劉婷婷，戴丹，賀敏

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院1麻醉科，2腫瘤科，杭州 310051

原發(fā)性腹膜后腫瘤一般分為良性及惡性，其中惡性原發(fā)性腹膜后腫瘤的惡性程度非常高，目前，手術切除是其有效的治療方法。傳統(tǒng)原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術大多以開放性手術為主，但原發(fā)性腹膜后腫瘤極易膨脹性生長，且多數有包膜及假包膜，使得開放性手術難度較大。腹膜后腫瘤常與腹腔臟器血管及腹膜后的神經相連，為了維護手術中患兒的循環(huán)功能、呼吸功能及內環(huán)境，一般氣管內插管后行全身麻醉。當患者全身情況良好時，可以考慮行椎管內麻醉。椎管內麻醉的方式有蛛網膜下隙阻滯及硬膜外阻滯，還可以聯(lián)合使用兩種麻醉方式。本研究旨在探討原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術患兒圍手術期不同麻醉深度的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年12月于浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院接受原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術治療的圍手術期患兒。納入標準：①年齡8個月以上；②影像學檢查提示為腹膜后腫瘤，且腫瘤與周圍器官及血管具有密切聯(lián)系；③病理組織學檢查確定為原發(fā)性腹膜后腫瘤。排除標準：①病歷資料不全；②對本研究所用麻醉藥物過敏；③肝腎功能不全；④病灶存在遠處轉移；⑤下腔靜脈和腎靜脈存在瘤栓。根據納入和排除標準，本研究共納入200例患兒。按照不同麻醉深度將圍手術期患兒分為麻醉A組及麻醉B組，每組100例。麻醉A組中男63例，女37例；年齡8個月～13歲，平均（6.7±0.6）歲。麻醉B組中男65例，女35例；年齡10個月～12歲，平均（5.8±0.5）歲。兩組患兒的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

進入手室后對患兒行麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖 0.1～0.2 mg/kg，丙泊酚 2.0～3.0 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，羅庫溴銨 0.6～0.9 mg/kg，肌松滿意后行氣管插管，然后連接麻醉機進行呼吸控制。麻醉維持：靜脈微泵泵注丙泊酚50～200 μg（/kg·min），瑞芬太尼0.3～0.5 μg（/kg·min），并間斷進行靜脈輸注羅庫溴銨維持肌松，于切皮前及縫皮前對患兒靜脈輸注舒芬太尼0.3 μg/kg。同時，術中根據患兒自身情況對靜脈藥靶控濃度進行調整，以DSX-cp185-0124（購自美國Aspect公司）腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）對麻醉深度進行監(jiān)控指導，其中麻醉A組BIS值為40～49，麻醉B組BIS值為50～59。術畢停藥送重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護，患兒清醒拔管后安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方：將舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司瓊4 mg加生理鹽水至100 ml，背景劑量為2 ml/h，靜脈鎮(zhèn)痛沖擊劑量為0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

①比較兩組患兒麻醉前（T）、術后 6 h（T）、術后24 h（T）的疼痛情況，采用疼痛行為評估量表進行評價，評分1～10分，分數越高，說明患兒疼痛感越重。②由浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院專業(yè)醫(yī)師記錄患兒的手術時間及出血量。③T淋巴細胞亞群水平檢測：所有患兒均于麻醉前及手術后抽取靜脈血5 ml，以2500 r/min離心15 min，在-80℃環(huán)境中保存待檢。以流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群水平，檢測過程嚴格按照流式細胞儀操作說明書進行。④比較兩組患兒的不良反應情況，包括低蛋白、血壓下降、休克、心率加快。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 疼痛評分的比較

T時，兩組患兒疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；T、T時，麻醉A組患兒疼痛評分均明顯低于麻醉B組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 不同時間點兩組患兒疼痛評分的比較（±s）

2.2 手術時間及出血量的比較

麻醉A組患兒手術時間明顯短于麻醉B組，出血量明顯低于麻醉B組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患兒手術時間及出血量的比較（±s）

2.3 T淋巴細胞亞群水平的比較

麻醉前，兩組患兒血清T淋巴細胞亞群水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。手術后，兩組患兒CD8水平均明顯高于本組麻醉前，CD4、CD3水平均明顯低于本組麻醉前；且麻醉A組患兒CD8水平明顯低于麻醉B組，CD4、CD3水平均明顯高于麻醉B組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 麻醉前及手術后兩組患兒 T淋巴細胞亞群水平的比較

2.4 不良反應發(fā)生情況的比較

麻醉A組患兒不良反應總發(fā)生率為6.00%（6/100），明顯低于麻醉B組的18.00%（18/100），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=6.818，

P

=0.009）。（表4）

表4 兩組患兒不良反應發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

原發(fā)性腹膜后腫瘤患者早期均無明顯癥狀，多數患者于體檢時或無意中發(fā)現(xiàn)，常見的癥狀有腹部或背部出現(xiàn)疼痛。當患者確診為原發(fā)性腹膜后腫瘤時，應及時進行手術切除，其是原發(fā)性腹膜后腫瘤較為有效的治療方法。麻醉是手術過程中不可或缺的一部分，在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術中，麻醉深度的管理對于提高手術安全性及有效性至關重要，直接影響著患者的手術治療效果及術后恢復情況。麻醉藥物使用量較少會導致患兒麻醉過淺，產生不良反應，甚至可能導致手術無法進行；當藥物使用量過多會導致患兒麻醉過深，出現(xiàn)缺血缺氧情況，對患兒腦功能造成損傷，甚至使患兒有生命危險。

腹膜腫瘤中主要疼痛原因為腫瘤壓迫下肢神經干或神經根使包膜的張力增大，進而神經受到刺激，其中臀腿疼痛最為常見，少數患者會出現(xiàn)背部疼痛。如果腫瘤體積突然增大，且伴隨著劇烈疼痛及低熱，說明有腫瘤內出血及壞死，會導致患兒的生活質量嚴重降低。原發(fā)性腹膜后腫瘤的復發(fā)率很高，對于復發(fā)的患兒行二次手術切除依然是其最佳選擇，可使患兒獲得更長的生存時間及更好的生活質量，所以一般于術后3個月復查時行腹部彩超檢查。本研究結果顯示，麻醉A組患兒疼痛評分明顯低于麻醉B組，說明BIS值在40～49時能夠較好地緩解患兒疼痛情況。

手術刺激對機體中的免疫平衡造成一定程度的影響，且隨著不同深度的麻醉，對免疫功能的影響并不相同。免疫功能的變化是機體應激刺激所出現(xiàn)的防御性反應，當手術刺激、麻醉效果漸漸消退，免疫平衡將漸漸恢復。小兒由于其本身免疫力較低，手術帶來的影響較為嚴重，因此，密切監(jiān)測其免疫功能狀態(tài)，具有重要意義。CD8、CD4、CD3均為免疫功能重要指標，當CD8水平上升，CD4、CD3下降，則提示免疫功能受到抑制。本研究結果顯示，麻醉A組患兒手術時間明顯短于麻醉B組，出血量明顯低于麻醉B組，且麻醉A組患兒CD8水平明顯低于麻醉B組，CD4、CD3水平均明顯高于麻醉B組，說明BIS值在40～49時手術時間較短，出血量較少，T淋巴細胞亞群中CD8水平上升較低，CD4、CD3水平下降較低，對術后患兒影響較輕。

綜上所述，原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術患兒圍手術期的不同麻醉深度中，BIS值為40～49時能夠較好地緩解患兒的疼痛情況，對術后患兒影響較輕。