鐘任佳，鄒玉堅，鄭曉林，鄧 磊，袁灼彬，黃國祥 （東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞 523059）

甲狀腺癌是頭頸部和內分泌系統最常見的惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率呈上升趨勢[1]，乳頭狀癌(PTC)最為常見，約占甲狀腺癌中的89.4%[2]。臨床上大部分PTC 預后良好，但有少部分PTC 具有較高的侵襲性，易于轉移，最常見的轉移途徑為頸部淋巴系統，預后較差[3-4]，所以早期診治有積極意義[5]。超聲檢查在甲狀腺疾病中的應用最為廣泛，但難以鑒別甲狀腺良惡性病變[6-8]。CT 增強檢查具有放射性，甲亢患者不宜選用[9]。頸部甲狀腺MRI 可以用于鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性[10-12]，多期動態(tài)對比增強磁共振成像(DCE-MRI)定量分析是一種用于對腫瘤血管特性的定量評估技術，本研究利用DCE-MRI 對甲狀腺結節(jié)進行定量分析，探討該技術在鑒別甲狀腺良性結節(jié)、乳頭狀癌中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

收集2018 年10 月－2020 年8 月在我院行甲狀腺DCE-MRI 患者91 例，其中男25 例，女66 例，年齡17～68 歲，平均(44.7±11.9)歲。所有患者在MRI掃描和手術前均未作任何抗腫瘤藥物治療?；颊呒{入標準：(1)臨床查體或超聲檢查發(fā)現甲狀腺結節(jié)患者；(2)結節(jié)直徑大于10 mm；(3)MRI 圖像清晰，無明顯運動及吞咽偽影。排除標準：(1)既往有頸部惡性腫瘤病史；(2)有嚴重心、肝、腎等器質性病變，MRI 造影劑過敏患者；(3)MR 檢查禁忌證，如幽閉恐怖癥、心臟起搏器植入等。所有患者均于檢查后3～7 d內進行手術，手術切除病變標本后，按照DCE-MRI 橫斷位掃描層面進行切片，經中性福爾馬林固定，石蠟包埋、HE 染色，病理科出具正式病理診斷報告。本研究通過東莞市人民醫(yī)院倫理委員會的審核批準(No.KYKT2018-022)，檢查前均獲得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MRI 掃描方法和參數 采用SIEMENS MAGNETOM Verio 3.0T 超導核磁共振掃描儀，20 通道頭頸聯合表面線圈?；颊呷⊙雠P位，檢查前固定患者頭部，適當墊高頸部，使甲狀腺充分暴露，并放置沙袋于患者頸前部。吩咐患者在整個檢查過程中保持平靜呼吸，避免吞咽活動以減輕頸部運動產生的運動偽影。掃描范圍自甲狀軟骨上緣水平至頸7 椎體水平，檢查過程中視病變大小恰當調整掃描范圍。先行常規(guī)平掃：T1WI軸位、T2WI軸位、T2WI冠狀位、擴散加權成像(DWI)，然后行多期動態(tài)增強掃描，掃描序列采用三維容積式內插值法屏氣檢查序列(3D-VIBE)進行掃描，掃描參數：TR/TE 5.03/1.72 ms；FOV 350 mm×280 mm；矩陣256×256；層厚3 mm；層數20 層；時間分辨率為6.9 s 一期，掃描30 個時相。注射對比劑前先獲取甲狀腺組織T1 mapping 序列，分別由5°、7°、9°3 個翻轉角組成，然后行30 期動態(tài)增強掃描，動態(tài)增強掃描采用9°翻轉角，先平掃2 期后開始注射造影劑，對比劑使用釓噴葡胺螯合物(GD-DTPA-BMA，Omniscan；GE)，注射量0.2 mmol/kg，經肘靜脈注射，用MR 專用高壓注射器團注，使用針頭大小為20 G，注射流率3 mL/s，注射對比劑結束后，用20 mL 生理鹽水沖洗。T1 多個翻轉角和動態(tài)增強掃描總時間為225 s。

1.2.2 MRI 圖像分析 將T1 mapping 序列和3DVIBE T1 加權掃描的甲狀腺30 期動態(tài)增強掃描圖像導入動態(tài)增強掃描定量分析軟件Omni-Kinertics(GE Healthcare),動脈輸入函數(AIF)感興趣區(qū)選取病灶最大層面同側頸總動脈，得到相應時間-信號曲線(TIC)。血流動力學定量分析模型選擇Extended Tofts Linear模型(ETL 模型)，可得到定量參數：容積運轉常數Ktrans、速率常數Kep、血管外細胞外間隙容積分數Ve和血漿容積分數Vp。ETL 模型血流動力學公式為：Ct(t)(Ct為組織對比劑濃度，t為時間)[13]，根據方程求解獲得灌注定量參數值和參數偽彩圖。

1.2.3 測量方法 感興趣區(qū)ROI 勾畫由兩名從事影像診斷5 a以上的放射科醫(yī)師獨立完成，根據手術病理結果和位置，結合T1WI、T2WI 及動態(tài)增強圖像識別病變相應位置，盡量避開血管、壞死、出血、囊變及鈣化等非實性部分，每個病灶選取3 個ROI 測量各個參數并計算各個參數平均值，每個ROI 面積不少于1 cm2，對于多發(fā)病灶患者，選取最大病灶進行上述測量，對兩位醫(yī)師的測量數值取其兩者的平均值作為最后結果的數值。

1.3 統計學處理

使用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。所有計量資料以表示。先對各組數據進行正態(tài)分布檢驗和方差齊性檢驗，定量參數比較采用獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗；應用受試者工作特征曲線(ROC)分析各定量參數鑒別甲狀腺良性結節(jié)與乳頭狀癌的效能，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本組91 例共測量出91 個病灶直徑約12～50 mm，平均直徑為(35.5±5.8)mm。其中甲狀腺良性結節(jié)(包括甲狀腺腺瘤和結節(jié)性甲狀腺腫)65 例（甲狀腺良性結節(jié)組），65 個病灶，男14 例，女51 例，平均年齡(48.9±11.1)歲。甲狀腺乳頭狀癌26例（乳頭狀癌組），26個病灶，男11例，女15例，平均(37.4±12.1)歲。

2.2 感興趣區(qū)微血管滲透性定量參數

甲狀腺良性結節(jié)組Ktrans值高于乳頭狀癌組(P＜0.05)，Kep、Ve、Vp兩者之間差異無統計學意義(P＞0.05)(表1)。DCE-MRI定量參數Ktrans在鑒別甲狀腺良性結節(jié)、乳頭狀癌診斷效能較好，曲線下面積為0.67,敏感度為92.3%，特異度為52.3%(表2、圖1)。

圖1 Ktrans、Kep、Ve、Vp鑒別甲狀腺良性結節(jié)、乳頭狀癌的ROC曲線

表1 甲狀腺良性結節(jié)與乳頭狀癌各定量參數獨立樣本Mann-Whitney U檢驗結果 ()

表1 甲狀腺良性結節(jié)與乳頭狀癌各定量參數獨立樣本Mann-Whitney U檢驗結果 ()

與乳頭狀癌組比較：aP＜0.01

表2 DCE-MRI各定量參數值在鑒別甲狀腺良性結節(jié)、乳頭狀癌的ROC曲線診斷效能

3 討論

DCE-MRI 是目前比較成熟MRI 檢查方法，其定量分析可以獲得反映對比劑在人體組織內微循環(huán)血流動力學特征的定量參數值，目前它是一種能夠反映腫瘤組織微循環(huán)結構和血管通透性的無創(chuàng)性功能成像技術[14]，有利于提高對腫瘤的早期診斷及鑒別診斷的準確性[15]。本研究藥代動力學模型采用dual-input Tofts 模型，其主要參數包括Ktrans、Kep、Ve、Vp，容積運轉常數Ktrans代表對比劑從血管內滲透到血管外細胞外間隙的運轉系數；速率常數Kep代表對比劑從血管外細胞外間隙滲透回血管的速度常數；血管外細胞外間隙容積分數Ve為血管外細胞外間隙容積比；Kep=Ktrans/Ve；Vp為血漿容積分數。大部分惡性腫瘤組織中新生毛細血管增多且不成熟，管壁結構欠完整，血管通透性明顯增高，對比劑從新生血管腔內流出至血管外間隙的速度加快，Ktrans值增大，同樣對比劑從血管外間隙回流入血管腔內的速度亦增快，Kep值明顯升高，血流灌注時的對比劑交換加快，表現為高灌注；而良性腫瘤組織新生血管較少，血管內皮相對完整，對比劑從血管腔內流出至血管外間隙速度慢，回流速度亦慢，Ktrans、Kep值均相對較低，對比劑交換較慢，血流灌注相對較低。

DCE-MRI 已廣泛應用于顱腦、乳腺、肝臟、前列腺等部位腫瘤診斷與鑒別診斷、腫瘤療效評價等，在甲狀腺研究報道較少。磁共振對頸部具有較高軟組織分辨率，能清晰、準確顯示甲狀腺內病變位置、形態(tài)、信號均勻程度、包膜及其周圍淋巴結，對病灶定性提供可靠形態(tài)學、功能影像學依據。本研究結果發(fā)現，甲狀腺乳頭狀癌定量參數其中Ktrans兩者間差異具有統計學意義(P＜0.01)，Kep、Ve、Vp間差異均無統計學意義(P＞0.05)；Ktrans鑒別甲狀腺良性結節(jié)、乳頭狀癌的敏感性是92.3%，然而特異性只有52.3%。國內外學者研究結果不一致，李曉峰等[16]研究結果顯示乳頭狀癌的Ktrans、Kep、Ve值高于良性病灶，且Kep鑒別乳頭狀癌與良性結節(jié)的特異性及準確性最高。Ben-David等[17]研究結果表明甲狀腺乳頭狀癌Ktrans、Kep、Ve值明顯低于良性結節(jié)，但差異無統計學意義。Sakat 等[18]和Song 等[19]報道甲狀腺乳頭狀癌Ktrans值明顯低于良性結節(jié)，兩者間差異存在顯著統計學意義，Ve值兩者間差異無統計學意義。本研究結果與上述報道一致，筆者認為Eliel Ben-David 等研究結果無明顯差異可能是樣本量較少所致。根據本研究結果，筆者認為甲狀腺具有獨特的血流動力學特征，甲狀腺癌與身體其他部位的一些惡性腫瘤的血流動力學特征可能不一致。甲狀腺是機體微血管最為豐富的內分泌臟器之一[20]，正常甲狀腺組織的微血管可能具有較高通透性，以便甲狀腺激素分泌到血流中[17]。甲狀腺乳頭狀癌是一個相對乏血供腫瘤，腫瘤內增生血管較甲狀腺良性結節(jié)少，較正常甲狀腺組織更少，腫瘤組織內富含纖維成分而占據了毛細血管床[21]。而甲狀腺良性結節(jié)組織學上可表現為細胞密度或小濾泡較多，細胞和小濾泡之間毛細血管網增多，增生血管比乳頭狀癌豐富[22]。顧繼英等[23]研究發(fā)現甲狀腺乳頭狀癌超聲造影主要為乏血供表現，低強化為主，并對組織切片觀察發(fā)現甲狀腺乳頭狀癌組織有較多的纖維化、水腫及微鈣化，微血管稀少。由于甲狀腺乳頭狀癌組織內纖維化，造影劑從血管內擴散到血管外間隙阻力增加，速度減慢，回流速度亦減慢。由此可見，甲狀腺乳頭狀癌Ktrans、Kep、Ve、Vp值明顯低于甲狀腺良性結節(jié)是有相應的病理學依據的。

隨著新的研究和模型的出現，不久的將來DCEMRI 在甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別診斷中將占有重要地位。超聲是甲狀腺結節(jié)診斷最重要檢查手段之一，DCE-MRI是術前評估腫瘤侵襲性的有效補充。但本研究甲狀腺乳頭狀癌組病例數較少，需要進一步擴大樣本量研究；圖像測量感興趣區(qū)為根據手術病理結果手工繪制，只反映了病變已測量部分，有可能出現誤差，且缺少兩位評估者一致性分析。