陳晴晴，孫金菊，周雪姣

腦出血是卒中的常見類型，其病死率和致殘率高，存活者常遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷，生活質(zhì)量受到嚴重影響[1-2]。消化道出血是腦出血嚴重的并發(fā)癥之一，有研究表明近30%的腦出血患者會出現(xiàn)急性應(yīng)激性消化道出血[3-4]。本研究主要回顧急性腦出血住院期間繼發(fā)消化道出血患者的病歷資料，分析消化道出血的影響因素，為臨床預(yù)防腦出血患者繼發(fā)消化道出血提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性分析2017年5-12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合中華神經(jīng)科學(xué)會制定的《各類腦血管病診斷要點》中腦出血的定義，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實[5]；③發(fā)病時間在7 d內(nèi)；④病歷資料齊全。

1.2 院內(nèi)繼發(fā)消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 院內(nèi)繼發(fā)消化道出血定義：在急性腦出血發(fā)病后住院期間內(nèi)，胃管內(nèi)抽出或嘔吐出咖啡樣胃內(nèi)容物或肉眼可見嘔血、黑便并潛血試驗陽性[6]。另外，消化道出血的診斷須排除食道、腸道、肛門等部位的原發(fā)疾病，外傷所致出血，服用鐵劑、動物血等因素所致潛血試驗陽性。根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生繼發(fā)消化道出血分為消化道出血組和無消化道出血組。

1.3 資料收集 收集患者的基線及隨訪的臨床資料，包括：①人口學(xué)信息：年齡和性別。②血管危險因素：既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病和卒中病史，吸煙和飲酒史。其中吸煙史指連續(xù)或累積吸煙6個月以上；飲酒史指平均飲酒50 g/d且時間≥1年。③合并疾病：心臟瓣膜病、慢性阻塞型肺疾病、肝硬化、消化道潰瘍、腎衰竭、腫瘤等。④入院時頭顱CT或MRI影像學(xué)結(jié)果：出血部位（幕上、幕下）、出血體積（計算公式為：出血體積=1/2×長徑×寬徑×層面數(shù)×層厚）。⑤入院時查體：收縮壓、舒張壓、BMI、入院時NIHSS評分及發(fā)病前mRS。⑥入院時實驗室檢查：血小板計數(shù)、血紅蛋白、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血糖和血肌酐水平。⑦其他指標(biāo)：發(fā)病到住院時間、住院時間及既往抗血小板藥物應(yīng)用史。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料若符合正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，若不符合正態(tài)分布，則采用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。以繼發(fā)消化道出血為因變量，將單因素分析中P＜0.20的指標(biāo)作為自變量納入多因素logistic回歸分析方程中，采用后退法篩選變量，確定消化道出血的獨立影響因素，計算其OR值和95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入314例腦出血患者，年齡范圍18～81歲，平均54.7±14.2歲，男性221例（70.4%），女性93例（29.6%），其中消化道出血組16例（5.09%），無消化道出血組298例（94.90%）。

2.2 腦出血繼發(fā)消化道出血危險因素分析 與無消化道出血組相比，消化道出血組飲酒比例、入院時NIHSS評分、入院時收縮壓、血糖水平均較高，出血體積較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，冠心病史（OR6.63，95%CI1.36～32.34，P=0.019）、飲酒史（OR6.61，95%CI1.45～30.22，P=0.015）、入院時高NIHSS評分（OR1.15，95%CI1.07～1.24，P＜0.001）、入院時收縮壓高（OR1.03，95%CI1.00～1.05，P=0.021）是腦出血繼發(fā)消化道出血的獨立危險因素。

表1 繼發(fā)消化道出血和無消化道出血組特點比較

3 討論

腦出血發(fā)病率為每年（12～15）/10萬，在西方國家中，腦出血占卒中患者的10%～30%，我國腦出血的比例更高，占卒中的18.8%～47.6%[7]。消化道出血是腦出血急性期比較常見的一種并發(fā)癥，輕癥僅表現(xiàn)為潛血試驗陽性，重癥可能伴有全身應(yīng)激反應(yīng)，甚至休克，嚴重影響患者的預(yù)后[8]。

既往針對腦出血患者的研究顯示，繼發(fā)消化道出血與腦出血的嚴重程度有關(guān)[9-10]。本研究以NIHSS評分評估腦出血患者神經(jīng)功能缺損的嚴重程度，結(jié)果顯示入院時高NIHSS評分是急性腦出血患者住院期間發(fā)生繼發(fā)消化道出血的獨立危險因素，與既往研究結(jié)果相同。既往有研究顯示腦出血發(fā)病時血壓增高的患者更易出現(xiàn)消化道出血，與本研究中多因素分析顯示的入院時收縮壓增高增加腦出血患者院內(nèi)繼發(fā)消化道出血的風(fēng)險結(jié)果一致。推測血壓增高增加消化道出風(fēng)險的因素有：①發(fā)病時血壓水平與腦出血嚴重程度正相關(guān)，而腦出血嚴重的患者繼發(fā)消化道出血的風(fēng)險增加[11-12]；②腦出血量大也是繼發(fā)消化道出血的危險因素，在本研究的單因素分析中，消化道出血組的腦出血量也顯著高于無消化道出血組，而出血量大的患者顱內(nèi)壓增高更加明顯，可引起血壓反應(yīng)性上升[12]；③血壓過高可能是全身應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)，這些患者發(fā)生應(yīng)激性消化道出血的風(fēng)險也同時增加[12]。

長期飲酒可直接損傷胃黏膜并刺激胃黏膜分泌過多的組胺，組胺可以促進平滑肌痙攣并增加毛細血管的通透性，導(dǎo)致胃黏膜水腫、糜爛，甚至導(dǎo)致消化道出血[13-14]。鄒勇等[15]的研究顯示飲酒可以導(dǎo)致腦出血后繼發(fā)消化道出血風(fēng)險升高，本研究中多因素分析顯示，既往有飲酒史的腦出血患者院內(nèi)繼發(fā)消化道出血的風(fēng)險是無飲酒史患者的6.61倍，與鄒勇等人的研究結(jié)果相符。該結(jié)果可能與長期飲酒患者存在基礎(chǔ)胃黏膜病變有關(guān)。

本研究還顯示既往有冠心病史是消化道出血的獨立危險因素。既往研究也有類似結(jié)果，研究者考慮可能與冠心病患者多長期服用抗血小板或抗凝藥物有關(guān)[16-18]。本研究中消化道出血組應(yīng)用抗血小板藥物的比例高于無出血組，但差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義，這提示有冠心病史的腦出血患者繼發(fā)消化道出血的風(fēng)險增加可能有除了應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物之外的原因，尚待進一步針對消化道出血機制的研究來探索。

本研究是單中心研究，樣本量也相對較小，可能存在選擇偏倚。另外，本研究為回顧性研究，對繼發(fā)消化道出血的判斷是基于病歷記錄，因此可能存在一定的漏診或誤診情況，也可能對結(jié)果造成一定的影響。后續(xù)應(yīng)進行多中心、前瞻性和更為長期隨訪的研究來探索腦出血患者繼發(fā)消化道出血的特點、機制及其對患者短期和長期預(yù)后的影響。

【點睛】本研究對314例住院急性腦出血患者的臨床治療進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性消化道出血的危險因素包括神經(jīng)功能損傷嚴重、發(fā)病時收縮壓升高、既往有冠心病和飲酒史。