弋振營，徐志巧，楊艷萍，李寧，申鳳乾，田永巍

開封市中心醫(yī)院腫瘤科，河南 開封 475000

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，占生殖系統(tǒng)惡性腫瘤50%以上，發(fā)病率僅次于乳腺癌，病死率居女性惡性腫瘤首位。目前，宮頸癌病因尚未完全明確，但臨床認(rèn)為，其與環(huán)境、吸煙、多孕多產(chǎn)、人乳頭瘤病毒感染等因素有關(guān)。多數(shù)宮頸癌患者缺乏典型的臨床癥狀，確診時多已屬于中晚期，錯過了最佳的手術(shù)治療時機(jī)，放療成為此類患者重要的治療方案，但由于不同個體對放療的敏感性不同，放療療效存在差異，因此，放療無法使所有患者均獲益，尋求敏感的預(yù)測宮頸癌放療療效的標(biāo)志物，對預(yù)測患者臨床療效、開展個體化治療、改善患者的預(yù)后十分重要。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是血管生成相關(guān)的特異性生長因子，宮頸惡性腫瘤增殖生長后能被激活，其活性能提高腫瘤細(xì)胞對放療的抵抗力，既往諸多研究證實，腫瘤組織中VEGF陽性表達(dá)患者的放療療效更差，認(rèn)為其與放療抵抗有一定聯(lián)系。轉(zhuǎn)錄因子-21（transcription factor-21，TCF-21）是一種抑癌因子，與腫瘤生長密切相關(guān)，在肺癌、胃癌等多種腫瘤組織中低表達(dá)，有研究表明，TCF-21高表達(dá)可增加腫瘤細(xì)胞的放療敏感性，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。既往關(guān)于宮頸癌組織中VEGF與放療敏感性的相關(guān)報道較多，但TCF-21對宮頸癌放療敏感性影響的文獻(xiàn)報道卻較少，因此，本研究探討宮頸癌組織中VEGF、TCF-21對放療敏感性的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月開封市中心醫(yī)院收治的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮頸癌診斷與治療指南》（第四版）中關(guān)于宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實；②國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為Ⅱb～Ⅲb期；③卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分≥70分；④具有放療指征，具有可測量的病灶；⑤病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原發(fā)惡性腫瘤；②合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾?。虎奂毙曰蚵愿腥?，或心、腦、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙；④合并精神疾病；⑤生存期不足3個月；⑥哺乳期或妊娠期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例宮頸癌患者，年齡33～58歲，平均（47.09±9.11）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌89例，腺癌31例；FIGO分期：Ⅱb期29例，Ⅲa期58例，Ⅲb期33例；分化程度：低分化28例，中分化62例，高分化30例。

1.2 放療方法

所有患者均接受放療，采用模擬定位機(jī)確定放療部位后，使用西門子Primus直線加速器（具有6MV高能X線）對患者進(jìn)行全盆腔不規(guī)則前后野等中心放療，并行直腸鉛擋，補(bǔ)充腔內(nèi)放療，盆腔前后野位置55 Gy，盆腔中央部位25 Gy；若宮旁浸潤出現(xiàn)團(tuán)塊，野外照射劑量為10～15 Gy；若陰道浸潤出現(xiàn)團(tuán)塊狀，照射劑量為32～48 Gy，每周放療1次，共放療5次。

1.3 免疫組化法檢測宮頸癌組織中VEGF、TCF-21表達(dá)情況

取120例宮頸癌患者的宮頸癌組織，40 g/L的多聚甲醛溶液固定，時間＞24 h，完成后脫水、包埋、切片6片，每片4 μm，其中1片進(jìn)行蘇木素-伊紅染色，其他切片進(jìn)行免疫組化法染色，常規(guī)脫蠟處理后 微 波爐 加 熱 96℃，10～15 min，參考GK500705-DAKO-免疫組化檢測試劑盒說明書完成其他步驟，抗體選擇兔抗VEGF多克隆抗體及兔抗TCF-21多克隆抗體。免疫組織化學(xué)染色后細(xì)胞質(zhì)或胞膜染成棕褐色或棕黃色即判定為VEGF、TCF-21表達(dá)陽性。

1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）評估宮頸癌患者的放療療效：完全緩解（complete response，CR），CT、MRI等影像學(xué)檢查未見腫瘤或僅見條索狀影；部分緩解（partial response，PR），影像學(xué)檢查顯示腫瘤明顯縮小，腫瘤最大垂直直徑乘積減少≥30%；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），影像學(xué)結(jié)果無明顯變化，腫瘤最大垂直直徑乘積減少＜30%或增大＜20%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），影像學(xué)結(jié)果顯示有新腫瘤灶出現(xiàn)，腫瘤最大垂直直徑乘積增大≥20%。有效率（%）=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②所有患者放療后行外周靜脈采血3～5 ml，以3000 r/min離心15 min，離心半徑15 cm，收集血清，于-20℃低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤標(biāo)志物水平，包括鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（squamous cell carcinoma-related antigen，SCC-Ag）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原 72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VEGF、TCF-21表達(dá)情況的比較

120例宮頸癌患者宮頸癌組織中，VEGF陽性表達(dá)83例，陽性表達(dá)率為69.17%（83/120），TCF-21陽性表達(dá)34例，陽性表達(dá)率為28.33%（34/120）。

2.2 放療療效的比較

VEGF陽性表達(dá)宮頸癌患者的放療總有效率為63.86%（53/83），明顯低于VEGF陰性表達(dá)患者的97.30%（36/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=14.938，

P

＜0.01）。TCF-21陽性表達(dá)宮頸癌患者的放療總有效率為94.12%（32/34），明顯高于TCF-21陰性表達(dá)患者的60.47%（52/86），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=13.141，

P

＜0.01）。（表1、表2）

表1 不同VEGF表達(dá)情況宮頸癌患者的放療療效[ n（%）]*

表2 不同TCF-21表達(dá)情況宮頸癌患者的放療療效[ n（%）]*

2.3 血清腫瘤標(biāo)志物的比較

VEGF陽性表達(dá)宮頸癌患者血清SCC-Ag、CEA、CA72-4水平均明顯高于VEGF陰性表達(dá)患者，TCF-21陽性表達(dá)宮頸癌患者血清SCC-Ag、CEA、CA72-4水平均明顯低于TCF-21陰性表達(dá)患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3、表4）

表3 不同VEGF表達(dá)情況宮頸癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

表4 不同TCF-21表達(dá)情況宮頸癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

3 討論

宮頸癌好發(fā)于中年女性，調(diào)查研究顯示，中國每年新增宮頸癌病例高達(dá)10萬例，且隨著生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，宮頸癌的患病率呈逐年上升及年輕化趨勢。早期診療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，放療中晚期宮頸癌患重要的輔助治療手段，提高放療敏感性對改善放療療效至關(guān)重要。陸曉和冼磊的研究指出，肺腺癌細(xì)胞中TCF-21過表達(dá)后，放療可迅速減小裸鼠成瘤體積，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，表明TCF-21表達(dá)能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，增加放療敏感性。VEGF是重要的血管內(nèi)皮生長因子，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、增加血管通透性、維持血管完整的作用。腫瘤細(xì)胞生長、增殖過程中需要氧及營養(yǎng)成分，可自行分泌促血管生成因子，以促進(jìn)腫瘤新生血管生成，而VEGF能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖及轉(zhuǎn)移，加重病情。既往多項研究指出，VEGF在肺癌、大腸癌、肝癌等惡性腫瘤中均成高表達(dá)，具有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移的作用，能夠預(yù)測腫瘤患者的臨床療效及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，120例宮頸癌患者中，VEGF陽性表達(dá)83例，陰性表達(dá)37例，VEGF陽性表達(dá)宮頸癌患者的放療總有效率為63.86%，明顯低于VEGF現(xiàn)陰性表達(dá)患者的97.30%，提示VEGF陽性表達(dá)患者對放療的敏感性更低，放療療效更差。有研究表明，乏氧細(xì)胞是腫瘤細(xì)胞放療敏感性下降的重要原因，缺氧能使腫瘤細(xì)胞的部分基因及蛋白合成或表達(dá)上調(diào)，其中包括VEGF，而基因或蛋白的變化可使腫瘤細(xì)胞適應(yīng)缺氧環(huán)境，增加自身侵襲性及對放化療的抗拒性，因此，放化療敏感性降低，療效變差。同時，本研究結(jié)果顯示，120例宮頸癌患者中，TCF-21陽性表達(dá)34例，陰性表達(dá)86例，TCF-21陽性表達(dá)宮頸癌患者的放療有效率為94.12%，明顯高于TCF-21陰性表達(dá)患者的60.47%，表明TCF-21陽性表達(dá)能夠提高放療敏感性及療效。既往研究表明，TCF-21在腎癌、乳腺癌、膀胱癌等惡性腫瘤組織中表達(dá)下調(diào)，且與腫瘤細(xì)胞的多種生物學(xué)特性相關(guān)，與本研究結(jié)果基本相符，證實了

TCF-21

是一種抑癌基因，能夠抑制腫瘤細(xì)胞增殖并促進(jìn)其凋亡。腫瘤細(xì)胞的凋亡與多種基因的嚴(yán)格調(diào)控密切相關(guān)，是一系列蛋白的復(fù)雜調(diào)控結(jié)果，蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）信號通路在多種組織及器官中發(fā)揮生物學(xué)調(diào)控作用，并參與細(xì)胞生長、凋亡及腫瘤細(xì)胞對放療敏感性等過程，TCF-21能夠抑制AKT信號通路，提高宮頸癌細(xì)胞對放療的敏感性，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，因此，TCF-21陽性表達(dá)患者的放療療效更佳。

SCC-Ag、CEA及CA72-4均是腫瘤細(xì)胞或腫瘤宿主細(xì)胞的代謝產(chǎn)物，其水平反映腫瘤進(jìn)展，相關(guān)研究指出，宮頸癌患者中SCC-Ag、CEA、CA72-4水平均明顯高于健康者，可作為病情評估的特異性指標(biāo)。本研究選取上述三個指標(biāo)評估放療療效，結(jié)果顯示，VEGF陽性表達(dá)宮頸癌患者的放療有效率為63.86%，明顯低于VEGF陰性表達(dá)患者的97.30%；TCF-21陽性表達(dá)宮頸癌患者的放療有效率為94.12%，明顯高于TCF-21陰性表達(dá)患者的60.47%。提示VEGF及TCF-21均與放化療療效密切相關(guān)，但VEGF陽性表達(dá)宮頸癌患者的血清SCC-Ag、CEA、CA72-4水平均明顯高于VEGF陰性患者，TCF-21陽性表達(dá)宮頸癌患者血清SCC-Ag、CEA、CA72-4水平均明顯低于TCF-21陰性表達(dá)患者，進(jìn)一步驗證了上述研究，表明TCF-21陽性表達(dá)能夠提高放療敏感性及療效，降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，而VEGF陽性表達(dá)則會降低放療敏感性及療效。但本研究仍存在一些不足，如未對患者進(jìn)行長期隨訪，尚有待廣大學(xué)者進(jìn)一步延長隨訪時間，以驗證TCF-21、VEGF的表達(dá)對宮頸癌患者遠(yuǎn)期療效的影響。

綜上所述，TCF-21可促進(jìn)宮頸癌細(xì)胞凋亡，對放療誘導(dǎo)的宮頸癌細(xì)胞凋亡有協(xié)同作用，增加了宮頸癌患者對放療的敏感性；VEGF能夠增加宮頸癌細(xì)胞侵襲性及放療抵抗性，降低放療敏感性。