劉靜

(西山煤電(集團)職工總醫(yī)院，山西 太原 030053)

0 引言

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)：此種疾病被認為是脊柱外科的一種常見疾病、多發(fā)疾病，也是近年來腰痛、腿痛最為常見的病因。LDH發(fā)病急驟，疼痛難忍，病程遷延，又易再次復發(fā)。全球患者總?cè)藬?shù)每年約百萬計，給患者帶來痛苦，極大影響了我們的正常工作，降低了我們?nèi)粘Ｉ钯|(zhì)量。醫(yī)學界對LDH進行了不斷的探索和研究，現(xiàn)階段西醫(yī)主要通過口服藥物及一些手術(shù)方式來預(yù)防和治療LDH，中醫(yī)在預(yù)防和治療本病時采用傳統(tǒng)治療方法，其具有更明顯的特點和優(yōu)勢[1]。本研究選擇口服獨活寄生湯配合針刺治療LDH，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月1日至2020年2月1日符合納入標準患者71例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，其中觀察組男20例，女16例；年齡24～70歲，平均(43.7±11.3)歲；病程4個月～4年，平均(2.3±1.1)年。對照組男19例，女16例；年齡27～72歲，平均(45.5±9.6)歲；病程3個月～5年，平均(2.5±1.3)年；觀察組和對照組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參閱麥卡洛克教授提出的診斷標準：

(1)腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；

(2)皮區(qū)感覺異常；

(3)直腿抬高試驗陽性，角度小于正常的50%，或健側(cè)直腿抬高試驗陽性；

(4)具備肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減弱等4項中的2項；

(5)與臨床表現(xiàn)相符的影像學特征。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]寒濕閉阻型。

證候分型：

主癥：腰腿部重著疼痛或酸痛；

次癥：轉(zhuǎn)側(cè)不利，漸漸加重，雖靜臥亦不稍減或反加重，遇陰雨天疼痛加劇，肢體發(fā)涼，手足不溫，腰腿發(fā)涼，舌質(zhì)淡，苔白或膩、脈沉緩。

符合上述主癥和次癥2項及以上者即可診斷。

1.3 納入標準

(1)符合診斷標準，年齡18-72歲；(2)病程≤5年；(3)治療前2周內(nèi)未使用過外用藥物治療且知情同意。

1.4 排除標準

合并其他急癥、重癥者；合并馬尾神經(jīng)綜合征者；伴有嚴重間歇性跛行者；非經(jīng)手術(shù)療法治療無效者；腰部皮膚嚴重受損者；妊娠或哺乳期婦女。

1.5 剔除與脫落標準

不能堅持治療周期者；期間自行加入其他治療方法者；出現(xiàn)過敏反應(yīng)及其他疾病者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組

予獨活寄生湯聯(lián)合針刺治療。獨活寄生湯加減：桑寄生30g，獨活15g，杜仲10g，秦艽15g，雞血藤30g，川牛膝10g，生地黃10g，黨參10g，當歸9g，白芍9g，桂枝9g，川芎9g，茯苓10g，防風9g，細辛3g，甘草6g。有明顯外傷史，兼瘀血者去黨參、生地、當歸，加桃仁、紅花、醋元胡、川楝子等，活血化瘀止痛；濕邪偏重者，去熟地，加蒼術(shù)、薏苡仁、羌活等；濕熱偏甚者，加徐長卿、虎杖等；濕從熱化者，去桂枝，加知母、黃柏等；病久者酌加蟲類搜剔通絡(luò)之藥，如全蝎、僵蠶。中藥統(tǒng)一選用一方顆粒制劑，水沖200mL，日一劑，早晚空腹溫服。針刺治療方法：基本處方：腎俞、大腸俞、委中、環(huán)跳、昆侖、志室、飛揚。辨證取穴：腎虛者加足三里、秩邊、三陰交、太溪；瘀血者加膈俞、血海、三陰交、期門、合谷。操作方法：穴位消毒后，選用不同規(guī)格的一次性毫針，施以平補平瀉法，針灸每日1次，每次留針30min，連續(xù)治療3周。

1.6.2 對照組

予洛索洛芬鈉片聯(lián)合針刺治療。洛索洛芬鈉片(第一三共制藥有限公司生產(chǎn)，批號H20030769)口服，每次60mg，每日2次，連續(xù)治療3周。針刺治療方法同觀察組。

1.7 觀察指標

治療后兩組患者總有效率及JOA、VAS評分。采用視覺模擬量化量表(VAS)和日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)進行疼痛療效和腰椎狀態(tài)評估。根據(jù)中醫(yī)診斷療效標準統(tǒng)計兩組總有效率。治愈：腰腿部無疼痛，腰部活動功能良好，直腿抬高70度以上，下肢肌力正常，下肢皮膚感覺、腱反射等正常，可恢復原來工作。顯效：腰腿痛明顯緩解，腰部運動功能改善，下肢肌力改善，對生活、工作偶爾有影響。有效：癥狀和體征有所改善，偶有影響到生活、工作。無效：癥狀和體征沒有改善，不能堅持原來的工作。總有效率=(治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率

觀察組總有效率為91.67%；對照組總有效率為77.14%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總有效率比較(例，%)

2.2 疼痛改善情況

治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組VAS評分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者VAS評分比較(±s，分)

注：與治療前相比較，ΔP<0.05；與對照組相比較，* P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 36 6.86±1.73 2.71±1.44Δ*對照組 35 6.59±1.82 3.06±1.51Δ

2.3 腰椎評分

根據(jù)JOA評分表，治療前后JOA評分相比較，兩組患者治療后較治療前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療后觀察組與對照組相比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者JOA評分比較(±s，分)

表3 兩組患者JOA評分比較(±s，分)

注：與治療前相比較，ΔP<0.05；與對照組相比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 36 10.38±3.52 21.55±2.63Δ*對照組 35 9.35±3.69 18.82±1.19Δ

3 討論

健康是人類的財富，也是首要需求。近年來，腰椎間盤突出癥患者越來越多，LDH已位居椎管疾病發(fā)病率的首位[4]。隨著經(jīng)濟社會的進步，科技的發(fā)展，生活工作節(jié)奏的加快，工作方式的多樣，腰椎間盤突出癥越來越普遍，目前愈發(fā)傾向于年輕化，因其以疼痛為主要表現(xiàn)，且并發(fā)癥多，甚至具有致殘性，故嚴重危害到了廣大群眾的健康。對于LDH的處理臨床上西醫(yī)多以口服藥物，牽引等非手術(shù)方式及采用手術(shù)干預(yù)治療為主，花費高，創(chuàng)傷大，患者普遍具有抵觸心理。對此病越來越多人尋求中醫(yī)傳統(tǒng)療法，LDH在中醫(yī)歸屬“腰腿痛”“腰痛”“痹癥”范疇。此病最早見于《素問·刺腰痛篇》，祖國醫(yī)學認為其主要和肝腎虧虛，正氣不足，外感風寒濕邪及氣血凝滯有關(guān)。此外與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系也很密切，《外科證治全書》提及諸痛皆因氣血瘀滯不通而引起，而經(jīng)絡(luò)是氣血運行的通道，因此，它與腰椎間盤突出癥關(guān)系密切。所以在治療LDH時我們要將整體與局部相結(jié)合來辨證，著眼于病變局部的同時關(guān)注其全身的變化。然后可以根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)來尋求病因，分析病性，選取適應(yīng)的方藥和針刺穴位。

本研究以寒濕閉阻型為主，方用獨活寄生湯治以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。獨活寄生湯源于《備急千金藥方》，方中獨活微溫氣香能通，主入足少陰腎經(jīng)，善祛下焦、腰背和筋骨之風寒濕邪；桑寄生歸肝腎經(jīng)，長于補肝腎而強筋骨，可走經(jīng)絡(luò)、祛風濕；杜仲、牛膝補益肝腎、生精增髓以壯精骨；秦艽性微寒而不燥，除風濕而舒筋利關(guān)節(jié)；防風為治風止痛之要藥，祛風邪以滲濕；黨參、茯苓健脾補中，滲濕利水；生地黃、當歸、川芎、白芍補血和血止痛；雞血藤行血補血，舒筋活絡(luò)；桂枝、細辛溫陽祛濕散寒，通利血脈止痛；甘草調(diào)和諸藥。藥理學研究表明獨活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制軟骨破壞、調(diào)節(jié)免疫功能、促進關(guān)節(jié)軟骨再生等作用[5]。

針灸是我國獨特的醫(yī)療方法。“夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也…”針灸療法是通過針刺皮膚進入對應(yīng)腧穴，由外而內(nèi)通過經(jīng)絡(luò)傳導系統(tǒng)，配合相應(yīng)手法從而達到治療疾病的作用。針灸療法的適應(yīng)證廣泛，經(jīng)歷代醫(yī)家實踐研究，針灸療法對腰椎間盤突出癥患者有顯著的鎮(zhèn)痛作用。對于LDH的治療原則以通經(jīng)止痛，補腎壯腰為主。足太陽膀胱經(jīng)與腰部關(guān)系最為密切，本“經(jīng)脈所過，主治所宜”之理，針刺腎俞，大腸俞，秩邊，委中，志室，昆侖，飛揚以治膀胱本經(jīng)病侯，以麻電感下達為度。通則不痛，環(huán)跳穴是足少陽膽經(jīng)的經(jīng)穴，針刺環(huán)跳可疏通少陽經(jīng)脈；膝為筋之府，委中穴居于腘窩，環(huán)跳穴配合委中有祛風除濕、散寒止痛的作用。飛揚為足太陽膀胱經(jīng)之絡(luò)穴，該穴能舒筋活絡(luò)，祛風強腰，素有“下肢止痛效穴”之稱，針刺時以患者感局部酸脹，針感上傳至腘窩或下傳足趾為宜。足三里為足陽明之合，昆侖為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，配腎俞穴以助陽溫經(jīng)止痛。三陰交配太溪滋補肝、脾、腎三臟之陰，配志室以增補肝腎、強健腰膝之功，佐秩邊榮養(yǎng)筋脈以增止痛之效。膈俞為血會，可理氣降逆、活血止血，配血海以行氣活血化瘀止痛；膈俞以行散為主，足三里以收固為務(wù)，二者相合一散一收扶正培元，通經(jīng)活絡(luò)。期門為肝之募，配合谷、三陰交理氣化瘀，疏經(jīng)止痛。通過針刺這些穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用，以緩解患者病痛，改善臨床癥狀。

本研究的結(jié)果分析顯示，獨活寄生湯聯(lián)合針刺治療組總有效率為91.67%明顯高于洛索洛芬鈉片聯(lián)合針刺組；說明獨活寄生湯聯(lián)合針刺治療對寒濕閉阻型腰椎間盤突出癥有著較好的療效，此外治療后兩組患者的JOA和VAS評分與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明獨活寄生湯聯(lián)合針刺在緩解疼痛及改善腰椎狀態(tài)方面對寒濕閉阻型腰椎間盤突出癥有著明顯優(yōu)勢。在研究過程中有少部分患者服用獨活寄生湯后出現(xiàn)腹脹，但并沒有其他嚴重不良反應(yīng)。

綜上所述，采用獨活寄生湯聯(lián)合針灸綜合治療LDH能夠有效緩解患者疼痛，改善腰椎狀態(tài)。其對寒濕閉阻型LDH治療突頗為靈驗，是治療LDH的有效途徑。