黃美瓊，劉贊，陳維飛，邢詒喜，姚奇岑，許夏雨，林千祺，梁金

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570311)

0 引言

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可造成多器官系統(tǒng)損害。以胃腸道損害為主要表現(xiàn)的SLE，包括食欲減退、胃食管反流、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血、假性腸梗阻、腸穿孔等，極易誤診。

SLE胃腸道損害的發(fā)病機(jī)制主要與其本身所致的血管炎、平滑肌變性、腸壁膠原沉積或局部神經(jīng)受損導(dǎo)致胃腸自主調(diào)節(jié)功能喪失有關(guān)。也可有小血管內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致消化系統(tǒng)炎癥、潰瘍、出血、梗阻、蠕動(dòng)異常、腹膜炎及腸系膜血管栓塞[4]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院風(fēng)濕科自2016年10月至2020年02月收治的239例患者，診斷采用2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)年會(huì)上SLE國(guó)際臨床協(xié)作組(SLICC) 提出的新修訂的SLE分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均確診SLE。其中19例患者出現(xiàn)胃腸道損害，占7.9%，并除外其他病因(原發(fā)性胃腸道病變、感染、藥物不良反應(yīng)等)導(dǎo)致的胃腸道癥狀。19例患者中男1例，女18例，發(fā)病平均年齡34.6(15-59)歲。

1.2 方法

收集、整理出現(xiàn)胃腸道癥狀的19例SLE患者的臨床資料，通過(guò)相關(guān)資料進(jìn)一步探究SLE并發(fā)胃腸道損害的臨床特征。輕度胃腸道癥狀是指胃腸道癥狀輕微或?qū)ΠY治療有效者，重度胃腸道癥狀是指胃腸道癥狀重，成為患者主訴之一或?qū)ΠY治療無(wú)效者，包括腸梗阻、腸穿孔和消化道出血需外科手術(shù)者。SLE疾病活動(dòng)度評(píng)定采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)指數(shù)(systemic lupus erythematosus activity index，SLEDAI) 評(píng)分，0～4分為基本無(wú)活動(dòng)，5～9分為輕度活動(dòng)，10～14分為中度活動(dòng)，≥15分為重度活動(dòng)。

臨床相關(guān)資料包括：人口學(xué)資料、臨床特征及輔助檢查資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道損害的臨床特征

239例患者有19例并發(fā)胃腸道癥狀，占收治患者總數(shù)7.9%。SLE發(fā)病至出現(xiàn)胃腸道損害的時(shí)間從0到168個(gè)月不等，胃腸道癥狀嚴(yán)重者有2例(10.5%)。其中腹痛是最常見(jiàn)的癥狀(11/19，57.9%)，其次是腹瀉(9/19，47.4%)。CT斷層掃描顯示腸壁增厚4例(21.1%)，腹腔積液4例(21.1%)，腸梗阻2例(10.5%)，腸壁水腫1例(5.3%)，腸壞死1例(5.3%)。

表1 LMV的臨床特征

2.2 與狼瘡活動(dòng)度的關(guān)系

采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)指數(shù)(systemic lupus erythematosus activity index，SLEDAI)評(píng)分，對(duì)239例患者進(jìn)行SLEDAI評(píng)分，見(jiàn)表2。由表中可見(jiàn)，有胃腸道癥狀的19例患者中，大部分患者胃腸道癥狀輕微。DAI≥15分者9例，約占一半，比例為47.4%。2例胃腸道癥狀重者，DAI均≥15分，占10.5 %。將DAI與胃腸道癥狀之間列表行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果χ2值為5.45，P=0.02，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 239例SLE患者胃腸道癥狀及狼瘡活動(dòng)指數(shù)分布情況(分)

表3 治療與轉(zhuǎn)歸(n，%)

2.3 治療與預(yù)后

19例患者入院后均積極予甲潑尼龍治療，根據(jù)胃腸癥狀輕重及SLEDAI評(píng)分，劑量12～40mg/d 不等。在應(yīng)用激素治療同時(shí)，評(píng)估器官系統(tǒng)受累情況，選擇不同的免疫抑制劑，輔以禁食、胃腸減壓、抑酸護(hù)胃、靜脈補(bǔ)液等治療，應(yīng)用環(huán)磷酰胺(CTX) 600mg每3周1次靜脈滴注。經(jīng)積極的激素+免疫抑制劑治療患者病情均可得到緩解。治療后隨訪(fǎng)時(shí)間0-60個(gè)月，2例在隨訪(fǎng)期間復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再次應(yīng)用類(lèi)固醇激素治療仍有較好的療效。

3 討論

SLE相關(guān)胃腸道損害目前尚無(wú)統(tǒng)一的名稱(chēng)，大部分研究認(rèn)為狼瘡疾病本身所致的胃腸道血管炎是SLE相關(guān)胃腸損害的最常見(jiàn)原因，故有學(xué)者稱(chēng)其為狼瘡腸系膜血管炎(lupusmesenteric vasculitis，LMV)、“狼瘡胃腸血管炎”或“狼瘡腸炎”，其患病率報(bào)道不一，據(jù)統(tǒng)計(jì)在SLE患者中胃腸道受累的發(fā)生率為0.2%～9.7%，而在有急腹癥的SLE患者中其發(fā)生率為29%～65%[2]。

SLE患者可以并發(fā)多種多樣的胃腸道癥狀，其中大部分為非特異性[3]。本組各種胃腸道癥狀中，以惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉最為常見(jiàn)，發(fā)生率均在20%以上，但大多數(shù)癥狀輕。胃腸道癥狀可以成為SLE的首發(fā)癥狀或主要癥狀，在本研究中，6例(31.6%)患者以胃腸道癥狀為SLE的首發(fā)癥狀。SLE患者出現(xiàn)其他器官受累的同時(shí)也可以出現(xiàn)胃腸道癥狀，因此較容易誤診。SLE相關(guān)的胃腸道并發(fā)癥若治療不及時(shí)，很可能會(huì)危及生命。

SLE引起的胃腸道損害常與SLE活動(dòng)性有關(guān)，本組主要表現(xiàn)為胃腸道損害的SLE患者有18例提示病情活動(dòng)。胃腸道癥狀嚴(yán)重者，全身癥狀也較重，狼瘡活動(dòng)程度也較高，見(jiàn)表2，這進(jìn)一步提示胃腸道損害可能提示狼瘡活動(dòng)。

治療上盡早、積極的使用激素及免疫抑制劑均取得較高的臨床緩解率，SLE胃腸道癥狀重者，用激素加用CTX 治療往往有效。甲潑尼龍推薦劑量1～2mg/kg，治療過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)警惕激素可導(dǎo)致消化道不良反應(yīng)。