劉宏順，趙鳳麗，戴海琳，樊帆，劉麗萍，米東華，張長青，郭力

卒中具有高發(fā)病率和死亡率，急性缺血性卒中約占全部急性卒中的80%，在后循環(huán)缺血性卒中患者中，約60%發(fā)生于腦干[1]。腦干梗死可導致比較嚴重的神經功能缺損癥狀，不同病因、部位及影像學特征的腦干梗死患者發(fā)病時臨床癥狀及預后也存在差異，以往關于孤立腦干梗死患者預后的影響因素研究多為單中心、小樣本量，或僅涉及影像學特征對患者預后的影響，較少探討臨床特征及治療方式對患者預后的影響[2-3]。本研究利用多中心數據，分析新發(fā)孤立腦干梗死患者的臨床特征及1年預后情況，以期為臨床早期干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象來自中國顱內動脈粥樣硬化研究，該研究為前瞻性、多中心隊列研究，共納入22所綜合醫(yī)院收治的發(fā)病7 d內的新發(fā)非心源性缺血性卒中患者，主要分析非心源性缺血性卒中患者的預后影響因素[4]。本研究對中國顱內動脈粥樣硬化研究2007年10月-2009年6月連續(xù)收治的新發(fā)孤立腦干梗死患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①年齡18～80歲；②首次發(fā)生孤立腦干梗死（新發(fā)病灶僅存在于腦干）；③發(fā)病時間在7 d內；④病情穩(wěn)定，入院時NIHSS＜10分，為輕中型卒中。排除標準：①此次發(fā)病前mRS＞2分；②未進行頭顱MRI檢查；③有心源性栓塞危險因素（包括心房顫動、瓣膜性心臟病等）；④病因不明或其他病因的卒中。

1.2 臨床資料收集 收集患者的臨床及影像學資料，包括年齡、性別、血管危險因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心?。?、住院期間治療方法（溶栓治療、抗栓藥物治療及他汀類藥物治療）、入院時NIHSS評分、住院天數、出院時mRS評分及TOAST分型。依據TOAST分型標準[5]，將患者分為大動脈粥樣硬化型和小動脈閉塞型。其中，大動脈粥樣硬化型為椎基底動脈系統(tǒng)大動脈狹窄≥50%，明確為大血管病變；小動脈閉塞型為經MRI檢查顯示存在腔隙性腦梗死，病灶最大直徑＜1.5 cm。

1.3 影像學檢查指標評估 評估患者的頭顱MRI檢查指標，包括是否存在腦白質疏松、Fazekas量表≥3分、是否存在腔隙性腦梗死、新發(fā)腦干梗死灶部位、新發(fā)腦干梗死灶體積及血管受累區(qū)域。

腦白質疏松在頭顱MRI的T2FLAIR序列上呈高信號，在T1WI序列上呈等信號或輕度低信號。采用Fazekas量表對腦白質疏松的嚴重程度進行分級，根據腦室旁和深部腦白質高信號評分之和分為1級（總分＜3分）和2級（總分≥3分），2級被認為存在嚴重的腦白質疏松[6]。

通過頭顱MRI評估患者是否存在腔隙性腦梗死，明確新發(fā)腦干梗死的具體部位（延髓、腦橋或中腦）；新發(fā)腦干梗死灶體積=1/2×最大長徑×最大橫徑×梗死灶高度，腦干梗死的最大長徑和橫徑及高度均在患者的頭顱MRIDWI序列上測量獲得。

新發(fā)腦干梗死灶部位按累及血管供血區(qū)域區(qū)分，只累及旁中央支動脈的為單一旁中央支受累，其余均歸類為非單一旁中央支受累；只累及單個穿支動脈的歸類為單一穿支動脈受累，累及2組及以上穿支動脈的歸類為多組穿支動脈受累[7-8]。

由兩名影像學專家（主治醫(yī)師以上職稱）對MRI檢查結果進行盲法判讀，最終對影像學結果達成一致。

1.4 分組與隨訪 對患者每3個月隨訪1次，主要采用門診隨訪方式，隨訪時間為1年；對門診隨訪困難者，可進行電話隨訪，隨訪過程中失去聯(lián)系的患者視為失訪。根據研究終點事件（隨訪1年時患者出現不良結局事件，包括mRS＞2分、卒中復發(fā)或死亡）將患者分為無不良結局事件組和不良結局事件組。卒中復發(fā)定義為隨訪中再次出現新發(fā)急性卒中（包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等）；死亡定義為全因死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SAS V9.1軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以1年不良結局為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量納入多因素logistic回歸分析，計算OR值及95%CI。所有的分析采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 研究共納入302例新發(fā)孤立腦干梗死患者，剔除失訪患者21例，最終納入281例。總體患者中位年齡63（56～72）歲，男性179例（63.7%）。不良結局事件組84例（29.9%），其中mRS＞2分70例，卒中復發(fā)11例，全因死亡3例；無不良結局事件組197例（70.1%）。兩組臨床資料比較結果顯示，不良結局事件組年齡、入院時NIHSS評分、出院時mRS＞2分比例及大動脈粥樣硬化型比例均高于無不良結局事件組，差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組影像學特征比較 兩組影像學特征比較結果顯示，不良結局事件組Fazekas量表≥3分、多組穿支動脈受累患者比例高于無不良結局事件組，梗死灶體積大于無不良結局事件組，差異有統(tǒng)計學意義；兩組梗死灶部位指標差異有統(tǒng)計學意義，其中不良結局事件組梗死灶累計兩個部位（腦橋合并中腦）患者比例高于無不良結局事件組（表2）。

表2 兩組影像學特征比較

2.3 兩組1年預后的多因素分析 多因素logistic回歸分析結果顯示，出院時mRS＞2分（OR3.80，95%CI1.75～8.23，P=0.001）、Fazekas量表≥3分（OR2.66，95%CI1.37～5.18，P=0.004）及腦干多組穿支動脈受累（OR1.99，95%CI1.06～3.74，P=0.032）是新發(fā)孤立腦干梗死患者1年預后的獨立危險因素（表3）。

表3 兩組1年預后的多因素分析

3 討論

腦干是維持患者生命活動和意識狀態(tài)的重要中樞，在控制平衡、協(xié)調運動、聽覺、言語、眼球運動及吞咽方面發(fā)揮重要作用。罹患腦干梗死的患者通常表現為共濟運動失調及吞咽困難，故分析腦干梗死患者的臨床和影像學特征對早期判斷患者的預后及長期康復治療有重要意義。研究表明，發(fā)生于后循環(huán)系統(tǒng)梗死的患者，其梗死位置、病因、發(fā)病機制及臨床表現與患者預后存在密切關系，高齡、入院時神經功能缺損程度較重的基底動脈閉塞患者預后不良風險更高[9-13]。本研究結果顯示，孤立腦干梗死不良結局事件組發(fā)病1年內全因死亡3例，該組患者年齡、NIHSS評分、出院時mRS＞2分、大動脈粥樣硬化型患者比例均高于無不良結局事件組，差異有統(tǒng)計學意義，該結果進一步表明了上述結論。

此外，本研究結果顯示腦橋是腦干梗死患者最常見的受累區(qū)域（93.6%），與既往研究結果一致[14-15]。分析原因為，腦橋供血的旁正中動脈可能直接從基底動脈發(fā)出，或從進入腦橋走行的短旋動脈發(fā)出，容易受高血壓、糖尿病或其他危險因素相關血流動力學變化的影響而發(fā)生病變。本研究還發(fā)現，單一旁中央支受損和小動脈閉塞型腦干梗死患者1年預后良好，對于此類小動脈病變引起的腦干梗死患者，臨床中要注意篩查區(qū)分。本研究中，孤立腦干梗死不良結局事件組Fazekas量表≥3分、多組穿支動脈受累比例高于無不良結局事件組，且梗死灶體積大于無不良結局事件組，差異有統(tǒng)計學意義；進一步經多因素logistic回歸分析結果顯示，多組穿支動脈受累、出院時mRS＞2分及Fazekas量表≥3分是腦干梗死患者1年預后的獨立危險因素?；诮馄蕦W方面原因，多組穿支動脈受累將引起新發(fā)孤立腦干梗死患者病變范圍更大，臨床癥狀更重，且預后較差[16-17]。因此，對此類急性期高?；颊哂斜匾M行快速評估及實施二級預防措施，以防止疾病進展，并降低致殘風險。

綜上所述，本研究結果顯示不同臨床及影像學特征的新發(fā)孤立腦干梗死患者的臨床預后存在一定差異，臨床實踐中需注意針對不同特征患者采取不同的治療措施。對于可能累及多組穿支動脈、出院時mRS＞2分、存在嚴重的腦白質疏松癥的腦干梗死患者，堅持規(guī)范二級預防對其預后康復具有重要意義。本研究還存在一定的局限性，如隨訪時間較短，對于后循環(huán)梗死患者采用NIHSS評分可能對結果評估欠缺準確性，以及未完善其他腦血管影像學檢查，以進一步顯示血管斑塊的形狀、大小及與梗死灶之間的相互關系，以上因素均可能使研究結果產生偏倚。因此，在以后的卒中登記研究中還需進一步完善和分析腦干梗死患者的臨床預后影響因素，并需大樣本量進一步研究驗證。

【點睛】本研究基于中國顱內動脈粥樣硬化研究登記數據進行回顧性分析，結果顯示腦干多組穿支動脈受累、出院時mRS＞2分及Fazekas量表≥3分是孤立腦干梗死患者1年預后的獨立危險因素，臨床實踐中要注意區(qū)分采取不同的治療措施。