除后徹底止血，逐層嚴密縫合。術后復查CT和MRI顯示椎板切除情況和腫瘤切除情況(圖3)。(2)經典半椎板入路切除術:對照組行半椎板入路切除術。切口層次同上，在顯露腫瘤生長節(jié)段后，根據(jù)腫瘤長度，使用咬骨鉗除去相應節(jié)段半側全部椎板(圖1B)；其余操作同上部分半椎板入路。

圖1 兩組手術方法示意圖

圖2 顯微鏡下部分半椎板入路切除神經鞘瘤

圖3 術前術后影像學對照

2.觀察指標與療效評估:(1)手術相關數(shù)據(jù)：統(tǒng)計兩組病人手術切口長度、術后切口感染率、術中失血量、手術時間。(2)術后傷口疼痛程度：采用視覺模擬評分(VAS)評估術后24小時、術后48小時傷口疼痛程度，最高為10分，其中，輕度疼痛：1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛7～10分；(3)腫瘤切除情況：術后1～3個月復查增強MRI，以確定腫瘤切除程度、有無復發(fā)。(4)脊柱穩(wěn)定性：術后3～6個月復查脊柱X光(正側位及動力位)，手術節(jié)段脊柱正位曲度變化≥12°，或側位曲度變化≥15°，視為脊柱不穩(wěn)定。

3.療效評估：術后對全部病人進行為期12～48個月的隨訪隨訪，評估肌力恢復狀況。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.兩組手術相關數(shù)據(jù)比較見表2。結果表明，研究組手術切口長度、術后切口感染率、術中失血量、手術時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術相關數(shù)據(jù)比較

2.兩組病人術后傷口疼痛程度評分比較見表3。兩組病人術后24小時及48小時的VAS評分均下降明顯，且觀察組降低幅度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術后VAS評分比較

3.腫瘤切除程度、復發(fā)率和脊柱穩(wěn)定性比較：本研究所有納入病例共116例，腫瘤全切率均為100%；隨訪12～48個月，平均(25.6±6.2)個月，均無腫瘤復發(fā)，均無脊柱失穩(wěn)病例。

4.兩組病人術后肌力恢復情況比較：術后18個月隨訪結果顯示，兩組病人術后肌力恢復狀況良好，均有超過半數(shù)的病人肌力至少Ⅳ級。兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組病人術后18個月肌力恢復情況比較(例，%)

討論

神經鞘瘤是一種源自周圍神經的異常生長神經鞘引發(fā)的良性腫瘤。大多數(shù)椎管內神經鞘瘤全部處于硬脊膜內，1%左右的神經鞘瘤在髓內生長，15%左右的椎管內神經鞘瘤沿著背側神經根袖套生長到椎管外形成啞鈴型結構，手術切除是治療椎管內神經鞘瘤的唯一有效方法。

部分半椎板入路是微創(chuàng)手術[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組手術切口長度、術后切口感染率、術中失血量、手術時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。兩組病人術后VAS評分均有不同程度降低，但研究組低于對照組，證實部分半椎板入路更優(yōu)[12]。研究組的切口感染率低于對照組，這和研究組切口長度更小、手術時間更短密切相關。從術后脊柱畸形的發(fā)生率來看，兩組病例均很低，說明對于僅涉及單節(jié)段的椎管內神經鞘瘤，部分半椎板切除對脊柱穩(wěn)定性幾乎沒有影響，手術安全性高。兩組病人隨訪后的肌力恢復情況比較無明顯差異。因此，部分半椎板入路更微創(chuàng)，完全可以達到和經典半椎板入路同樣的治療效果，余勇等[13]對12例頸段神經鞘瘤病人進行了部分半椎板入路切除術，取得了良好效果。蘇星等[14]報道了部分半椎板入路入路治療椎管內腫瘤的比較研究，結果發(fā)現(xiàn)，該術式有顯著優(yōu)勢，且并不增加手術風險和并發(fā)癥發(fā)生率。

部分半椎板入路手術也存在顯露空間更狹窄等缺點[15-16]。采用部分半椎板入路切除術特別需要注意以下幾個方面：(1)術前需要精確定位腫瘤位置；(2)該入路能夠為醫(yī)生提供更好的手術視野和操作空間，若手術過程中將蛛網膜下腔打開來釋放腦脊液，這時候適當?shù)貙⑹中g床傾斜角度進行調整，可獲得更好的手術視野；(3)手術操作者應熟練掌握顯微外科手術的技巧，動作應準確、輕柔，尤其是當腫瘤處于胸段椎管、頸段椎管時，切勿強行整塊切除，應分塊切除；(4)手術前的照明設備與各種操作器械配備齊全也不可忽視。

綜上所述，對于椎管內神經鞘瘤，部分半椎板入路臨床上值得推廣[17]。需注意的是，納入本研究中的病人頸段、胸段、腰段腫瘤直徑大小均未超過3 cm，而對于腫瘤直徑>3 cm的病人，選擇經部分半椎板入路切除術則需慎重。