邢輝，郭經(jīng)鋒

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院國際腫瘤醫(yī)療中心，廣州 510080

2廣州市番禺區(qū)婦幼保健院腫瘤科，廣州5 11400

經(jīng)橈動脈入路（transradial access，TRA）介入治療是多種中晚期惡性腫瘤主要的治療方式之一，其具有微創(chuàng)、靶向性強(qiáng)、腫瘤組織藥物濃度高等優(yōu)勢，配合栓塞治療可顯著提高局部控制率。對于需要多個療程治療的患者，單一的股動脈入路制動時間為6～8 h，使患者的體驗(yàn)感不佳，特別是因疾病原因呈被動體位不能平臥的患者多不能通過股動脈入路完成治療。本研究旨在分析TRA介入治療惡性腫瘤的安全性和可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年2月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院行TRA介入治療的惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：因疾病原因不能平臥制動6 h；下肢嚴(yán)重淋巴性水腫或肥胖股動脈穿刺困難者。排除標(biāo)準(zhǔn)：Allen實(shí)驗(yàn)和便攜式指氧飽和度檢測儀（Barbeau法）中橈動脈或尺動脈存在一側(cè)指端供血不足；合并嚴(yán)重凝血功能障礙；穿刺部位存在傷口或感染；患有精神疾病或心理障礙不能配合。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入50例惡性腫瘤患者，其中男36例，女14例；年齡24～69歲，平均（38±11）歲；合并下肢淋巴性水腫8例，頭頸部腫瘤破潰出血3例，肝癌25例，結(jié)直腸癌不全腸道梗阻2例，宮頸癌10例，腎癌2例，骨盆肉瘤8例。50例惡性腫瘤患者共TRA順利完成87例次手術(shù)。

1.2 治療方法

術(shù)前以Allen實(shí)驗(yàn)、便攜式指氧飽和度檢測儀（Barbeau法）共同評估橈動脈穿刺的可行性。用Sildinger法技術(shù)穿刺橈動脈，放入4F或者5F橈動脈導(dǎo)管鞘，放置成功后注射混合藥物（肝素鹽水+250 μg硝酸甘油）5 ml以減輕橈動脈痙攣。腹腔動脈、腎動脈置管首選125 cm Ultimate1造影導(dǎo)管，腸系膜動脈及髂動脈首選125 cm MPA1造影導(dǎo)管，頸動脈選擇Simmons造影導(dǎo)管。如需超選擇插管栓塞治療，必要時需150 cm 2.4F Merit鵝頸微導(dǎo)管，具體步驟：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料初步分析可能的目標(biāo)供血動脈，超選擇插管至靶血管，如存在栓塞指征造影導(dǎo)管無法超選擇插管時引入微導(dǎo)管進(jìn)一步超選插管以碘化油化療栓塞乳劑及凝膠海綿顆?；蛭⒘Ｇ蛩ㄈ?，直腸腫瘤采用留置導(dǎo)管給藥后拔出的方式。治療成功指經(jīng)橈動脈插入導(dǎo)管鞘及造影導(dǎo)管完成靶器官腫瘤的灌注化療栓塞。（圖1）

圖1 TRA介入治療惡性腫瘤典型圖

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄所有患者的穿刺時間、穿刺次數(shù)、大導(dǎo)管置管曝光時間（從穿刺成功到目標(biāo)血管成功置管）、壓迫時間、橈動脈閉塞發(fā)生情況、術(shù)前術(shù)后基本的日常生活活動能力。日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)評分法，其中＜40分為差，重度功能障礙，生活需要很大幫助；41～60分為中，中度功能障礙，生活需要幫助；＞60分為良，輕度功能障礙，生活基本能自理（表1）。

表1 Barthel指數(shù)評分法

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 穿刺部位相關(guān)情況

穿刺部位中，經(jīng)右橈動脈13例次，左橈動脈74例次，其中有3例患者首次左側(cè)穿刺失敗改行右側(cè)穿刺成功，單側(cè)穿刺失敗率3.57%（3/84）。

2.2 相關(guān)用時情況

穿刺中位時間2.8 min，平均（2.3±1.6）min；穿刺中位次數(shù)2次，平均（1.7±1.2）次；大導(dǎo)管置管中位曝光時間13 min，平均（16.5±7.4）min；壓迫中位時間3.0 h，平均（3.5±1.1）h；手術(shù)成功率100%。

2.3 日常生活活動能力情況

術(shù)前，Barthel指數(shù)中位評分為73分，平均71分；術(shù)后，中位評分為73分，平均70分。術(shù)前、術(shù)后日常生活活動能力評定均為良。

2.4 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

橈動脈閉塞5例，穿刺點(diǎn)血腫2例，栓塞綜合征29例，肝膿腫1例。其中栓塞綜合征和肝膿腫患者經(jīng)對癥處理后，均自行緩解。

3 討論

TRA行冠狀動脈造影因具有較低的出血風(fēng)險，較短的制動時間和住院時間，較低的費(fèi)用和較高的患者滿意度，歐洲心臟病學(xué)會推薦TRA作為冠狀動脈診斷和治療的首選方法。盡管已有幾項(xiàng)回顧性研究證實(shí)了TRA行肝動脈造影的安全性和有效性，但目前開展TRA用于惡性腫瘤介入治療的研究仍然較少，主要原因之一是穿刺難度較高。本研究50例患者共行87例次手術(shù)，平均穿刺時間（2.3±1.6）min，平均穿刺次數(shù)（1.7±1.2）次，表明經(jīng)過適當(dāng)練習(xí)，穿刺時間與股動脈入路無明顯區(qū)別。但在開展橈動脈入路技術(shù)初期穿刺相關(guān)時間通常會延長，其中橈動脈解剖因素、穿刺技巧或血管痙攣是穿刺時間延長或失敗的主要原因，本研究單側(cè)穿刺失敗率為3.57%，與Spaulding等、陳榮等報道的橈動脈穿刺置管失敗率3%～5%的一致。通過Allen實(shí)驗(yàn)和Barbeau法兩種方法共同行手術(shù)適應(yīng)證的選擇至關(guān)重要，依靠任意一種方法可能會遺漏尺動脈閉塞掌淺弓代償供血情況，盲目選擇橈動脈入路會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。與股動脈相比，橈動脈的血管直徑相對細(xì)小易痙攣，使得穿刺難度更高，術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物增加血管充盈度，配合稀釋利多卡因與硝酸甘油混合注射液以1 ml注射器行橈動脈兩側(cè)麻醉可避免發(fā)生橈動脈激惹和擴(kuò)張血管作用，初學(xué)者選擇4F導(dǎo)管鞘穿刺針以45°～60°進(jìn)針可降低血腫發(fā)生率從而提高穿刺成功率。

本研究平均大導(dǎo)管置管曝光時間（從穿刺成功到目標(biāo)血管成功置管）平均為（16.5±7.4）min。肝臟惡性腫瘤首選左側(cè)TRA，主要原因?yàn)橹鲃用}弓-降主動脈相應(yīng)區(qū)域迂曲，而腹腔動脈開口區(qū)變化較大，右側(cè)TRA導(dǎo)管走行路徑長而迂曲，增加插管難度，相對于左側(cè)入路顯著增加大導(dǎo)管置管曝光時間，這也是挫敗操作醫(yī)師積極性的主要原因，采用左側(cè)TRA利用5F支撐性更佳的導(dǎo)管更有利于提高置管成功率，術(shù)前分析腹腔干走行可作為選擇TRA治療肝癌的適應(yīng)證之一。腸系膜上、下動脈及髂動脈呈順行性且較粗大，左右TRA置管時間無明顯差異，因不需要股動脈入路呈袢技術(shù)，即使存在迂曲變形置管曝光時間仍明顯短于股動脈入路。本研究結(jié)果顯示，3例頭頸部惡性腫瘤放療后大出血，8例骨盆肉瘤，8例宮頸癌下肢淋巴性水腫難以暴露股動脈患者分別采用左側(cè)臥位及屈髖等體位順利完成急診栓塞和灌注化療栓塞手術(shù)，證明了TRA較股動脈入路在特殊情況下的明顯優(yōu)勢，并不會增加大導(dǎo)管置管曝光時間。

TRA需要相對較長的學(xué)習(xí)曲線，臨床醫(yī)師多習(xí)慣于傳統(tǒng)的股動脈入路，多數(shù)導(dǎo)管等手術(shù)器械及X線引導(dǎo)設(shè)備的“導(dǎo)管過渡區(qū)域”主要為股動脈入路而設(shè)計，TRA置管路徑顯著延長、反向操作及導(dǎo)管扭控距離較長是學(xué)習(xí)曲線較長的主要原因。實(shí)踐中體會，腹腔動脈起始處附近發(fā)出膈下動脈、胃左動脈、胰背動脈、腎上腺中動脈等，而TRA置管路徑長、扭控性欠佳，導(dǎo)管更容易嵌入非靶血管，初學(xué)者多是在此處遇阻導(dǎo)致超選擇置管時間延長，而腸系膜動脈、髂內(nèi)動脈選擇MPA1導(dǎo)管置管則相對容易，更適合初學(xué)者。學(xué)習(xí)曲線平均在開展10例次手術(shù)左右才開始對操作習(xí)慣、導(dǎo)管操控等逐步適應(yīng)，從而顯著縮短置管曝光時間。

Nohara等學(xué)者認(rèn)為TRA是更加微創(chuàng)的方法，并發(fā)癥的嚴(yán)重程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于經(jīng)股動脈，更重要的是極大地提高了患者的舒適性和可接受性。本研究中TRA術(shù)后平均壓迫時間（3.5±1.1）h，無需體位限制臥床制動，術(shù)后基本的日常生活活動能力評定為良，與術(shù)前無明顯差異，顯著降低了護(hù)理成本，患者的體驗(yàn)感更佳，與有關(guān)研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥主要是無癥狀性橈動脈閉塞，占比高達(dá)10%，高于其他研究的小于5%。本研究中2例患者術(shù)畢拔出導(dǎo)管鞘時即見到尖端脫出血栓，但均未引起明顯的肢體缺血事件，分析可能是因?yàn)闃飫用}并非終末動脈，手部供血依靠橈動脈與尺動脈形成的掌淺弓，尺動脈可代償供血不會造成缺血的嚴(yán)重后果，再次說明術(shù)前進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)和Barbeau法雙重篩選適應(yīng)證的重要性。橈動脈閉塞多發(fā)生于開展技術(shù)初期，主要原因是惡性腫瘤患者多為高凝血體質(zhì)，對腫瘤患者的抗凝血治療意識不足，也與腫瘤破潰出血患者同時全身應(yīng)用了止血藥物、局部壓迫時間過長、力度過大等密切相關(guān)。開展技術(shù)初期，大導(dǎo)管置管時間較長也是增加橈動脈閉塞風(fēng)險的重要因素之一，適當(dāng)?shù)目鼓?、抗血小板治療，避免過高壓力壓迫，縮短壓迫時間可顯著降低橈動脈閉塞率且不會增加穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險。

綜上所述，TRA介入治療惡性腫瘤是安全的、可行的，雖然解剖因素、操作習(xí)慣、較長的學(xué)習(xí)曲線可能是臨床選擇橈動脈入路較少的幾個主要因素，但其在因被動體位難以平臥、淋巴性水腫不能暴露股動脈穿刺區(qū)的患者中存在明顯優(yōu)勢，可提高患者舒適度，降低護(hù)理成本，是惡性腫瘤治療方案中的理想選擇之一。