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        膜解剖在腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中的特點及臨床應(yīng)用

        2021-11-02 00:59:18江鳴包文中姜友汪杰楊仁保李良姚寶忠毛志海
        中國臨床解剖學(xué)雜志 2021年5期
        關(guān)鍵詞:疝囊腹壁筋膜

        江鳴, 包文中, 姜友, 汪杰, 楊仁保, 李良, 姚寶忠, 毛志海

        1.安徽省合肥市第二人民醫(yī)院普外科,安徽 合肥 230011; 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科,上海 200025

        目前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)主要有腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)(laparoscopic totally extra-peritoneal,TEP)和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)兩種手術(shù)方式[1],這兩種安全有效的手術(shù)都具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快特點[2]。這兩種手術(shù)方式都是后入路,在壁腹膜前間隙針對肌恥骨孔區(qū)域應(yīng)用材料補片進行修補的手術(shù),近年來隨著超高清腹腔鏡的應(yīng)用以及腹腔鏡下手術(shù)技術(shù)的進步,膜解剖平面理論及層次解剖再次引起外科醫(yī)生的關(guān)注,從胃腸手術(shù)的膜解剖逐漸應(yīng)用于LIHR手術(shù),這讓LIHR手術(shù)更加精細(xì)完美,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如何利用膜解剖的理念提升手術(shù)的精細(xì)化操作是目前疝外科急需解決的問題[3]。本文通過腹股溝區(qū)膜解剖理論在TEP及TAPP手術(shù)中的臨床應(yīng)用,分析總結(jié)下腹前腹壁腹股溝區(qū)膜解剖、層次解剖對提高LIHR手術(shù)的精細(xì)的臨床意義。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        安徽省合肥市第二人民醫(yī)院普外科2019年1月-2021年5月腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)47例,其中男性39例,女性8例,年齡(56.7±15.3)歲,體重指數(shù)(BMI)(23.4±1.8)kg/m2,單側(cè)疝34例,雙側(cè)疝13例,手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn):嵌頓性疝、復(fù)發(fā)疝、有嚴(yán)重凝血功能障礙;ASA分級P4及以上病人。所有病人在手術(shù)前均進行醫(yī)患溝通,告知TEP及TAPP手術(shù)的利弊,并簽署手術(shù)知情同意書,擇期非急診手術(shù),行TEP或TAPP手術(shù)方式由術(shù)者自行決定。通過采用臨床比較解剖學(xué)的方法,研究TAPP及TEP的視頻及圖像資料,探討腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)兩種手術(shù)方式入路、膜解剖的外科平面及手術(shù)技術(shù)要點。

        1.2 手術(shù)設(shè)備及器材

        帶錄像功能Storz超高清腹腔鏡、CO2氣腹機、30°腹腔鏡鏡頭、5 mm無損傷抓鉗、5 mm分離鉗、5 mm持針器,補片選用COVIDIEN ProGripTM聚丙烯和聚乳酸復(fù)合補片。

        1.3 手術(shù)方法

        氣管插管,全身麻醉,術(shù)前留置導(dǎo)尿管,仰臥位呈頭低腳高10°~15°,術(shù)中CO2氣腹壓力設(shè)置13~14 mmHg。

        TEP手術(shù)組:采用中線三孔法,在臍下緣0.5 cm處于腹直肌后鞘推鏡前行建立手術(shù)操作空間,在弓狀下緣切開腹橫筋膜,進入腹膜前間隙[4]。在膀胱的上方分離出Retzius間隙及在腹壁下動脈外側(cè)分離出Bogros間隙,分別擴展臟、壁平面,游離整個疝囊,小疝囊完全剝離,大疝囊必要時橫斷,繼而切開腹膜前筋膜和腹橫筋膜的融合部,使兩個外科平面相貫通,完成精索及生殖血管的去腹膜化,將補片完整覆蓋肌恥骨孔區(qū)域(圖1,圖2)。

        圖1 臍膀胱區(qū)域的壁平面 TF.腹橫筋膜PF.腹膜前筋膜圖2 TEP時分離髂窩區(qū)域的臟平面 *.臟平面△.壁平面Fig.1 Thewall planeof theumbilical bladder area TF,transversefascia;PF,preperitoneal fasciaFig.2 The visceral plane of the iliac fossa area during TEP *,visceral plane;△,parietal plane

        TAPP手術(shù)組:臍緣戳孔放入鏡頭,雙側(cè)臍水平腹直肌外側(cè)緣置入5 mm腹腔鏡手術(shù)器械。自髂前上棘至臍內(nèi)側(cè)韌帶,在疝環(huán)缺損上方1cm處,電凝切開腹膜,鈍性游離Retzius間隙,切開精索內(nèi)筋膜,完全剝離或橫斷疝囊,精索去腹膜化,離斷腹膜前筋膜(腹膜前環(huán)),分離腹膜前間隙,放入補片植入腹膜前間隙,平整覆蓋肌恥骨孔區(qū)域,關(guān)閉腹膜(圖3,圖4)。

        圖3 離斷增厚的腹膜前筋膜(腹膜前環(huán)) *.臟平面△.壁平面PF.增厚的腹膜前筋膜圖4 TAPP時游離髂窩區(qū)域的臟平面 *.臟平面LFCN.股外側(cè)皮神經(jīng)RBV.生殖腺血管Fig.3 Dissected thickened preperitoneal fascia(preperitoneal loop)*,visceral plane;△,parietal plane;PF,thickened preperitoneal fasciaFig.4 Thevisceral planeof theiliac fossaareaduring TAPP*,visceral plane;LFCN,lateral femoral cutaneousnerve;RBV,reproductiveblood vessels

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。計量資料用(±s)表示。計數(shù)資料以率表示。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)所見

        所有的手術(shù)術(shù)中均清晰解剖顯露腹壁下動脈、輸精管(女性為子宮圓韌帶)、cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、生殖血管等解剖標(biāo)志,TEP手術(shù)均解剖顯露腹直肌后鞘、弓狀線、腹橫筋膜、腹膜前筋膜等解剖標(biāo)志。在弓狀線與腹橫筋膜接合處切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙,此間隙的解剖特點為白色“蜘蛛網(wǎng)狀”無血管結(jié)構(gòu)[5]。腹直肌后鞘向遠(yuǎn)處及下方逐漸變得淡薄,切開或穿過腹橫筋膜后,即可進入腹膜前間隙的壁平面??梢遭g性將直疝的疝囊輕松回納,注意不要損傷膀胱前方覆蓋的腹膜前筋膜,否則會引起膀胱靜脈叢的出血。壁平面與臟平面間隔有腹膜前筋膜,此處腹膜前筋膜慢性炎性刺激可增厚形成腹膜前環(huán)[6]。只有切開腹膜前筋膜或腹膜前環(huán),才能使壁平面與臟平面相貫通,才能將補片展平放置。

        2.2 手術(shù)相關(guān)情況

        全組病人手術(shù)順利,無中轉(zhuǎn)手術(shù),無大出血,無手術(shù)副損傷。術(shù)后24 h VAS評分(2.3±1.2)分,手術(shù)時間(45.2±15.6)min,術(shù)后住院時間(5.3±2.2)d。術(shù)后主要并發(fā)癥為陰囊血(清)腫(5例,10.1%)、尿潴留(3例,6.4%)。

        3 討論

        3.1 腹橫筋膜與腹膜前筋膜

        LIHR手術(shù)無論TEP還是TAPP都是在腹膜前進行修補,都是將補片放在腹膜前間隙的肌恥骨孔區(qū)域。Lytel[7]在1945年首先提出腹膜前筋膜的概念(preperitoneal fascial,PPF)。腹橫筋膜和腹膜之間的筋膜總稱為腹膜前筋膜,腹膜和腹橫筋膜之間的間隙稱為腹膜前間隙[8]。曾經(jīng)很多外科醫(yī)生認(rèn)為TEP是在深淺腹橫筋膜之間進行的手術(shù),2012年解剖學(xué)家Mirilas認(rèn)為“腹橫筋膜為雙層結(jié)構(gòu)的觀點已經(jīng)過時了”[9]。1997年,Arregui研究中指出:在腹壁下血管的深面筋膜就是腹膜前筋膜[10]。Fowler指出:將腹膜前筋膜亦分為腹膜前筋膜膜層和腹膜前筋膜細(xì)隙層[11]。Lange指出腹膜前筋膜膜層就是腹膜前筋膜,腹膜前筋膜細(xì)隙層就是腹膜前脂肪[12]。腹壁下血管位于腹橫筋膜前面,腹橫筋膜形成內(nèi)環(huán),腹膜前筋膜的膜層形成第二內(nèi)環(huán)[6]。TEP手術(shù)時發(fā)現(xiàn),腹膜前間隙被腹橫筋膜、腹膜前筋膜及腹膜分為兩個外科平面:壁平面和臟平面[13]。腹橫筋膜與腹膜前筋膜之間稱為壁平面,腹壁下血管及生殖股神經(jīng)及分支均在壁平面,腹膜與腹膜前筋膜之間稱為臟平面,輸精管、生殖血管、輸尿管、膀胱、臍中韌帶、臍內(nèi)側(cè)韌帶等均在臟平面。

        3.2 LIHR的手術(shù)分區(qū)

        從組織胚胎學(xué)來說,我們?nèi)梭w的臟器都是被膜“Ω”狀包繞著,在腹股溝區(qū)因膀胱、輸精管,生殖血管的發(fā)育存在,這些膜相互交融在一起。TEP手術(shù)平面需要分為臍膀胱區(qū)域、Doom區(qū)域及髂窩區(qū)域三個區(qū)域進行解剖[14]。髂窩區(qū)域以生殖血管為其內(nèi)側(cè)界限,此處解剖已回歸到正常腹壁結(jié)構(gòu),其層次結(jié)構(gòu)由淺入深為腹橫筋膜、腹膜前筋膜。腹膜髂窩間隙分離在臟、壁平面進行均可。TEP在臟平面操作時,注意勿將腹膜分破。Doom區(qū)域是以生殖血管、輸精管為邊界,內(nèi)環(huán)口為頂點的三角形區(qū)域,此區(qū)域要在臟平面進行操作。這個區(qū)域也是由兩層腹膜前筋膜包繞,一層貼于腹壁,另一層轉(zhuǎn)化為精索內(nèi)筋膜將精索包繞,精索也就在臟平面,我們剝離斜疝疝囊,就是將腹膜剝離,所以只能在臟平面進行操作。臍膀胱區(qū)域范圍為前方以臍外側(cè)皺襞為邊界,后方以臍內(nèi)側(cè)皺襞為邊界。膀胱亦被兩層膜包繞,外層為腹膜前筋膜的淺層,里層為臍膀胱筋膜,TEP手術(shù)時在此區(qū)域一定要在腹橫筋膜的下方、臍膀胱前筋膜(腹膜前筋膜深層)上方操作,也就是說此區(qū)域要在壁平面進行操作,否則會損傷臍膀胱前筋膜下方的膀胱淺靜脈及膀胱固有靜脈,導(dǎo)致出血。臍膀胱區(qū)域的壁平面在腔鏡視野下為白色無血管的“蜘蛛網(wǎng)”樣疏松結(jié)締組織,是Retzius間隙最佳外科間隙?!凹傩责弈摇钡慕M織為腱膜而非筋膜[15],我們手術(shù)時腹橫筋膜的明顯標(biāo)識就是直疝的“假性疝囊”,只需鈍性分離直疝的“假性疝囊”,其實這就是腹橫筋膜與腹膜前筋膜(內(nèi)含疝囊)的分離。

        3.3 間隙及外科手術(shù)平面

        TAPP和TEP手術(shù)的特點就是所有操作均是在腹膜前間隙進行的。總的說來,腹膜前間隙是由兩個解剖間隙和兩個外科平面構(gòu)成。兩個間隙就是指以腹壁下動脈為界將腹膜前間隙分為內(nèi)側(cè)的Retzius間隙(恥骨膀胱間隙)和外側(cè)的Bogros間隙(腹股溝區(qū)后間隙)。兩個外科平面就是腹膜前筋膜將腹膜前間隙分為的壁平面和臟平面。而壁平面就是TEP手術(shù)所謂的“神圣平面”[16]。Retzius間隙又稱為恥骨后間隙、膀胱前間隙,這個Retzius間隙是從臍部一直延續(xù)到盆底恥骨膀胱韌帶。Bogros間隙又稱腹股溝區(qū)后間隙,其腹側(cè)是腹橫筋膜,背側(cè)是壁腹膜,外側(cè)是髂筋膜??梢赃@么認(rèn)為Bogros間隙就是Retzius間隙在側(cè)方的延續(xù)。但這兩個間隙處于不同的手術(shù)平面,中間有腹膜前筋膜,在由Retzius間隙進入Bogros間隙時,需要切開腹膜前筋膜,并與腹膜分離,這時就由壁平面轉(zhuǎn)而進入臟平面[8]。這也就是說在TEP的手術(shù)的外側(cè)區(qū)域平面是臟平面,即腹膜前筋膜和腹膜之間。無論是TAPP手術(shù)或TEP手術(shù),在由Doom區(qū)域向臍膀胱區(qū)域分離時需要切開腹膜前筋膜(腹膜前環(huán)),由臟平面進入壁平面。TAPP與TEP不同的是可由臟平面游離貫通,還可以從壁平面進行游離貫通。我們在TEP和TAPP精索去腹膜化的時候,腹膜前筋膜有時會增厚形成腹膜前環(huán),切開腹膜前環(huán)就可使壁平面與臟平面貫通,這樣才可將補片平鋪在肌恥骨孔腹膜前間隙。由此可以看出,臟壁外科平面的正確游離可以明顯減少手術(shù)的出血,保持術(shù)野的清晰無血狀態(tài),在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的補片是置放在壁平面,而在腹壁下動脈外側(cè)的補片是置放在臟平面,只有將腹膜前筋膜離斷使臟壁平面相通,才可將補片平鋪于腹膜前間隙,否則會造成輸精管的扭曲,引起射精疼痛等并發(fā)癥[17]??梢娕K壁平面理論對LIHR手術(shù)中補片正確置放,防止腹股溝疝的復(fù)發(fā)具有十分重要的意義。

        近年來,由于腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的進步,外科解剖從大體解剖發(fā)展為精細(xì)解剖、層次解剖[18]。熟悉腹膜前間隙肌恥骨孔區(qū)域解剖標(biāo)志點,是LIHR手術(shù)的前提[19],由于腔鏡的放大作用,外科醫(yī)生可以看清肉眼不容易發(fā)現(xiàn)的間隙,這就給膜解剖帶來了的深入臨床探討,膜解剖理論在LIHR手術(shù),尤其在TEP手術(shù)中的應(yīng)用,會讓我們在準(zhǔn)確的間隙和外科平面進行解剖,手術(shù)更加精細(xì),這樣對組織的損傷會更小,手術(shù)出血亦會更少,減少手術(shù)并發(fā)癥得發(fā)生,同時大大提高手術(shù)同質(zhì)化水平,讓廣大患者受益。

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