王宗燕 韓軍民 邢晗 許春奇

輪狀病毒（Rotavirus，RV）感染是小兒腹瀉的重要病因之一，具有起病急驟、病情變化迅速等特點(diǎn)，可引起病理性變化，甚至累及心臟、肝臟等多種臟器功能損傷，嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育［12］。目前臨床針對RV 腹瀉尚無特效藥物，主要采用糾正脫水、飲食療法等綜合處理，但受小兒胃腸道發(fā)育不完善、機(jī)體抵抗力差等因素影響，部分患兒預(yù)后改善不甚理想。因此，探索一種有效評估小兒RV 腹瀉治療及預(yù)后的指標(biāo)具有重要臨床價(jià)值。近年來，多項(xiàng)研究表明［34］，RV 感染時(shí)心肌酶活性異常升高，主要表現(xiàn)為肌酸肌酶（creatine kinase，CK）、肌酸肌酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CKMB）異常升高。另有研究指出［5］，RV 感染通常伴隨水分流失，可影響水電解質(zhì)平衡，導(dǎo)致血鉀、血鈉大量丟失。然而現(xiàn)階段關(guān)于心肌酶、電解質(zhì)在評估小兒RV 腹瀉預(yù)后中的價(jià)值臨床尚缺乏循證支持。故本研究嘗試探討心肌酶、電解質(zhì)在小兒RV 腹瀉治療及預(yù)后評估中的價(jià)值。詳情如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院兒童感染科收治的小兒RV 腹瀉90例，根據(jù)治療7 d 后預(yù)后分為治愈組（n=64）、未愈組（n=26）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合RV 腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②大便RV 抗原檢測呈陽性，③大便外觀呈稀水或蛋花樣，且大便次數(shù)≥3 次/d；④所有研究對象監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3 d 內(nèi)有止瀉劑或收斂劑等藥物服用史者；②合并心腦肝腎等重要臟器器質(zhì)性損害者；③合并代謝性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④監(jiān)護(hù)人存在聽力障礙、語言障礙或精神異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

①基線資料收集：采用調(diào)查問卷收集所有研究對象性別、年齡、病程、大便次數(shù)、嘔吐次數(shù)、體溫、脫水程度、發(fā)病季節(jié)、有無心肌損害、繼發(fā)腸道細(xì)菌感染等內(nèi)容。②心肌酶、電解質(zhì)檢測：分別于治療前、治療1、3、7 d 后空腹取外周靜脈血5 mL，采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司BS2000型全自動(dòng)生化分析儀測定CK、CKMB、血鈉、血鉀水平。③治療方法：所有研究對象均予以維持水電解質(zhì)平衡、停止進(jìn)食高脂肪且不易消化食物、抗病毒等綜合治療，連續(xù)治療7 d。

1.3 預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)［7］

嘔吐、腹瀉等癥狀全部消失，大便性狀、顏色恢復(fù)正常且次數(shù)≤2 次/d 為治愈；上述癥狀明顯改善，大便性狀、顏色恢復(fù)正常且次數(shù)為3～5 次/d為顯效；上述癥狀有所控制，大便性狀、顏色有所改善為療效不明顯；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。將治愈+顯效納入治愈組、將療效不明顯+無效納入未愈組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；小兒RV 腹瀉預(yù)后的影響因素采用Logistic回歸分析；心肌酶與電解質(zhì)相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，繪制受試者工作特征（ROC）曲線得到曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)心肌酶、電解質(zhì)對小兒RV 腹瀉預(yù)后的評估價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料

兩組性別、年齡、病程、大便次數(shù)、嘔吐次數(shù)、體溫、發(fā)病季節(jié)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），脫水程度、心肌損害、繼發(fā)腸道細(xì)菌感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［n（%），（±s）］

表1 兩組基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［n（%），（±s）］

基線資料性別（男/女）年齡（歲）病程（d）大便次數(shù)（次/d）嘔吐次數(shù)（次/d）體溫（℃）脫水程度輕度中度重度發(fā)病季節(jié)春季夏季秋季冬季心肌損害治愈組（n=64）38/26 1.36±0.18 2.25±0.51 4.25±1.26 1.99±0.59 38.65±0.59未愈組（n=26）14/12 1.29±0.23 2.31±0.64 4.54±1.08 2.08±0.63 38.71±0.42 t/χ2值0.232 1.540 0.469 1.029 0.643 0.472 P 值0.630 0.128 0.640 0.306 0.522 0.638 53（82.81）11（17.19）0（0）9（34.62）13（50.00）4（15.38）3.787＜0.001 11（17.19）8（12.50）21（32.81）24（37.50）4（15.38）6（23.08）9（34.62）7（26.92）1.984 0.576有無2（3.13）62（96.87）7（26.92）19（73.08）9.141 0.003繼發(fā)腸道細(xì)菌感染有無4（6.25）60（93.75）8（30.77）18（69.23）7.614 0.006

2.2 兩組心肌酶、電解質(zhì)指標(biāo)水平

未愈組治療1、3、7 d 后CK、CKMB 高于治愈組，血鈉、血鉀低于治愈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前、治療1、3、7 d 后心肌酶、電解質(zhì)指標(biāo)水平（±s）Table 2 levels of myocardial enzymes and electrolytes before treatment，1 D，3 D and 7 d after treatment in the two groups（±s）

表2 兩組治療前、治療1、3、7 d 后心肌酶、電解質(zhì)指標(biāo)水平（±s）Table 2 levels of myocardial enzymes and electrolytes before treatment，1 D，3 D and 7 d after treatment in the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

時(shí)間治療前n 組別治愈組未愈組t 值P 值治愈組未愈組t 值P 值治愈組未愈組t 值P 值治愈組未愈組t 值P 值64 26治療1 d 后64 26治療3 d 后64 26治療7 d 后64 26 CK（U/L）141.64±33.77 142.38±35.62 0.093 0.926 115.54±20.38a 128.61±23.76a 2.627 0.010 101.69±18.05a 116.85±20.11a 3.494 0.001 91.65±15.67a 107.38±17.88a 4.142＜0.001 CK-MB（U/L）53.76±6.55 55.81±4.28 1.471 0.145 38.39±4.01a 46.68±5.18a 8.149＜0.001 31.74±3.65a 39.82±4.27a 9.056＜0.001 24.45±6.85a 35.63±7.51a 6.825＜0.001血鈉（mmol/L）104.38±5.61 102.75±7.04 1.158 0.250 124.86±8.39a 112.25±7.48a 6.660＜0.001 130.84±10.41a 119.49±9.77a 4.770＜0.001 143.76±11.46a 125.25±10.84a 7.051＜0.001血鉀（mmol/L）3.09±0.38 2.97±0.40 1.338 0.185 3.97±0.50a 3.58±0.45a 3.448 0.001 4.61±0.76a 3.94±0.63a 3.971＜0.001 4.97±0.68a 4.36±0.59a 4.000＜0.001

2.3 心肌酶與電解質(zhì)的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，治療7 d 后CK、CKMB與血鈉、血鉀均呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05）。見表3。

表3 心肌酶與電解質(zhì)的相關(guān)性Table 3 Correlation between myocardial enzymes and electrolytes

2.4 小兒RV 腹瀉預(yù)后的影響因素

Logistic回歸分析顯示，心肌損害、繼發(fā)腸道細(xì)菌感染、治療7 d 后CK、CKMB、血鈉、血鉀是小兒RV 腹瀉預(yù)后的重要影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 小兒RV 腹瀉預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析Table 4 multivariate logistic regression analysis of RV diarrhea in children

2.5 心肌酶、電解質(zhì)評估小兒RV 腹瀉預(yù)后的價(jià)值

ROC 曲線顯示，治療7 d 后CK、CKMB、血鈉、血鉀評估小兒RV 腹瀉預(yù)后的AUC 分別為0.782、0.548、0.797、0.890，聯(lián)合評估的AUC 為0.921，評估價(jià)值得到顯著提高（P＜0.05）。見圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)［8］，每年全球死于RV 感染人數(shù)約達(dá)45.34 萬，約占5 歲以下兒童總?cè)藬?shù)的5%。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對小兒RV 腹瀉治療與預(yù)后的重視。

相關(guān)研究顯示［9］，RV 感染除誘發(fā)消化道疾病外，還可引起心肌損傷，發(fā)生率可達(dá)20%～60%，嚴(yán)重危及患兒生命安全。CK 是一種器官特異性的肌酸激酶，CKMB 是其同工酶，二者均可評估心肌損害程度［10］。盛歡等［11］研究已證實(shí)，監(jiān)測CK、CKMB 表達(dá)變化有助于準(zhǔn)確掌握RV 腸炎患兒并發(fā)心肌損害病情。本研究中，RV 腹瀉未愈患兒治療1、3、7 d 后CK、CKMB 高于治愈患兒。說明小兒RV 腹瀉治療效果與CK、CKMB 存在一定關(guān)系。進(jìn)一步經(jīng)Logistic多因素回歸分析，治療7 d 后CK＞96.19 U/L、CKMB＞27.68 U/L 是小兒RV 腹瀉預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)合王榮花等［12］研究考慮上述機(jī)制可能在于RV 溶細(xì)胞作用及病毒誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞可直接引起心肌損害，且RV 感染侵襲導(dǎo)致的脫水、酸中毒等，亦可加劇心肌缺血、血氧，釋放大量氧自由基，損害心肌功能，進(jìn)而導(dǎo)致CK、CKMB水平顯著升高，進(jìn)而加重病情程度，加大治療難度，從而對治療效果及預(yù)后產(chǎn)生一定影響。推測在未來可將心肌酶作為評估小兒RV 腹瀉治療及預(yù)后的重要指標(biāo)。另外，有學(xué)者指出［13］，RV 非結(jié)構(gòu)蛋白NSP4 可誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣離子大量聚集，促使氯離子外流，降低細(xì)胞對鈉離子的吸收，破壞電解質(zhì)平衡，從而促進(jìn)腹瀉發(fā)生。阮金德等［14］通過128例RV 性腸炎患兒還發(fā)現(xiàn)，電解質(zhì)紊亂是患兒合并心肌損害的危險(xiǎn)因素。本研究顯示，血鉀、血鈉低表達(dá)可能影響小兒RV 腹瀉治療效果，這可能歸因于RV 感染一定程度會引發(fā)腹瀉次數(shù)增加、鉀大量丟失等癥狀，降低腎調(diào)節(jié)功能，減少腎血流量與血容量，削弱二氧化碳結(jié)合力，導(dǎo)致機(jī)體鉀、鈉含量不足，最終形成惡性循環(huán)，影響治療效果與預(yù)后改善。由此可見，動(dòng)態(tài)監(jiān)測RV 腹瀉患兒機(jī)體電解質(zhì)變化趨勢有助于指導(dǎo)臨床評估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，促進(jìn)預(yù)后改善。

本研究經(jīng)Pearson相關(guān)性還發(fā)現(xiàn)，治療7 d 后小兒RV 腹瀉CK、CKMB 與血鈉、血鉀均存在負(fù)相關(guān)性，表明小兒RV 腹瀉心肌損傷可能與RV 感染所致電解質(zhì)異常有關(guān)，二者有助于反映RV 腹瀉病情程度，利于指導(dǎo)臨床及時(shí)有效治療。ROC 曲線，顯示，治療7 d 后CK、CKMB、血鈉、血鉀聯(lián)合評估小兒RV 腹瀉預(yù)后的AUC 優(yōu)于上述指標(biāo)單一評估。提示聯(lián)合監(jiān)測心肌酶、電解質(zhì)有助于提高小兒RV 腹瀉預(yù)后評估價(jià)值，為臨床開展有效治療方案、促進(jìn)預(yù)后改善提供一定參考依據(jù)。

綜上所述，心肌酶、電解質(zhì)與小兒RV 腹瀉治療效果相關(guān)，二者動(dòng)態(tài)聯(lián)合監(jiān)測可為臨床制定個(gè)性化治療方案、評估預(yù)后提供循證支持。但本研究不足之處在于納入病例數(shù)較少，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定偏倚，有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入分析。