王鶴，葉芹芬，楊傳驤，尹忠美，楊玲梅，趙曉云，王文法通信作者)

(云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院，云南 楚雄 675000)

0 引言

全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是臨床常見骨科手術(shù)之一，患者多有股骨頭壞死以及髖部骨折等問題。老年人群由于身體機(jī)能變差，長期合并多種慢性疾病，骨質(zhì)流失等問題，是行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要治療群體[1]。同時(shí)，由于老年患者的身體狀況較差，手術(shù)耐受力較低，進(jìn)一步加大了治療和護(hù)理難度，導(dǎo)致治療效果不理想。因此，實(shí)施合適的手術(shù)方式和麻醉方式極為重要[2]。傳統(tǒng)椎管類麻醉后患者行體位翻身時(shí)難度大、痛感強(qiáng)烈[3]。老年人群由于韌帶鈣化、腰椎間隙不明晰，穿刺難度進(jìn)一步加大。而目前臨床應(yīng)用最為廣泛的全身麻醉方式，會(huì)加大老年患者術(shù)中出血量，導(dǎo)致其機(jī)體血液循環(huán)異常波動(dòng)，加大術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本文就下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在高危老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行探究，總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 基線資料

將2020年8月至2021年12月規(guī)劃為樣本收集時(shí)段，并以該時(shí)段內(nèi)在我院行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的40例老年患者作為研究對(duì)象?；诓v單雙號(hào)抽取規(guī)則，隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組，每組20例。對(duì)照組中11例男性，9例女性；年齡范疇：68～97歲，平均(73.33±3.34)歲；觀察組中12例男性，8例女性；年齡范疇：68～97歲，平均(72.89±3.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①遵從醫(yī)囑，本人及家屬知情并簽訂同意書；②臨床病歷完整清晰，確診為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重缺損者；②意識(shí)模糊、認(rèn)知障礙者；③其它不適宜手術(shù)，對(duì)相關(guān)藥物有過敏史者。所有對(duì)象(或家屬)均就研究實(shí)施前，基于責(zé)任醫(yī)師幫助下對(duì)所涉及內(nèi)容獲得了充分了解，且簽署知情同意書；同時(shí)，本研究包含內(nèi)容、過程、預(yù)期結(jié)果也均報(bào)備了本院倫理委員會(huì)并獲得了批準(zhǔn)。兩組對(duì)象樣本所涉及基線資料對(duì)比結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入室后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，并在局麻下行有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺置管測壓。對(duì)照組對(duì)象予以常規(guī)全身麻醉處理。采用丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼2～8μg/kg、順苯阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼及間斷追加阿曲庫銨等麻醉藥物維持麻醉。

觀察組對(duì)象則實(shí)施下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻處理，采用全麻后聯(lián)合術(shù)側(cè)髂筋膜阻滯的方式，全麻誘導(dǎo)同對(duì)照組，氣管插管成功后，將患者患肢外展、外旋，找到股動(dòng)脈后在恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線的1/3處常規(guī)消毒鋪巾后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，依次突破闊筋膜和髂筋膜后固定穿刺針，回抽無血后并注入2mL 0.9%氯化鈉溶液，若鹽水呈梭形擴(kuò)散后注入0.3%羅哌卡因25mL行髂筋膜阻滯麻醉處理。2組患者術(shù)中均較好的維持了血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

于術(shù)后第1天及第3天運(yùn)用簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)(注：由張明園修訂的簡易智力狀態(tài)檢查改編，屬智力、癡呆評(píng)估首選量表)就兩組對(duì)象認(rèn)知功能情況予以評(píng)價(jià)，評(píng)分內(nèi)容涉及記憶力、注意力、定向力、計(jì)算力及語言等多個(gè)維度。分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知功能越好。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括：心動(dòng)過速過緩、呼吸抑制、躁動(dòng)、血壓波動(dòng)4項(xiàng)。最終計(jì)算發(fā)生率，發(fā)生率=發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后MMSE評(píng)分情況

觀察組術(shù)后1天、3天MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，比對(duì)2項(xiàng)結(jié)果數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組術(shù)后MMSE評(píng)分對(duì)比表 (±s，分)

表1 兩組術(shù)后MMSE評(píng)分對(duì)比表 (±s，分)

組別 例數(shù) 術(shù)后1天 術(shù)后3天對(duì)照組 20 18.63±2.36 20.78±2.67觀察組 20 23.21±2.76 25.96±2.89 t值 -8.076 -8.430 P值 <0.001 <0.001

2.2 兩組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率(5.00%)顯著低于對(duì)照組(25.00%)，比對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比表(n，%)

3 討論

據(jù)調(diào)查顯示，老年人群的髖關(guān)節(jié)骨折后致殘率常年來居高不下，經(jīng)骨折后6個(gè)月，只有60%的患者可逐漸恢復(fù)行走能力，這大幅度限制了老年人群的日常行為能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[5]。相較于年輕人，老年人骨質(zhì)更為疏松，輕微外傷或髖部著地即可導(dǎo)致髖部骨折，最為常見的是股骨粗隆骨折和股骨頸骨折，是臨床骨科常見疾病類型。手術(shù)是治療老年髖關(guān)節(jié)骨折的最佳治療方式，但髖關(guān)節(jié)手術(shù)不僅需要對(duì)老年人麻醉，還會(huì)加大患者疼痛、應(yīng)激等不良反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)難以順利進(jìn)行，也提高了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性[6]。老年人年齡較大，多伴有多種器官功能減退或慢性疾病，血管彈性下降心肺功能受損，手術(shù)耐受力較差，術(shù)后恢復(fù)緩慢。目前，髖關(guān)節(jié)手術(shù)應(yīng)用最多的為全身麻醉處理方式，但單純?nèi)砺樽硇璨骞芮倚g(shù)中刺激較大，使用全麻藥劑量也較大，這不僅會(huì)使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，還會(huì)抑制老年人的呼吸功能，導(dǎo)致其術(shù)后恢復(fù)較慢、蘇醒時(shí)間過長[7]。同時(shí)，全身麻醉后拔管困難，這加大了患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性。而超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯麻醉方式使用麻醉藥物劑量較少，對(duì)老年人的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小，不會(huì)帶來嚴(yán)重的穿刺禁忌證，是一種更為便捷、安全、有效的麻醉方式。但單純的神經(jīng)阻滯麻醉仍存在一些局限，尤其是阻滯不完善這種情況，所以本研究的初衷認(rèn)為全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉可以發(fā)揮各自最大優(yōu)點(diǎn)來優(yōu)化老年患者的麻醉處理。故有必要尋求一種最佳的麻醉組合，而髂筋膜阻滯是復(fù)合麻醉中外周神經(jīng)阻滯的最佳選擇。髂筋膜間隙阻滯(FICB)在1989年首次提出，相較于傳統(tǒng)全身麻醉方式，該麻醉方式操作簡便，成功率較高，術(shù)后并發(fā)癥較少。而針對(duì)老年特別是高?；颊叩捏y關(guān)節(jié)手術(shù)，采用全麻聯(lián)合髂筋膜阻滯方式，有效減輕了麻醉中的藥物使用劑量，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知恢復(fù)，降低不良反應(yīng)起到了重要的作用[8]。而依據(jù)本次研究結(jié)果提示，經(jīng)下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻的觀察組術(shù)后1天、3天MMSE評(píng)分分別為(23.21±2.76)分與(25.96±2.89分)均顯著高于對(duì)照組(18.63±2.36)分與(20.78±2.67)分，比對(duì)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；且該組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率(5.00%)顯著低于對(duì)照組(25.00%)，比對(duì)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因在于髂筋膜間隙有一個(gè)潛在間隙，腔隙內(nèi)含閉孔神經(jīng)、腰叢股神經(jīng)、股外叢皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)等。在髂筋膜間隙注射足量的麻醉藥物能得到較為廣泛的擴(kuò)散，從而觸達(dá)神經(jīng)起到麻醉效果。相較于單純的全身麻醉方式，全麻復(fù)合髂筋膜間隙阻滯麻醉方式所使用的麻醉藥物使用劑量更少，能在極小的面積內(nèi)觸發(fā)各類神經(jīng)，起到良好的麻醉效果，進(jìn)一步減少了麻醉對(duì)于患者認(rèn)知功能的影響以及麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在高危老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中實(shí)施下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻方式的效果顯著，明顯了減少全麻藥使用劑量，有效提升老年患者認(rèn)知功能恢復(fù)，降低麻醉不良反應(yīng)，該方法具有較高的臨床價(jià)值。