邢桃紅，楊惠敏，許斯，朱曉敏，王亞軍，王朝娟，陳瑞君，楊俊娜

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院1內(nèi)鏡中心，2手術(shù)室，河南 洛陽 471003

3鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，鄭州450000

化療是治療乳腺癌的主要方法，在治療期間，需要對(duì)患者實(shí)施反復(fù)穿刺，因此常常需建立靜脈通路以減輕對(duì)患者血管的損傷程度。研究顯示，乳腺癌化療患者實(shí)施外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管可避免反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺操作，能減少化療藥物的刺激，使靜脈炎和穿刺部位感染等并發(fā)癥的發(fā)生率降低。PICC技術(shù)現(xiàn)已廣泛用于乳腺癌的化療中，且療效較好，可以通過插管將PICC置入大心臟靜脈附近，可以有效避免化療藥物與周圍小靜脈和手臂靜脈的接觸，提高化療的安全性。由于導(dǎo)管設(shè)計(jì)和材料的局限性以及患者的自身因素，PICC置管后局部滲血、靜脈炎和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率提高。PICC是一項(xiàng)侵入性操作，其需要較長時(shí)間停留在靜脈中，損傷血管內(nèi)皮，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)接受PICC化療的惡性腫瘤患者的有效護(hù)理干預(yù)可以降低導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的發(fā)生率。預(yù)見性健康干預(yù)是一種綜合的護(hù)理方法，注重對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育、心理及飲食等干預(yù)，改善患者預(yù)后效果。本研究將探索醫(yī)患一體化模式的預(yù)見性健康干預(yù)對(duì)乳腺癌化療患者PICC置管相關(guān)性血栓的防護(hù)效果，并為乳腺癌化療患者的護(hù)理路徑提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月至2020年5月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受PICC置管的乳腺癌化療患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；②接受化療，且在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)施PICC置管治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能障礙或精神疾??；②合并嚴(yán)重心、肺疾病，不能耐受PICC置管。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入60例乳腺癌化療患者，按干預(yù)方法不同分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中，年齡52～69歲，平均（60.13±2.28）歲；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期9例，Ⅲ期11例。觀察組中，年齡50～67歲，平均（59.98±3.05）歲；臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期8例。兩組患者年齡、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療及干預(yù)方法

對(duì)照組患者于超聲引導(dǎo)下完成PICC置管，置管過程嚴(yán)格遵循無菌原則，置管成功后向患者交待注意事項(xiàng)，并告知定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)患一體化模式的預(yù)見性健康干預(yù)。①建立護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由護(hù)士長作為團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，團(tuán)隊(duì)成員相互配合，探討護(hù)理的相關(guān)要點(diǎn)。②小組成員向患者及其家屬說明PICC術(shù)后血栓相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施，評(píng)估術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。每個(gè)小組成員對(duì)應(yīng)5例患者。對(duì)患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)，并告知患者及其家屬治療的成功案例。對(duì)維護(hù)導(dǎo)管的重要性進(jìn)行講授，當(dāng)患者有疑問時(shí)，耐心地回答其問題。醫(yī)護(hù)人員掌握留置PICC的要點(diǎn)，遇到危險(xiǎn)情況及時(shí)做出處理。此外，還要為患者制訂飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以確?；颊弑３挚茖W(xué)的生活習(xí)慣。③在置管后，護(hù)理小組對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪24 h，觀察置管后患者的臨床表現(xiàn)，記錄患者穿刺點(diǎn)是否有出血及紅腫的情況，使用無菌紗布包裹導(dǎo)管的裸露部分，輕輕拉直導(dǎo)管，將穿刺點(diǎn)周圍區(qū)域進(jìn)行消毒。輸液后，清洗導(dǎo)管，使用肝素溶液正壓封管。置管后24 h若發(fā)現(xiàn)出血癥狀須立即更換敷料。應(yīng)定期進(jìn)行導(dǎo)管端口的微生物培養(yǎng)，對(duì)正壓接頭進(jìn)行徹底消毒，并根據(jù)適應(yīng)證定期更換接頭。④評(píng)估置管后風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理小組成員召集小組會(huì)議以評(píng)估患者的身體狀況和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者需要制訂個(gè)體化防范措施，在化療過程中，密切關(guān)注穿刺點(diǎn)周圍腫脹及疼痛的發(fā)生情況，并對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)處理。⑤手術(shù)后，患者接受肝素抗凝治療，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每半小時(shí)進(jìn)行上肢屈伸運(yùn)動(dòng)，每次1～2組，伸展運(yùn)動(dòng)需緩慢柔和，患者需減少臥床休息時(shí)間，并適當(dāng)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者PICC相關(guān)血栓發(fā)生率，比較干預(yù)前后兩組患者PICC自我管理能力、導(dǎo)管維護(hù)依從性和滿意度的差異。采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表對(duì)患者導(dǎo)管自我管理能力進(jìn)行評(píng)估，該量表包括7個(gè)維度35個(gè)條目，其中帶管日常生活7個(gè)條目、帶管運(yùn)動(dòng)4個(gè)條目、日常導(dǎo)管觀察7個(gè)條目、導(dǎo)管維護(hù)依從性5個(gè)條目、信息獲取3個(gè)條目、導(dǎo)管異常情況處理4個(gè)條目、導(dǎo)管管理信心5個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分（1分代表完全沒有做到，5分代表完全做到），總分為35～175分。依從性和滿意度的評(píng)價(jià)采用河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院自制量表進(jìn)行調(diào)查，Cronbach’s α系數(shù)分別為0.732、0.805，總分均為100分，＞90分為依從（滿意），80～90分為基本依從（基本滿意），＜80分為不依從（不滿意），依從率=（依從+基本依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%，滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 PICC相關(guān)血栓發(fā)生率的比較

觀察組患者PICC相關(guān)血栓發(fā)生率為0%，低于對(duì)照組的20.00%（6/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.630，

P

=0.031）。

2.2 干預(yù)前后自我管理能力的比較

干預(yù)前，兩組患者導(dǎo)管自我管理能力各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者帶管日常生活、帶管運(yùn)動(dòng)、日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管維護(hù)依從性、信息獲取、導(dǎo)管異常情況處理、導(dǎo)管管理信心、PICC管理能力總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評(píng)分的比較（±s）

2.3 兩組患者導(dǎo)管維護(hù)依從性的比較

觀察組患者導(dǎo)管維護(hù)依從率為100%（30/30），高于對(duì)照組的80.00%（24/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.630，

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的導(dǎo)管維護(hù)依從性

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度的比較

觀察組患者的護(hù)理滿意度為100%（30/30），高于對(duì)照組的76.67%（23/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=5.822，

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的護(hù)理滿意度

3 討論

惡性腫瘤患者接受PICC置管可減輕因反復(fù)穿刺和輸注刺激性藥物而引起的疼痛，但其引起的并發(fā)癥不容忽視。其中，由PICC置管引起的相關(guān)性血栓形成是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于乳腺癌患者的化療方案的研究已經(jīng)成熟，化療期間PICC置管可提高血栓形成的發(fā)生率。因此，對(duì)于接受PICC化療的乳腺癌患者，有必要采用高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)措施，以改善患者預(yù)后。醫(yī)患一體化模式的預(yù)見性健康干預(yù)措施，注重對(duì)患者自身的管理，在臨床上已證實(shí)了其應(yīng)用效果，但其對(duì)乳腺癌化療患者PICC置管發(fā)生相關(guān)性血栓的干預(yù)效果未見臨床報(bào)道。

本次研究中，對(duì)觀察組患者PICC置管實(shí)施醫(yī)患一體化護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組患者PICC置管相關(guān)性血栓發(fā)生率低于對(duì)照組。兩組患者導(dǎo)管置入時(shí)間視情況而定，術(shù)中操作規(guī)范，導(dǎo)管置入時(shí)間在合理范圍內(nèi)。首先，護(hù)理小組對(duì)患者進(jìn)行正確評(píng)估，有利于改善置管效果，醫(yī)患一體化模式的預(yù)見性健康干預(yù)首先對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前針對(duì)性排除PICC置管不利影響因素以篩查出高風(fēng)險(xiǎn)血栓患者，有針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理，對(duì)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，采取預(yù)見性干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員還為患者制訂了飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等，使患者在治療期間合理飲食。對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在置管前預(yù)先戴上上肢壓力套，可以有效促進(jìn)患者上肢的血液循環(huán)，避免血管受壓，盡可能避免血栓的形成。

觀察組患者導(dǎo)管維護(hù)依從性較對(duì)照組高。在乳腺癌患者的常規(guī)護(hù)理中，醫(yī)師與護(hù)士之間的交流較少，并且護(hù)士對(duì)患者的病情和治療計(jì)劃缺乏全面了解，因此護(hù)理工作的針對(duì)性較差。醫(yī)患一體化模式的預(yù)見性健康干預(yù)為置管前的患者提供了詳細(xì)的健康教育，并針對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行了干預(yù)。醫(yī)患一體化模式的預(yù)見性健康干預(yù)措施強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的心理及運(yùn)動(dòng)等方面的干預(yù)，并向患者及其家屬提供有關(guān)PICC的知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員也需要充分掌握置管的技能及注意事項(xiàng)，提高置管成功率，避免反復(fù)實(shí)施置管對(duì)患者造成傷害。另外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者心理進(jìn)行干預(yù)，安撫患者情緒，改善患者對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的依從性。

干預(yù)后，觀察組患者帶管日常生活、帶管運(yùn)動(dòng)、日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管維護(hù)依從性、信息獲取、導(dǎo)管異常情況處理、導(dǎo)管管理信心、PICC管理能力總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。患者個(gè)體存在差異，若對(duì)患者實(shí)施PICC置管后的常規(guī)護(hù)理，未能預(yù)見術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，缺乏對(duì)患者的充分了解，不能全面、系統(tǒng)地為患者提供及時(shí)的干預(yù)措施，因此，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者情緒受到影響，不利于患者預(yù)后。醫(yī)患一體化護(hù)理是針對(duì)特定疾病患者制訂的有效且有針對(duì)性的程序和模式，為惡性腫瘤患者化療提供了更有效的護(hù)理指南，能顯著提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)患一體化模式的預(yù)見性健康干預(yù)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情并制訂相應(yīng)的計(jì)劃，提高護(hù)士對(duì)患者的責(zé)任感，改善患者預(yù)后。

家屬在醫(yī)患一體化模式中起到輔助作用，可以在日常中監(jiān)督患者的飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的正常執(zhí)行，有利于干預(yù)措施的有效執(zhí)行。對(duì)于觀察組中干預(yù)效果不好的患者，可能是由于在干預(yù)途中患者情緒不佳，影響了患者治療的依從性，不能很好地執(zhí)行計(jì)劃，影響干預(yù)效果。

醫(yī)患一體化模式的預(yù)見性健康干預(yù)結(jié)合了臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了PICC并發(fā)癥的影響因素。在干預(yù)過程中，將詳細(xì)評(píng)估患者并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，有利于改善患者預(yù)后。

綜上所述，醫(yī)患一體化模式的預(yù)見性健康干預(yù)可有效預(yù)防乳腺癌化療患者PICC置管相關(guān)性血栓的形成，可提高患者導(dǎo)管自我管理能力，對(duì)提高患者的護(hù)理滿意度有積極意義。