胡義超，王福保，朱廣生

平頂山市第一人民醫(yī)院普外三科，河南 平頂山 467000

結(jié)直腸癌在大腸各段均可發(fā)生，尤其多見于直腸和乙狀結(jié)腸，是來源于大腸腺上皮的惡性腫瘤。近年來結(jié)直腸癌的發(fā)病率越來越高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年結(jié)腸癌與直腸癌發(fā)病率分別為6.1%和3.9%，分別居惡性腫瘤第四位和第八位，病死率分別為5.8%和3.2%。結(jié)直腸癌未轉(zhuǎn)移前一般通過外科手術(shù)或行內(nèi)鏡下根治性切除，化療、放療及分子靶向治療多為輔助性治療。根治性手術(shù)切除是結(jié)直腸癌治療最常用的方式，既往以開腹手術(shù)為主，由于切口較大，需要打開腹腔進(jìn)行操作，易導(dǎo)致術(shù)中出血較多，術(shù)后康復(fù)緩慢。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在治療效果上開始超越傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，甚至在部分疾病治療上已經(jīng)取代開腹手術(shù)。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，但專門針對(duì)疼痛因子的影響報(bào)道較少。本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者疼痛因子和炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月于平頂山市第一人民醫(yī)院治療的結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華醫(yī)學(xué)百科全書：消化病學(xué)》中結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT及結(jié)腸鏡下黏膜活檢確診；③原發(fā)腫瘤，術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④符合手術(shù)指征；⑤TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②18歲以下、80歲以上；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；④有溝通障礙或患有精神性疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入120例結(jié)直腸癌患者，根據(jù)治手術(shù)方式的不同分為觀察組（

n

=62）和對(duì)照組（

n

=58），對(duì)照組患者采用常規(guī)開腹手術(shù)治療，而觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)照組中男30例，女28例；年齡37～74歲，平均（54.24±9.36）歲；腫瘤部位：直腸31例，乙狀結(jié)腸21例，橫結(jié)腸3例，降結(jié)腸3例；病理類型：腺癌42例（黏液腺癌16例，管狀腺癌26例），未分化癌6例，腺鱗癌10例；TNM分期：0期11例，Ⅰ期17例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例。觀察組中男33例，女29例；年齡38～75歲，平均（55.06±9.78）歲；腫瘤部位：直腸31例，乙狀結(jié)腸22例，橫結(jié)腸5例，降結(jié)腸4例；病理類型：腺癌45例（黏液腺癌18例，管狀腺癌27例），未分化癌8例，腺鱗癌9例；TNM分期：0期12例，Ⅰ期18例，Ⅱ期17例，Ⅲ期15例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位、病理類型、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查（如凝血功能、心電圖、血尿常規(guī)等），患者取改良截石位，麻醉后行手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤的位置和特點(diǎn)選擇合適的手術(shù)方式，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

觀察組患者行腹腔鏡手術(shù)治療，常規(guī)建立氣腹，切口位置：臍上緣1 cm，維持氣腹壓力12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用 STORZ 腹腔鏡系統(tǒng)，根據(jù)患者腫瘤的部位分別置入穿刺器并固定，建立觀察孔、主操作孔和副操作孔，使用5 mm超聲刀打開后腹膜，分離腸系膜下動(dòng)脈根部并結(jié)扎，清掃血管根部淋巴結(jié)和周圍脂肪組織，需注意避免損傷神經(jīng)組織。探查腫瘤部位后，以超聲刀游離腫瘤及周圍腸管、系膜后行腫瘤切除和腸端吻合，需根據(jù)腫瘤的部位選擇手術(shù)方式，如直腸癌行全直腸系膜切除術(shù)，在距離病灶下緣5 cm和2 cm處分別切斷直腸系膜和直腸，移除切除部位，行乙狀結(jié)腸與直腸或肛管吻合。確認(rèn)血運(yùn)良好后沖洗腹腔，并根據(jù)患者病情確定是否放置引流管引流，關(guān)閉腹腔。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，藥物由氟比洛芬和芬太尼組成，用量分別為200.0 mg和0.5 mg，視疼痛情況加減，持續(xù)用藥3天。

對(duì)照組患者采用開腹手術(shù)，根據(jù)患者病情在中下腹部做手術(shù)切口（15 cm左右），進(jìn)入腹腔分離腸系膜血管并結(jié)扎，清掃淋巴結(jié)，探查腫瘤部位后選取合適的手術(shù)方式切除腫瘤，行腸管吻合，確認(rèn)血運(yùn)良好后沖洗腹腔，常規(guī)引流，關(guān)閉腹腔，術(shù)后鎮(zhèn)痛同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、出院時(shí)間）。②疼痛因子：術(shù)前及術(shù)后1周采集患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min，離心10 min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)機(jī)體血清前列腺素E（prostaglandin E，PGE）、神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）、神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）水平。PGE酶聯(lián)免疫試劑盒購于南京賽弘瑞生物科技公司，NPY酶聯(lián)免疫試劑盒購于上海西塘生物科技有限公司，NGF酶聯(lián)免疫試劑盒購于上海一基實(shí)業(yè)有限公司。③炎癥因子：術(shù)前和術(shù)后1周取患者肘部空腹靜脈血5 ml送檢，3000 r/min，離心10 min后取上清液，采用ELISA檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）。TNF-α酶聯(lián)免疫試劑盒購于武漢博迪萊莎生物科技有限公司，IL-6酶聯(lián)免疫試劑盒購于杭州科聯(lián)生物技術(shù)股份有限公司，IL-1β酶聯(lián)免疫試劑盒購于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。④術(shù)后隨訪采用電話或門診形式，每月1次，隨訪時(shí)間為6個(gè)月，記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括吻合口瘺、出血、感染、血栓、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 住院費(fèi)用及圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者住院費(fèi)用為（3.21±0.65）萬元，對(duì)照組為（3.12±0.59）萬元，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、出院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 疼痛因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者PGE、NGF、NPY水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后，兩組患者PGE、NGF、NPY水平均明顯高于本組術(shù)前（

P

＜0.01），但觀察組患者PGE、NGF、NPY水平均低于對(duì)照組（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者疼痛因子水平的比較

2.3 炎癥因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平均明顯高于本組術(shù)前（

P

＜0.01），但觀察組患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平均明顯低于對(duì)照組（

P

＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.06%（5/62），低于對(duì)照組的20.69（12/58），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科常見且比較成熟的手術(shù)方式，最早起源于20世紀(jì)初，通過改良膀胱鏡而成，隨者醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，從最初用于內(nèi)科診斷，逐步發(fā)展為腹腔內(nèi)操作。腹腔鏡技術(shù)以腹部的3個(gè)小型切口作為切入點(diǎn)插入腹腔鏡手術(shù)管道，然后通過管道進(jìn)行手術(shù)操作，實(shí)現(xiàn)在電子顯微鏡的監(jiān)視下完成手術(shù)預(yù)期操作而無需開腹，該項(xiàng)技術(shù)通過微創(chuàng)外科理念指導(dǎo)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，在手術(shù)過程中盡可能減少局部組織損傷和全身反應(yīng)，最大限度地降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。傳統(tǒng)開腹手術(shù)需要在腹部做較大的切口，給患者帶來較大的心理壓力同時(shí)，還可能因手術(shù)創(chuàng)傷較大而增加大出血、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長。創(chuàng)傷和疼痛管理一直是腹腔鏡手術(shù)研究的重點(diǎn)，如目前研究的單孔和無孔經(jīng)自然腔道治療、多種藥物和多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。本研究中應(yīng)用較為成熟的三孔腹腔鏡和多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可確保手術(shù)成功率和術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（

P

＜0.01），首次肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（

P

＜0.01），與閔澤等的研究結(jié)果相似，表明腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)患者創(chuàng)傷較小，可以降低術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后，觀察組患者PGE、NGF、NPY和TNF-α、IL-6、IL-1β水平均低于對(duì)照組（

P

＜0.05），與梁家強(qiáng)的研究結(jié)果相似。炎癥因子中TNF-α、IL-1β與疼痛因子中PGE、NGF指標(biāo)水平密切相關(guān)，無論是腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)均會(huì)給患者造成創(chuàng)傷，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，促使TNF-α水平增加，并通過誘導(dǎo)PGE合成或通過IL-6、IL-1β、IL-8級(jí)聯(lián)反應(yīng)加速PGE生成，引發(fā)炎癥區(qū)域痛敏和感覺過敏；IL-1β則可以通過上調(diào)P物質(zhì)及NGF的表達(dá)，使脊髓后角神經(jīng)元敏化，NGF水平升高則可使疼痛呈持續(xù)狀態(tài)發(fā)展；中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)中NPY廣泛分布，在痛覺調(diào)節(jié)中起到了重要作用，機(jī)體發(fā)生炎癥后可引起NPY受體基因表達(dá)異常，當(dāng)NPY受體Y1被抑制或Y2被激活時(shí)可產(chǎn)生促痛作用。因此，開腹手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)較大，導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)和疼痛程度也相對(duì)較重，而腹腔鏡手術(shù)術(shù)后患者疼痛則相對(duì)較輕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組，這與吳小紅等的研究結(jié)果相似，表明腹腔鏡手術(shù)可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)開腹手術(shù)后多需要放置引流管引流，易導(dǎo)致腸道粘連，而腹腔鏡手術(shù)則較少使用引流管引流，只有在出現(xiàn)明顯腹腔炎癥的情況下才需放置引流。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者相對(duì)于常規(guī)開腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，可以縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，有利于術(shù)后恢復(fù)，炎癥反應(yīng)和疼痛反應(yīng)較輕，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。