雙江，董江華

榆林市第一醫(yī)院1核醫(yī)學(xué)科，2影像科，陜西 榆林 719000

直腸癌是消化道惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率與病死率，其發(fā)病率在中國(guó)惡性腫瘤中位居第3位，且呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。目前臨床主要采取直腸癌根治術(shù)進(jìn)行相關(guān)治療，臨床研究顯示，直腸癌術(shù)前是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)療效及預(yù)后影響巨大，因此在術(shù)前精確診斷癌灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況尤其重要。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（position emission tomography，PET）-CT作為臨床常用影像診斷手段，可觀察淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)信息，但對(duì)淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示存在一定局限，難于準(zhǔn)確診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI的解剖影像通過(guò)多方位、多序列成像，可獲得功能影像，鑒別直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移情況，但無(wú)法直接反映淋巴結(jié)是否為腫瘤轉(zhuǎn)移。而PET-CT聯(lián)合MRI可通過(guò)相關(guān)代謝信息與功能對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行推測(cè)。為了探討PET-CT聯(lián)合MRI在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值，本研究對(duì)80例直腸癌患者的情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月在榆林市第一醫(yī)院就診的直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采取直腸癌根治術(shù)治療，并經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為直腸癌；②在榆林市第一醫(yī)院進(jìn)行治療前未經(jīng)過(guò)化療或放療；③術(shù)前接受MRI、PET-CT檢查，并在檢查后1周進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查圖像模糊；②伴急性感染；③伴精神類(lèi)疾病，無(wú)法配合檢查；④伴手術(shù)禁忌證；⑤伴其他惡性腫瘤。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例直腸癌患者，男46例，女34例；年齡39～72歲，平均（59.34±9.21）歲；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移49例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例。49例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床分期：N期31例，N期18例。80例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共423個(gè)，其中298個(gè)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，125個(gè)為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.2 檢查方法

PET-CT掃描方法：患者在檢查前禁食6 h，空腹血糖控制在8.1 mmol/L，檢查采取64排寶石CT。根據(jù)患者體重靜脈注射F-脫氧葡萄糖（fluoro-2-deoxy-D-glucose，F(xiàn)-FDG）3.70～4.44 MBq/kg，注射后于休息室靜臥1 h，靜臥期間應(yīng)盡量飲水，保持胃腸道充盈，排尿后進(jìn)行全身PET-CT掃描。檢查中患者保持平躺，運(yùn)用三維成像模式從頭部至大腿中部進(jìn)行掃描。取6～8個(gè)床位，每個(gè)床位掃描2.5 min。掃描參數(shù)為電壓120 kV，電流200 mA，層厚為3.75 mm。

MRI檢查方法：采用TRIO型磁共振成像系統(tǒng)，采取快速擾相位梯度回波序列對(duì)患者盆腔直腸進(jìn)行定位掃描，從恥骨聯(lián)合下緣到骼血管分叉水平?？焖僮孕夭ㄐ蛄幸来芜M(jìn)行冠狀位Cor T2快速恢復(fù)快速自旋回波序列（fast relaxation fast spin echo，F(xiàn)RFSE）掃描[參數(shù)：層厚5 mm，層間距1 mm，重復(fù)時(shí)間（time of repetition，TR）3752，回波時(shí)間（echo time，TE）85，視野（field of view，F(xiàn)OV）38 cm×38 cm，矩陣320×224]、軸位T1 FSE[參數(shù)：層厚 5 mm，層間距2 mm，TR 819，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，激勵(lì)次數(shù)（number of excitation，NEX）2，矩陣320×224]、軸位T2 FRFSE（參數(shù)：層厚5 mm，層間距5 mm，TR 2500，TE 85，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，NEX 2，矩陣 320×224）、軸位 T2 FRFSE fs（參數(shù)與軸位T2 FRFSE相同）；擴(kuò)散敏感梯度b值選取0 s/mm與 1000 s/mm。

PET-CT聯(lián)合MRI掃描方法：同時(shí)進(jìn)行兩種檢查，觀察PET-CT圖像與MRI圖像融合圖像，若顯示為陽(yáng)性則為陽(yáng)性。

圖像處理分析：①PET-CT數(shù)據(jù)處理，采用GE PET-VCAR后處理軟件自動(dòng)測(cè)定病灶PET-CT圖像，確定淋巴結(jié)位置、大小及到直腸癌灶距離，在每個(gè)淋巴結(jié)取3個(gè)不同層面測(cè)最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value max，SUV）、最小標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value minimum，SUV）。所有數(shù)據(jù)都進(jìn)行3次測(cè)量，然后取平均值。②MRI圖像處理，采用Functool軟件，在淋巴結(jié)大小范圍內(nèi)手動(dòng)勾選感興趣區(qū)，注意避開(kāi)周邊低信號(hào)壞死區(qū)，每個(gè)淋巴結(jié)取3個(gè)不同層面測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、最慢表觀彌散系數(shù)（ADC）、最快表觀彌散系數(shù)（ADC）。所有數(shù)據(jù)都進(jìn)行3次測(cè)量，然后取平均值。③PET-CT圖像與MRI圖像融合，采取Integrated RegistratiOn融合軟件，可自動(dòng)識(shí)別并融合圖像，可手動(dòng)調(diào)整圖片，保證在同一層面顯示PET-CT、MRI圖像，在己配準(zhǔn)數(shù)據(jù)集上勾選感興趣區(qū)，測(cè)量長(zhǎng)徑與短徑，并進(jìn)行分析處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄PET-CT、MRI、PET-CT聯(lián)合MRI檢查情況；②計(jì)算PET-CT、MRI、PET-CT聯(lián)合MRI檢查與手術(shù)病理結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PET-CT、MRI、PET-CT聯(lián)合MRI檢查情況的比較

PET-CT檢查顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)SUV、SUV均明顯高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，MRI檢查顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) ADC、ADC、ADC均明顯低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，PET-CT聯(lián)合MRI檢查顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、短徑均明顯長(zhǎng)于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者PET-CT、MRI、PET-CT聯(lián)合MRI檢查情況的比較

2.2 三種檢查方法與手術(shù)病理結(jié)果一致性

PET-CT檢查與手術(shù)病理結(jié)果的一致性為85.00%（68/80），MRI檢查與手術(shù)病理結(jié)果的一致性為77.50%（62/80），PET-CT聯(lián)合MRI檢查與手術(shù)病理結(jié)果的一致性為95.00%（76/80）。（表2）

表2 PET-CT、MRI、PET-CT聯(lián)合MRI檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理診斷結(jié)果的對(duì)照

2.3 PET-CT、MRI、PET-CT聯(lián)合MRI檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值分析

ROC曲線(xiàn)分析顯示，PET-CT聯(lián)合MRI檢查診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于PET-CT或MRI單獨(dú)檢查。（表3）

表3 PET-CT、MRI、PET-CT聯(lián)合MRI檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

3 討論

直腸癌是胃腸道常見(jiàn)惡性腫瘤，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)報(bào)道顯示，直腸癌治療預(yù)后受有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響，其治療方案選擇也與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床診斷直腸癌原發(fā)灶并不難，但對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移精準(zhǔn)診斷仍較為困難。相關(guān)研究顯示，淋巴結(jié)受腫瘤細(xì)胞、病毒等侵襲時(shí)，體積會(huì)明顯增大，因此臨床多將淋巴結(jié)大小作為淋巴轉(zhuǎn)移的診斷依據(jù)之一。Shao等研究顯示5～10 mm的淋巴結(jié)是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要標(biāo)準(zhǔn)，本研究也顯示較非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、短徑均更長(zhǎng)。但淋巴結(jié)大小受炎癥等影響，單純根據(jù)淋巴結(jié)大小進(jìn)行診斷，準(zhǔn)確度不高。

目前臨床主要通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)進(jìn)行術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷，MRI是直腸癌常見(jiàn)的影像學(xué)診斷方式，采取檢測(cè)水分子擴(kuò)散狀態(tài)進(jìn)行功能成像，通過(guò)淋巴結(jié)內(nèi)部密度、形態(tài)、大小等變化對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行描述性診斷。本研究采取MRI檢查顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) ADC、ADC、ADC均明顯更低，與Fournier等研究結(jié)果一致，提示MRI具有一定直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值。主要是因?yàn)楫?dāng)淋巴結(jié)區(qū)域內(nèi)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)時(shí)，淋巴結(jié)內(nèi)部細(xì)胞密度將比正常組織高，細(xì)胞外間隙相對(duì)較小，水分子擴(kuò)散受限，因此轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值比非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)低。但將MRI檢查與手術(shù)病理結(jié)果比較，兩者一致性為77.50%，診斷出錯(cuò)率仍較高。PETCT作為一種融合功能顯像和形態(tài)顯像于一體的影像學(xué)手段，不僅能獲得淋巴結(jié)解剖信息，還提供淋巴結(jié)代謝信息，能作出較好的定性診斷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PET-CT檢查中，較非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)SUV、SUV均明顯更高，表明PET-CT對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也具有一定鑒別診斷效能。PET-CT檢查通過(guò)葡萄糖代謝水平反映淋巴結(jié)情況，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)糖酵解處于異常旺盛狀態(tài)，SUV明顯升高。將PET-CT檢查與手術(shù)病理結(jié)果比較，兩者一致性為85.00%，較常規(guī)MRI影像學(xué)手段診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定優(yōu)勢(shì)，但仍有提升的空間。若PET-CT能結(jié)合MRI圖像的高空間分辨率優(yōu)點(diǎn)，獲得功能影像，理論上可獲得良好的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效果。本研究采取PET-CT聯(lián)合MRI檢查，得到融合圖像，與手術(shù)病理結(jié)果比較，一致性高達(dá)95.00%，同時(shí)ROC曲線(xiàn)分析顯示，PET-CT聯(lián)合MRI診斷能提高直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能。分析原因?yàn)閱为?dú)采取MRI檢查，ADC值作為MRI檢查區(qū)分、鑒別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的指標(biāo)，受炎癥、缺血等因素影響時(shí)，同樣會(huì)出現(xiàn)ADC值降低，導(dǎo)致鑒別錯(cuò)誤。除此之外，MRI檢查時(shí)受掃描床位影響較大，難于掃描到全部淋巴結(jié)，進(jìn)而出現(xiàn)漏診。PET-CT對(duì)淋巴結(jié)的視覺(jué)分析僅能反映癌灶內(nèi)某一像素的代謝水平，若小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其顯像劑攝取量較低，則易導(dǎo)致診斷假陰性。而PET-CT聯(lián)合MRI融合圖像將兩種診斷方式的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，進(jìn)而提高可比性和診斷結(jié)果的準(zhǔn)確度。

綜上所述，PET-CT聯(lián)合MRI具有較高的直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值，也是直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的重要依據(jù)，可為治療提供重要依據(jù)。