沈珈誼， 呂玲春， 陳俊， 趙雅楠， 盧陳英,2， 韋鐵民

1.浙江大學麗水醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 麗水 323000； 2.浙江省影像診斷與介入微創(chuàng)重點實驗室，浙江 麗水 323000

隨著醫(yī)療水平的提高及CT影像技術日漸成熟，越來越多的學者關注腎動脈精細結(jié)構的研究，腎動脈狹窄球囊擴張，腎腫瘤術前栓塞，腎出血栓塞等通過微創(chuàng)介入治療腎疾病的療效越來越受到肯定。在進行介入治療、腎切除、腎移植及其他需要在腎動脈腔內(nèi)進行精細、復雜操作的腎周手術前，通過CT血管造影（CTA，CT angiography）充分了解腎動脈的起源和走行具有珍貴的參考價值。尸體解剖和影像學技術對于腎動脈結(jié)構研究各有千秋。雙源CT（dual source CT，DSCT）的CTA可快速、無創(chuàng)評估腎動脈的解剖結(jié)構而更具優(yōu)勢。目前本地區(qū)尚缺乏前瞻性的大樣本隊列關于腎動脈的起源、結(jié)構，入腎位置及變異等數(shù)據(jù)的研究。本文采用DSCT及其后處理技術，選取大樣本量的農(nóng)村和城鎮(zhèn)社區(qū)常住人口為研究對象，樣本分布可代表浙西南中老年人群特征，采用前瞻性隊列研究方法研究浙西南地區(qū)中老年人群腎動脈的解剖結(jié)構及變異，以提供更精準的影像學解剖資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象

浙江省麗水市10個城鎮(zhèn)社區(qū)常住人口中，抽取45～75歲者3090例，其中男1447例，女1643例。排除標準：腎動脈重度狹窄或閉塞（70%以上）、腎上腺瘤；腎上腺偶發(fā)瘤；腎動脈嚴重鈣化、造影劑充盈不良等顯影不佳影響觀察者，脊柱或骨骼嚴重畸形者。

研究對象均簽署知情同意書，研究獲浙江大學麗水醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批件號：2016-42）。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 通過問卷獲得基本人口學資料、吸煙史（吸煙連續(xù)或累計≥6個月）、飲酒（近1年平均飲酒≥1次／周）、用藥狀況等信息。

1.2.2 體格檢查 所有受訪者進行身高、體重測量，坐位血壓和心率測量，計算3次靜態(tài)血壓平均值。

1.2.3 腎CTA 使用第4代西門子雙源CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位，掃描方向由頭至足，范圍為氣管分叉下方約2 cm至髂嵴水平。采用德國歐利奇高壓注射器,經(jīng)肘正中靜脈推注高濃度非離子型碘對比劑（碘克沙醇，320 mgI/ml），流率3.5～4.5 ml/s，對比劑總量5～72 ml，對比劑總量＝流率×（掃描時間+15 s）；隨后追加生理鹽水30 ml。應用對比劑自動跟蹤觸發(fā)技術，感興趣區(qū)（region of interest，ROI）置于主動脈根部層面，當ROI內(nèi)CT值達100 HU時，延遲10 s自動觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：準直器192 mm×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.25 s，螺距3.2，開啟Care Kv技術），采用自動管電流調(diào)節(jié)技術，參考毫安秒量320 mAs/rot。圖像后處理：腎動脈重建層厚0.75 mm，層間距0.5 mm，卷積核Bv40。所有原始數(shù)據(jù)傳至syngo.via VBl0后處理工作站進行圖像分析，包括容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲 面 重 組（curved multiplanar reformation，CPR）、多平面重組（multiplanar reconstruc，MPR）。

1.2.4 腎及腎動脈結(jié)構參考標準 ①腎動脈長度和外徑。雙側(cè)腎動脈長度及最細處外徑在冠狀位的MPR下測量，腎動脈的末端為血管分叉處小于3 mm，計算腎動脈外徑＝（最大外徑+最細處外徑）/2。上述參數(shù)均由2名高年資影像醫(yī)師測量其平均值。②腎血管走形。利用VR技術重建圖像，根據(jù)腎解剖學歸納腎血管走形[1]。③腎動脈變異。腎動脈變異類型有腎動脈過早分支及副腎動脈等[2]。副腎動脈指腹主動脈發(fā)出兩支以上動脈供應一側(cè)腎，其中管徑最大且直接進入腎門者為腎動脈，其他為副腎動脈。腎動脈過早分支是指腎動脈主干在20 mm以內(nèi)發(fā)出分支。④腎動脈與腹主動脈夾角。在CT工作站3D模式下旋轉(zhuǎn)圖像，使腎動脈與腹主動脈主干的夾角展開為最大值，測量夾角。⑤腎動脈起源。冠狀位圖像主要測量以下3個參數(shù)：腎動脈開口與椎體的對應關系，將椎體劃分為T12/L1/L2/L3節(jié)段，觀察腎動脈開口與椎體各節(jié)段的對應關系；兩側(cè)腎動脈開口高度差，測量兩側(cè)腎動脈開口中點水平線的垂直距離，≤5 mm認為兩側(cè)腎動脈開口持平；腎動脈入腎位置，根據(jù)VR圖像歸納，見圖1～2。

圖1 腎動脈測量示意圖成像軟件腎動脈拉直后，顯示測量長度；測量腎動脈管徑，不包括管壁厚度Fig.1 After straightening the renal artery,the measured length is displayed.The renal artery diameter,excluding wall thickness was measured

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，兩組比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以%（例）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

研究對象平均年齡為（61.19±6.69）歲，其中男性占46.8%（1447名）。男性與女性在吸煙、飲酒、身高、腰圍、舒張壓、脈壓、服用高血壓藥物、服用糖尿病藥物、肌酐和腎病史上具有統(tǒng)計學差異（P=0.00）。其余臨床資料無統(tǒng)計學差異（P>0.5）。見表1。

表1 基線資料（±s），%(n)Tab.1 Baseline characteristics（Mean±SD）,%(n)

表1 基線資料（±s），%(n)Tab.1 Baseline characteristics（Mean±SD）,%(n)

例數(shù)Case年齡（歲）Age吸煙Smoke飲酒Drinking身高（cm）Height BMI（kg/m2）腰圍（cm）Waist收縮壓（mmHg）Systolic pressure舒張壓（mmHg）Diastolic pressure脈壓（mmHg）Pulsepressure服用高血壓藥物Taking diabetesdrugs空腹血糖（mmol/L）Fasting blood glucose服用糖尿病藥物Taking diabetesdrugs肌酐（μmol/L）Creatinine腎病史History of kidney男性Male 1447 61.43±6.72 76.2（1103）74.7（1081）165.63±7.82 25.63±66.51 88.30±9.38 127.84±19.17 76.45±16.62 51.39±20.88 23.4（339）5.95±1.61 8.0（116）76.46±15.04 15.1（218）女性Female 1643 60.99±6.67 0.4（7）41.1（676）155.04±6.21 24.50±28.00 85.37±9.25 128.59±28.13 73.25±15.93 55.33±30.25 28.4（467）6.00±1.61 10.2（168）59.23±19.63 9.7（159）合計Total 3090 61.19±6.69 35.9（1110）56.9（1757）160.00±8.78 25.03±49.89 86.75±9.42 128.24±24.35 74.75±16.33 53.49±26.35 26.1（806）5.98±1.61 9.2（284）67.30±19.61 12.2（377）t－P－1.81 1922.23 353.72 41.82 0.62 8.70-0.84 5.46-4.16 9.96-0.73 4.50 27.02 20.85 0.07 0.00 0.00 0.00 0.53 0.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.47 0.03 0.00 0.00

2.2 腎動脈結(jié)構和腎血管走形

2.2.1 腎動脈長度和外徑 男性和女性右側(cè)的腎動脈長度、平均外徑和最細處外徑均無統(tǒng)計學差異（P≥0.05）；左側(cè)最細處外徑女性小于男性（t＝7.33，P＝0.00），長度和平均外徑無統(tǒng)計學差異，見表2。

2.2.2 腎動脈開口位置 男性和女性的腎動脈開口均為右側(cè)較高（56.7%，56.6%）。男性腎動脈開口對應的椎體左側(cè)多對應L1和L2（55.03%，43.2%），右側(cè)多對應L1（66.27%）；女性腎動脈開口左側(cè)多對應L1（77.93%），右側(cè)多對應L1（83.57%）。男性和女性腎動脈開口對應的椎體在兩側(cè)均有顯著性差異（P＝0.00），女性開口對應L1的比例較高，可能是因為男性平均身高大于女性（165.63±7.82）cmvs（155.04±6.21）cm所導致，見表2。

表2 腎動脈解剖結(jié)構參數(shù)（±s），%(n)Tab.2 Anatomical structure parameters of renal artery（Mean±SD），%(n)

表2 腎動脈解剖結(jié)構參數(shù)（±s），%(n)Tab.2 Anatomical structure parameters of renal artery（Mean±SD），%(n)

項目Item例數(shù)Case長度和直徑（mm）Length and diameter男性Male 1447女性Female 1643合計Total 3090 t－P－左側(cè)Left side右側(cè)Right side長度Length平均直徑Averagediameter最細處直徑Diameter of thethinnest part長度Length平均直徑Averagediameter最細處直徑Diameter of thethinnest part 37.32±14.03 6.42±6.23 4.53±1.03 24.67±28.57 4.72±3.61 4.40±1.40 37.51±13.51 6.32±6.92 4.26±0.94 24.39±22.49 4.11±1.28 4.09±1.27 37.43±13.73 6.37±6.60 4.39±0.99 24.52±25.50 4.40±2.67 4.24±1.34 0.15 0.34 7.33 0.15 1.95 1.99 0.88 0.73 0.00 0.88 0.05 0.05腎動脈開口左右高低Opening position of renal artery左側(cè)高Left high右側(cè)高Right high持平Flat腎動脈與腹主動脈夾角Angle between renal artery and abdominal aorta 11.4（165）56.7（820）32.0（462）13.6（223）56.6（934）29.6（486）12.5（388）56.8（1754）30.7（948）4.27 0.11左側(cè)Left side 3.27 0.35右側(cè)Right side＜45°＞45°＜90°＞90°＜45°＞45°＜90°＞90°9.2（133）72.3（1047）17.7（257）0.7（10）21.3（308）70.9（1026）7.1（103）0.7（10）9.1（149）74.8（1230）15.5（253）0.7（11）19.2（316）71.8（1180）8.9（147）0 9.1（282）73.6（2277）16.5（510）0.7（21）20.2（624）71.4（2206）8.1（250）0.3（10）16.23 0.00腎動脈開口位置對應椎體Corresponds to vertebral body左側(cè)Left side T12 L 1L2L3 T12右側(cè)Right side L 1 L 2L3腎動脈入腎位置分布Location distribution of renal access左側(cè)Left side右側(cè)Right side腎門Hilum of kidney腎上極Superior poleof kidney腎下極Inferior poleof kidney后段Posterior segment腎門Hilum of kidney腎上極Superior poleof kidney腎下極Inferior poleof kidney后段Posterior segment 1.2（17）55.0（796）43.2（625）0.6（9）1.8（26）66.3（959）30.8（445）1.2（17）44.7（647）27.8（402）22.3（323）5.2（75）40.4（586）29.3（424）24.9（360）5.3（77）1.9（30）77.9（1281）19.7（324）0.5（8）3.3（54）83.6（1373）12.2（201）0.9（15）51.9（854）21.5（354）19.8（325）6.7（110）53.9（886）18.4（302）13.5（221）14.3（234）1.6（47）67.8（2077）30.1（949）0.5（17）2.6（80）75.9（2332）20.4（646）1.0（32）48.5（1501）24.5（756）20.9（648）6.0（185）47.6（1472）23.5（726）18.8（581）10.0（311）163.80 200.70 35.90 182.00 0.00 0.00 0.00 0.00腎血管走形Renal vascular deformation左側(cè)Left side 17.15 0.00右側(cè)Right side橫S型Transverse S-type平直型Straight type上鉤型Upper hook type上斜型Upward obliquetype下鉤型Lower hook type下斜型Hypocline type橫S型Transverse S-type平直型Straight type上鉤型Upper hook type上斜型Upward obliquetype下鉤型Lower hook type下斜型Hypocline type 16.6（240）21.3（308）16.6（240）29.0（419）2.4（34）14.2（206）14.8（214）40.2（582）3.0（43）8.3（120）0.0（1）33.7（487）13.6（224）23.0（378）17.4（285）25.8（424）1.9（31）18.3（301）11.3（186）30.5（501）2.3（38）9.9（163）0.9（14）45.1（741）14.9（464）22.3（686）17.0（525)27.2（843）2.1（65）16.5（507）12.8（400）34.8（1083）2.6（81）9.2（283）0.5（15）40.1（1228）69.40 0.00

2.2.3 腎動脈與腹主動脈夾角 左側(cè)腎動脈與腹主動脈的夾角大于45°占大多數(shù)（72.34%，74.84%），大于90°的分布最少（0.71%，0.65%）。右側(cè)的夾角也是以大于45°為主（70.92%，71.79%），大于90°的最少（0.71，0）。男性和女性右側(cè)腎動脈與腹主動脈的夾角有顯著性差異（P＝0.00），見表2。

2.2.4 腎動脈入腎位置 男性的腎動脈主要經(jīng)腎門入腎（44.7%，40.4%），其次是經(jīng)腎上極入腎（27.8%，29.8%）。女性的腎動脈入腎位置也是以腎門為主（51.9%，53.9%），且腎門入腎比例略高于男性。男性和女性入腎位置分布有顯著性差異（χ2分別是35.9和182.0，P＝0.00），見表2。

2.2.5 腎血管走形 男性的腎血管走形在左側(cè)以平直型（21.3%）和上斜型（28.99%）為主，右側(cè)以平直型（40.20%）和下斜型（33.7%）為主。女性的腎血管走形左側(cè)以平直型（23.0%）和上斜型（25.82%）為主，右側(cè)以平直型（30.5%）和下斜型（45.10%）為主。男性和女性在腎血管走形分布上存在顯著性差異（χ2分別是17.15和69.4，P＝0.00），見表2。

2.3 腎動脈變異

研究人群中腎動脈變異的發(fā)生率為26.4%，男性24.5%（95%CI 22.3%～26.8%），女性22.3%（95%CI 20.3%～24.4%）。男性腎動脈變異類型中左側(cè)腎動脈過早分支（7.69%）、副腎動脈（16.6%），右側(cè)腎動脈過早分支（6.59%）、副腎動脈（18.8%）。女性腎動脈變異類型中左側(cè)腎動脈過早分支檢出率為6.1%、副腎動脈檢出率為11.7%，右側(cè)分別為5.16%和17.1%。男性和女性在兩側(cè)的腎動脈變異類型具有統(tǒng)計學差異（P＝0.00）。見表3，圖2。

圖2 腎動脈變異類型 A：無腎動脈B：腎動脈過早分支C：副腎動脈Fig.2 Type of renal arterial variation A:No renal artery B:Premature branching of renal artery C:Accessory of renal artery

副腎動脈的總體發(fā)生率為19.0%，其中男性19.4%（95%CI 17.5%～21.3%），女性18.6%（95%CI 16.7%～20.7%）。男女單側(cè)副腎動脈的檢出率分別為15.4%和14.5%，雙側(cè)的檢出率為4.0%和3.8%。副腎動脈經(jīng)腎上極入腎（男53.0%，女52.7%）比例大于腎下極（男46.9%，女47.2%），見表3。

表3 腎動脈變異及副腎動脈結(jié)構%(n)Tab.3 Variation of renal artery and structureof accessory renal artery%(n)

3 討論

腎動脈屬于中等動脈，結(jié)構復雜，易發(fā)生動脈粥樣硬化。腎動脈造影操作時如果介入醫(yī)師不熟悉腎動脈結(jié)構可能會損傷斑塊內(nèi)膜，引起膽固醇栓塞等并發(fā)癥。熟悉腎動脈的影像解剖及腎動脈變異類型特點，可縮短操作時間，減少造影劑用量和并發(fā)癥發(fā)生。目前腎動脈的影像學檢測技術有多排螺旋CT、MSCTA、動態(tài)增強磁共振血管造影等，對腎動脈病變的診斷各有千秋[3～7]。國內(nèi)學者[8]認為通過血管造影和血管內(nèi)超聲可以發(fā)現(xiàn)并診斷支架置入術后再狹窄，其測量結(jié)果準確、較易被患者接受。DSCT血管成像可快速、無創(chuàng)評估腎動脈的解剖結(jié)構，具有解剖標志較明確，信息量喪失少，圖像呈半透明狀態(tài)便于觀察、層次較多、邊緣光滑、層厚要求低、圖像立體感強、可以多方位重建等特點，能夠較好地顯示重疊的血管，清晰地顯示血管和血管壁及其周圍結(jié)構的相對關系，因而對于腎動脈解剖研究更具有優(yōu)勢。MSCT顯示腎動脈及其變異的準確率達90%以上[9]，但是對于細小血管的結(jié)構參數(shù)分析不及DSCT，而且DSCT更加有效地運用于冠狀動脈管腔狹窄的診斷和斑塊類型的判讀[10～12]。DSCT通過雙源即2個x射線源設置以不同的能量采集數(shù)據(jù)，成像的時間分辨率較高，且曝光劑量比MSCTA少50%。DSCT對腎動脈等細小血管狹窄評價的敏感性、特異性均高于MRA[13]。本研究基于DSCT及其后三維圖像重建技術，分析浙西南地區(qū)中老年3090例腎動脈CTA影像學資料，比較男性和女性的雙側(cè)的腎動脈長度和外徑，腎動脈優(yōu)勢開口、開口椎體位置、與腹主動脈夾角、入腎分布類型、腎血管走形、變異和副腎動脈發(fā)生率等，為國人腎介入手術提供解剖參數(shù)和循證醫(yī)學證據(jù)。

腎動脈的外徑、長度和角度等隨著研究樣本的種族、性別比、地域的不同導致一定的差異。Lucas等[14]研究表明德國人群腎動脈長度和平均外徑左側(cè)為（34.8±12.5），（5.4±1.2）mm，右側(cè)為（41.4±15.0），（5.2±1.2）mm。本研究中男性和女性雙側(cè)的腎動脈長度和外徑無太大差異，腎動脈長度和平均外徑左側(cè)為（37.43±13.73），（6.37±6.6）mm，右側(cè)為（24.52±25.5），（4.4±2.67）mm，長度和平均外徑均小于德國人群研究中腎動脈的參數(shù)，可能是由于樣本種族不同所致。本研究中腎動脈與腹主動脈夾角以大于45°為主（左73.65%，右71.38%），且多經(jīng)腎門入腎（左48.5%，右47.6%），腎血管走形左側(cè)和右側(cè)存在較大差異（P<0.01），左側(cè)以平直型和上斜型為主（22.3%，27.2%），右側(cè)以平直型和下斜型為主（34.8%,40.1%）?？姇苑萚1]的研究表明左側(cè)腎動脈與腹主動脈夾角為（63.74±13.24）°，大于右側(cè)夾角（52.54±13.82）°，腎血管走形以下斜型最為常見，左、右側(cè)發(fā)生率分別為35.71%和52.60%，其次為平直型，左、右側(cè)發(fā)生率分別為25.00%和20.78%。

國內(nèi)一項50例患者的研究表明腎動脈開口位于第1腰椎椎體上1/3至第2腰椎椎體下1/3[15]，與本研究結(jié)果相似。以往大多研究表明腎動脈開口多位于第1腰椎和第2腰椎之間[16～17]，一項回顧性分析研究表明左、右腎動脈均有50%起于第1腰椎高度，其余50%的起點在L1/L2之間[18]。Beregi等[19]研究表明88%右腎動脈及87%左腎動脈開口位于第1腰椎下至第2腰椎下緣之間，其中50%雙腎動脈開口處于同一水平，37%右腎動脈開口高于左腎動脈。本研究中腎動脈開口多為右側(cè)較高（56.8%），腎動脈開口對應的椎體大多數(shù)是L1（左67.8%，右75.9%）或L2（左30.1%，右20.4%），與以上研究結(jié)果大致相同。所以介入醫(yī)師行腎動脈介入手術前應首先在L1及L2附近尋找腎動脈開口，特別注意女性L1的比例高于男性，T12的比例也高于男性。

腎動脈變異的發(fā)生率在不同人群中差異很大[20,21]。本研究證實浙西南地區(qū)中老年人群中腎動脈變異的發(fā)生率總體為26.4%，男性高于女性。單側(cè)副腎動脈發(fā)生率為15.0%，雙側(cè)為3.9%，且同樣男性高于女性，總體副腎動脈檢出率為19.0%。與本研究不同的是，仇劍等人[22]研究顯示副腎動脈由腎上端入腎者占45.7%，由腎下端入腎占35.7%；副腎動脈檢出率左側(cè)為42.4%，右側(cè)為41.14%，可能與檢測設備、人群分布的差異等有關。國內(nèi)學者運用64排螺旋CT血管成像技術對300例患者進行腎動脈影像學研究發(fā)現(xiàn)，兩支型腎動脈為10.33%，腎動脈變異率為41.67%[23]。Lucas等[14]研究表明德國人群的單側(cè)副腎動脈（ARA）發(fā)生率為20%，雙側(cè)ARA發(fā)生率為2%。東南亞人ARA的發(fā)生率最低（4%～18.4%）[24]，巴西人ARA發(fā)生率最高（61.5%）[25]。腎介入和外科手術時應對雙側(cè)副腎動脈和腎動脈過早分支的結(jié)構足夠重視，避免不必要的損傷。

綜上所述，腎動脈結(jié)構、起源及變異在男性和女性人群中具有差異和規(guī)律，腎介入及外科手術操作前可通過DSCT了解腎和血管的解剖形態(tài)，以利于制定個性化的手術方案。