程晉霞

(晉城大醫(yī)院，山西 晉城 048006)

0 引言

靜脈藥物調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)[1]。以通俗的含義來看，靜脈藥物調(diào)配中心的建立，其實是醫(yī)師在開具處方階段，藥師再次對藥物的名稱、處方劑量進行審核檢查，同時在無菌環(huán)境下，藥學(xué)專業(yè)人員開始對靜脈用藥予以混合性調(diào)配，以此進一步讓其成為，可供臨床靜脈輸注應(yīng)用的成品輸液操作流程。其實靜脈藥物調(diào)配中心的開展和應(yīng)用，不僅僅能夠減少藥物對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生的損害，同時還能節(jié)約成本，督促指導(dǎo)醫(yī)師對醫(yī)囑/處方用藥科學(xué)審核，進一步促進了藥學(xué)的開展[2]。基于此，本文將分析靜配中心藥師不合理醫(yī)囑干預(yù)現(xiàn)狀。

1 研究資料和方法

1.1 基本數(shù)據(jù)

在2016年1月至2019年1月，本院共計納入不合理用藥處方9698張。對不合理用藥處方進行統(tǒng)計和整理分類。

1.2 方法

根據(jù)開具處方藥物的相關(guān)說明、陳新謙研究人員所頒布的，新編藥物學(xué)(第18版)、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》、《靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療》[3]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[4]等相關(guān)文獻，對本次研究的每張醫(yī)囑進行測定評定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥處方記錄

表1證實：本次納入的9698張不合理用藥處方中，其中3408張為抗菌藥物，占比35.14%；2036張為中藥注射液，占比20.99%；其余不合理用藥處方共計4254張，占比43.86%。

表1 不合理用藥處方分析(n，%)

2.2 進行干預(yù)的用藥處方記錄

從表2可知：臨床醫(yī)師進行修訂更改的處方總計8634張，其中超劑量用藥3012張(34.89%)、用藥頻次1904張(22.05%)、配伍溶媒1598張(18.51%)。

表2 行干預(yù)的用藥處方記錄(n，%)

3 討論

3.1 用藥方式不合理

①用藥的途徑和說明書要求途徑有所差異，比如對于只能進行肌內(nèi)注射的藥物，注射用糜蛋白酶(國藥準(zhǔn)字H31022112；生產(chǎn)企業(yè)：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司)、注射用腺苷鈷胺(國藥準(zhǔn)字H20066850；生產(chǎn)企業(yè)：重慶藥友制藥有限責(zé)任公司)等，在臨床中因工作人員對這類藥品的說明書研讀不細致，造成了處方錯誤[6]，從而在臨床中被用作靜脈滴注。

②未依據(jù)藥物的藥物代謝動力學(xué)(Pharmacokinetic)[7]特征用藥，如β-內(nèi)酰類抗生素，甲氧嘧啶，磺胺甲惡唑，林可霉素，氟胞嘧啶類以及萬古霉素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的半衰期有一定限制，因此也可稱之為依賴型抗生素，其抗菌的作用和用藥的相隔階段有一定關(guān)聯(lián)，其中藥物濃度應(yīng)時刻>藥物最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)的時間上，這種類型的抗菌效應(yīng)和人體內(nèi)的血藥濃度(Plasma Concentration)[8]保持在>MIC的時間，成正比。所以對于這一類的藥物，需要一日多次用藥，從而確保血藥濃度值>MIC。但是目前臨床多行一日一次用藥方式，但是這些錯誤的用藥方式，多是由于患者對藥物的特殊反應(yīng)不明確，從而醫(yī)師開出了不合理的要求，同時也有部分原因為，為了考慮醫(yī)療危險程度，醫(yī)師迎合患者需求，導(dǎo)致錯誤用藥。

③溶媒選擇用量不科學(xué)，多數(shù)的β-內(nèi)酰胺類藥物在確保藥物有效濃度的標(biāo)準(zhǔn)下，快速滴注，所以這類藥物應(yīng)溶于100-250mL的溶媒中，因此除特殊要求下，這一藥物應(yīng)在0.5h到1h內(nèi)滴注完成。但是在目前實際性審核藥方中，部分藥物溶于≥250mL的溶媒中滴注[9]，且還存在部分藥物(克林霉素、阿奇霉素、門冬氨酸鳥氨酸)等為依據(jù)說明書中的確定要求的藥物稀釋溶媒量，但部分醫(yī)師按照自己的主觀經(jīng)驗，行≥稀釋濃度要求的溶媒量，這類情況多見于外科醫(yī)師處方中，不僅不能滿足這類藥物的應(yīng)用要求，同時因濃度提升導(dǎo)致肝腎代謝負擔(dān)加重，導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生。

④溶媒選擇不當(dāng)，當(dāng)前絕大多數(shù)的藥物說明書都明文規(guī)定了，注射劑的稀釋溶媒選擇、用量方法，以卵磷脂注射液為例，在此藥物的說明書中，確定為此藥物只能將不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋其中，因氯化鈉能夠注射液中，存在大量的除飽和脂肪酸以外的脂肪酸基產(chǎn)生鹽稀，從而對乳劑破壞導(dǎo)致脂肪凝聚進入到血液中，產(chǎn)生血管栓塞，又如臨床中奧沙利鉑(Oxaliplatin)[10]注射液的說明書中，確定此藥物應(yīng)加入到葡萄糖注射液中溶解，因溶媒轉(zhuǎn)變?yōu)槁然c注射液/葡萄糖氯化鈉注射液等具有電解質(zhì)的溶媒中時，歸屬為奧沙利鉑藥物會和電解質(zhì)溶媒中的氯離子產(chǎn)生取代作用，水合反應(yīng)后出現(xiàn)相應(yīng)的二氯二氨合鉑和水化后雜質(zhì)，從而效果有所降低，副作用提升。

同時中藥注射液的成分相對復(fù)雜，因此在酸性的溶媒中，酚酸類成分會被游離稀釋，因此在應(yīng)用靜脈滴注給藥的階段，應(yīng)盡可能防止跟其余酸性藥物配伍應(yīng)用，所以在臨床應(yīng)用的多數(shù)中藥注射液中，多將葡萄糖溶液作為溶媒，不宜選取0.9%氯化鈉溶液。

3.2 重復(fù)用藥

如二代頭孢菌素的應(yīng)用中，藥師在進行臨床溝通時進一步了解。多數(shù)是管床醫(yī)師為了進一步強化抗感染力度，從而選取兩種較為敏感的藥物治療，在一定程度上忽略了抗菌藥物的作用機理。這一藥物均是和細菌青霉素聯(lián)合蛋白，從而擾亂了細菌細胞壁合成，達到抗菌效果。

3.3 藥品配伍不科學(xué)

①中藥和西藥配伍不科學(xué)，中成藥物特別是中藥注射劑在臨床應(yīng)用量逐漸增多，因這類藥物的成分相對復(fù)雜，當(dāng)和其他藥品配伍應(yīng)用時，存在潛在性的反應(yīng)，以此對患者產(chǎn)生無法預(yù)測的傷害。如在中藥注射劑中的丹參注射液等，每一藥物的藥品說明書中確定標(biāo)注，不可在相同容器中和其他藥物混合應(yīng)用，所以相關(guān)要求中確定，應(yīng)單獨應(yīng)用，不可混合性配伍，謹(jǐn)慎用藥。對于長期應(yīng)用每次療程中應(yīng)保有間隔。在臨床靜脈應(yīng)用工作中，藥師會發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中，中藥注射液中+10.00%氯化鉀注射液，胰島素醫(yī)囑，多數(shù)醫(yī)師為了更方便應(yīng)用藥物，行定量胰島素沖抵葡萄糖對血糖產(chǎn)生的影響，因此這一情況給用藥安全帶來不良影響。

②抗菌藥物和其余藥物配伍不科學(xué)，如美洛培南、氟美松等藥物，開具此類配伍處方，目的是預(yù)防抗菌藥物的過敏，有助于抗菌藥物產(chǎn)生效果。但是這類藥物的說明書中需確定單獨應(yīng)用，防止和其他藥物同瓶注射。

綜合以上結(jié)論，為了更進一步保障靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量的嚴(yán)格科學(xué)進行，應(yīng)依據(jù)靜脈用藥的說明和醫(yī)囑，由藥師進行審核后，開展調(diào)配，這一系列的流程是由于審方藥師，本身具備綜合性分析醫(yī)囑和處方的能力，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用審核方軟件系統(tǒng)，能夠記錄用藥醫(yī)囑中，存在的不合理因素。對臨床不合理用藥情況干預(yù)，從而降低用藥錯誤的風(fēng)險率，這對于臨床研究具有重要意義。