許帥，趙靜，康林，周汝明，石曉明，趙文浩，徐振寧，張明#

河北省人民醫(yī)院1腫瘤科，3病理科，4核醫(yī)學(xué)科，石家莊 050051

2河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，河北 張家口 075000

胃癌是目前發(fā)病率和病死率均較高的一種惡性腫瘤。其可分為5種亞型：管狀腺癌、乳頭狀腺癌、低黏附性腺癌、黏液性腺癌和混合型腺癌，其中低黏附性腺癌主要或完全由印戒細(xì)胞組成。近年來，胃印戒細(xì)胞癌（signet ring cell carcinoma，SRCC）發(fā)病率不斷上升，其具有侵襲性高、轉(zhuǎn)移早、進展快、預(yù)后差等特點，中位生存期僅13個月。胃SRCC診斷時發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率較高，但是，發(fā)生結(jié)直腸轉(zhuǎn)移的概率較低，臨床癥狀隱匿很難發(fā)現(xiàn)，目前多為個案報道。本文報道2例因癥狀不典型導(dǎo)致誤診漏診的胃SRCC結(jié)直腸轉(zhuǎn)移的案例，旨在提高臨床醫(yī)師對此類少見情況的認(rèn)識，為臨床工作提供思路。

1 病歷資料

病例1：患者男，68歲，2018年4月因進食哽咽感就診。胃鏡示：距門齒36 cm處可見食管環(huán)周新生物，下延至胃腔，小彎側(cè)可見潰瘍新生物，侵及前后壁及胃底（圖1A）?；顧z病理示SRCC，臨床診斷為胃SRCC。2018年4—8月給予奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧化療6個周期，療效評價為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），后繼續(xù)替吉奧化療1年余。2019年9月患者再次出現(xiàn)進食困難，影像學(xué)提示食管胃結(jié)合部梗阻，行光動力治療解除梗阻后給予紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放化療，后療效評價為SD密切隨訪。2020年7月患者因排氣、排便異常就診。結(jié)腸鏡示：距肛緣4 cm處管腔狹窄，黏膜肥厚、水腫，散在片狀充血，鏡身不能通過?；顧z病理示：黏膜慢性炎癥伴間質(zhì)水腫。2020年9月患者停止排氣、排便，正電子發(fā)射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）-CT檢查示：胃、賁門及小彎側(cè)胃壁增厚，代謝輕度增高，考慮腫瘤殘留；直腸壁增厚，黏膜代謝增高，考慮慢性炎癥（圖2）。腫瘤標(biāo)志物：血清癌胚抗原16.83 ng/ml，血清糖類抗原19-9 44.39 U/ml，血清糖類抗原125 74.44 U/ml。結(jié)合患者腫瘤病史及腫瘤標(biāo)志物升高，高度懷疑直腸轉(zhuǎn)移。因此再次行結(jié)腸鏡檢查示：距肛緣4 cm處可見占位性病變，占據(jù)管腔全周致腔狹窄，內(nèi)鏡無法通過，觸之易出血，質(zhì)硬（圖1B），多部位咬檢病理示SRCC。免疫組化：錯配修復(fù)蛋白2（muts homolog 2，MSH2）（+），錯配修復(fù)蛋白 1（mutl homolog 1，MLH1）（+），錯配修復(fù)蛋白 6（muts homolog 6，MSH6）（+），減數(shù)分裂后分離蛋白 2（postmeiotic segregation increased 2，PMS2）（+），黏蛋白 1（mucin 1，MUC1）（+），黏蛋白 2（mucin 2，MUC2）（-），黏蛋白 5AC（mucin 5AC，MUC5AC）（+），黏蛋白6（mucin 6，MUC6）（-），尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子2（caudal-related homeobox transcription factor 2，CDX2）（灶狀弱+），α-甲酰基輔酶A消旋酶（alpha-methylacyl-CoA racemase，AMACR）（-），細(xì)胞角蛋白 7（cytokeratin 7，CK7）（+），細(xì)胞角蛋白 20（cytokeratin 20，CK20）（-），考慮胃來源（圖3A、圖3B），活檢病理及免疫組化證實胃SRCC直腸轉(zhuǎn)移。

圖1 病例1和病例2的胃鏡及結(jié)腸鏡圖像

圖2 病例1的PET-CT圖像

圖3 病例 1和病例 2的結(jié)直腸病理圖（免疫組化染色，×100）

病例2：患者男，57歲，2019年9月因腹脹、乏力就診。胃鏡示：胃小彎、后壁、胃大彎黏膜彌漫性充血水腫、增厚，表面凹凸不平，皺襞粗大，胃壁僵硬，蠕動差，大彎側(cè)可見片狀黏膜破壞，覆白苔，質(zhì)地韌，易出血（圖1C）?；顧z病理示SRCC，臨床診斷為胃SRCC。結(jié)腸鏡示：回腸末端黏膜光滑，可見一片狀黏膜水腫、發(fā)紅，盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜光滑，皺襞規(guī)整，柔軟，舒縮正常，血管紋理清晰。回腸活檢病理示：黏膜中度慢性炎癥，間質(zhì)較多中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。給予多西他賽聯(lián)合卡培他濱化療6個周期，療效評價SD，后行阿帕替尼靶向治療。2020年9月患者因腹脹、排便異常再次就診。結(jié)腸鏡示：結(jié)直腸可見多發(fā)黏膜腫脹隆起，表面充血、糜爛，質(zhì)地僵硬，窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）模式觀察表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則，部分消失，病變部位管腔呈C型狹窄，內(nèi)鏡通過有明顯阻力（圖1D），于升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸等多部位咬檢。活檢病理示：（升結(jié)腸）黏膜中度急慢性炎癥，間質(zhì)較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；（橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸）SRCC，免疫組化CK7（部分+），CDX2（弱+），CK20（-），AMACR（-），考慮胃來源（圖3C），活檢病理及免疫組化證實胃SRCC結(jié)直腸轉(zhuǎn)移。

2 討論

SRCC是腺癌的一種特殊病理類型，具有獨特的病理形態(tài)學(xué)特征。世界衛(wèi)生組織（WHO）將SRCC定義為腫瘤組織內(nèi)50%以上的成分由細(xì)胞質(zhì)中富含黏蛋白的腺癌細(xì)胞組成，黏蛋白充滿細(xì)胞質(zhì)并使細(xì)胞核移位。SRCC多發(fā)生于消化道，以胃多見。胃癌的轉(zhuǎn)移途徑有血行轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵犯鄰近組織或經(jīng)體腔種植轉(zhuǎn)移。其中血源性轉(zhuǎn)移最為典型和多見，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝，其次是肺和胰腺，臨床少見腸腔內(nèi)的播散。

胃SRCC直腸轉(zhuǎn)移的報道較少。Sonoda等報道的11例胃SRCC轉(zhuǎn)移至結(jié)直腸的案例中，僅1例轉(zhuǎn)移至直腸，且這例患者表現(xiàn)為黏膜潰瘍性改變。本文報道的病例1的直腸轉(zhuǎn)移灶初診時因為結(jié)腸鏡及活檢、PET-CT檢查均表現(xiàn)為慢性炎癥改變而被誤診，一定程度耽誤了治療。因此對于腫瘤患者，出現(xiàn)罕見部位且臨床表現(xiàn)不典型的轉(zhuǎn)移，應(yīng)密切結(jié)合既往病史和多次活檢以明確診斷。

胃SRCC結(jié)直腸多部位轉(zhuǎn)移目前尚未見報道。病例2是首次病理證實的橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸等多部位同時轉(zhuǎn)移的胃SRCC。因此需要臨床醫(yī)師高度重視的是，對所有可疑部位均應(yīng)進行活檢證實，以免漏診。

原發(fā)結(jié)直腸的SRCC較少見，當(dāng)結(jié)腸鏡活檢病理為SRCC時，為明確腫瘤來源，應(yīng)行免疫組化分析來區(qū)分腫瘤是胃源性還是腸源性。腸源性SRCC 通常表達 CK20（+）、CK7（-）、MUC2（+）、CDX2（強+）；胃源性SRCC通常表達MUC5AC（+）、CK7（+）、CK20（-）。結(jié)合本文報道的2例患者的結(jié)直腸組織免疫組化結(jié)果，病例1：MUC5AC（+）、CK7（+）、CK20（-）；病例 2：CK7（+）、CK20（-）、CDX2（弱+）；結(jié)直腸活檢病理與先前胃癌病理結(jié)果一致為SRCC，證實本文報道的2例患者為胃SRCC結(jié)直腸轉(zhuǎn)移。

通過上述2個病例的學(xué)習(xí)，旨在強調(diào)胃SRCC結(jié)直腸轉(zhuǎn)移的臨床隱匿性和表現(xiàn)多樣性，希望引起臨床醫(yī)師的高度重視。在診治過程中，應(yīng)結(jié)合患者病史，完善相關(guān)檢查，對于高度懷疑腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)進行多次內(nèi)鏡檢查及組織活檢來明確診斷，以免誤診漏診延誤治療。