楊景亮

(大同市第一人民醫(yī)院婦五科，山西 大同 037000)

0 引言

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤之一。有相關(guān)研究表明[1]子宮內(nèi)膜癌晚期患者的五年生存率約54.3%。為了進(jìn)一步提高患者的生存率，除了需要了解患者的病情、一般情況、全身情況之外，還需要明確患者子宮內(nèi)膜癌患者宮外轉(zhuǎn)移的影響因素，通過綜合的考慮，為患者制定一個(gè)全面?zhèn)€體化的治療方案。因此根據(jù)患者的臨床資料及病理資料評(píng)估患者的轉(zhuǎn)移及預(yù)后，成為子宮內(nèi)膜癌患者治療過程中的重要部分。本文通過回顧性分析149例EC患者臨床特征，包括年齡、絕經(jīng)情況及有無EC的高危因素、病理情況、生物學(xué)指標(biāo)。旨在探討子宮內(nèi)膜癌患者宮外轉(zhuǎn)移的影響因素，為子宮內(nèi)膜癌的診斷及治療提供一定的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2019年10月至2020年10月之間149例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，病例納入的標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例均為初治，首次治療均為我院手術(shù)治療；(2)術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)確診為子宮內(nèi)膜癌；(3)均有完整的手術(shù)-病理分期；(4)具備完整的臨床、病理及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非初治者；(2)未經(jīng)手術(shù)治療者；(3)術(shù)前接受過放療、化療、激素治療者；(4)無病理確診者；(5)合并其他惡性腫瘤者或伴其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者；(6)臨床、病理資料缺乏，及或失訪者。絕經(jīng)患者104例(69.67%)，未絕經(jīng)45例(30.21%)，子宮內(nèi)膜癌高危因素者69例(46.3%)，無子宮內(nèi)膜癌高危因素者80例(53.7%)。

1.2 一般病理資料

所有患者術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)確定病理類型，病理類型為子宮內(nèi)膜腺癌121例、特殊類型子宮內(nèi)膜癌者28例；149例患者術(shù)后按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年修訂的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期標(biāo)準(zhǔn)分期，其中Ⅰ期有119例，Ⅱ期有18例，Ⅲ期為12例。肌層浸潤(rùn)深度<1/2者99例，肌層浸潤(rùn)深度≥1/2者50例。149例患者中子宮外轉(zhuǎn)移者有13例，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者7例，其次為輸卵管轉(zhuǎn)移者3例，其余3例為多部位子宮外轉(zhuǎn)移。詳細(xì)見表1。

表1 149例子宮內(nèi)膜癌患者的一般病理資料(n，%)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的影響因素分析采用單因素及多因素的非條件Logistic回歸模型分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜宮外轉(zhuǎn)移的影響因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示特殊病理類型、組織學(xué)分級(jí)3級(jí)、肌 層 浸 潤(rùn) 深 度≥1/2、ER陽(yáng) 性、PR陽(yáng) 性、CA125陽(yáng) 性 及伴高危因素(高血壓、糖尿病及肥胖)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均是子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的隱影響因素。高—中分化組織、P53表達(dá)情況、絕經(jīng)情況及年齡對(duì)EC子宮外轉(zhuǎn)移無明顯影響(P>0.05)，不是子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的隱影響因素。

2.2 子宮內(nèi)膜宮外轉(zhuǎn)移的影響因素多因素分析

將單因素分析和子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素分析，由于PR, ER, P53及CA125檢查病例缺失數(shù)超過總體病例的15%，因此未納入回歸模型進(jìn)行分析，多因素Logistic回歸分析各自變量對(duì)子宮內(nèi)膜癌子宮外轉(zhuǎn)移的影響，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P>0.05，可能的原因是本次研究選取的樣本量較少，此外，在本組自表3 子宮內(nèi)膜宮外轉(zhuǎn)移的影響因素多因素Logistic回歸分析。

表3 子宮內(nèi)膜宮外轉(zhuǎn)移的影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖器官最常見的三大惡性腫瘤之一，有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示子宮內(nèi)膜癌己取代宮頸癌成為發(fā)達(dá)國(guó)家女性生殖道最常見的惡性腫瘤[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，同時(shí)也是影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的主要因素。為了進(jìn)一步提高5年生存率、改善預(yù)后，除了提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷率及積極有效的治療，了解EC的預(yù)后及宮外轉(zhuǎn)移的影響因素，準(zhǔn)確的評(píng)估患者的預(yù)后，制定個(gè)體化的治療方案，對(duì)預(yù)后較差的患者予以相應(yīng)的輔助治療，也是很有臨床意義的。

表2 子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的影響因素單因素分析(n，%)

本文對(duì)子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的高危因素是宮外轉(zhuǎn)移的影響因素，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與高脂飲食習(xí)慣具有很大的關(guān)系，而EC的高危因素與高脂飲食有顯著的關(guān)聯(lián)。Mu N等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中胰島素抵抗在子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生和發(fā)展可能起到了重要作用。Garg G等[4]最新研究發(fā)現(xiàn)，高胰島素不但使體內(nèi)雌激素升高導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的增殖和癌變，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)ER的表達(dá)，影響子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生及發(fā)展。糖尿病患者與子宮內(nèi)膜癌的浸潤(rùn)深度及淋巴轉(zhuǎn)移有明顯的相關(guān)性。與本研究結(jié)果一致，患者伴有EC高危因素，其發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率增大。因此，對(duì)于此類患者術(shù)后應(yīng)注意復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

目前的研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌有兩種類型：雌激素依賴型和非雌激素依賴型，前者主要以腺癌為主，主常發(fā)生于年輕女性；后者以漿液性乳頭狀癌，少部分為透明細(xì)胞癌及未分化癌等，常見于老年女性，腫瘤分化較差，肌層浸潤(rùn)較深，預(yù)后一般較差。于美玲[6]通過Logistic回歸分析表明，病理類型是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要獨(dú)立因素。本研究通過對(duì)149例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行回顧性分析，腺癌類型為121例，腺癌宮外轉(zhuǎn)移率為5.78%(7/121)，特殊類型(漿液性癌、透明細(xì)胞癌等)患者的宮外轉(zhuǎn)移率為21.42%(6/28)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩者具有差異，提示特殊類型的病理的子宮內(nèi)膜癌患者宮外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大。因此對(duì)于特殊病例類型的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后應(yīng)該加強(qiáng)隨訪，主要預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對(duì)于組織學(xué)分級(jí)與肌層的浸潤(rùn)深度，金艷艷[7]研究表明，組織學(xué)分級(jí)與肌層浸潤(rùn)深度成負(fù)相關(guān)，推測(cè)子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移共同起到了一定的作用。在本研究中的149例患者中肌層浸潤(rùn)深度≥1/2者的共50例，有8例出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為16. 00%，肌層浸潤(rùn)深度<1/2者有99例，有5例出現(xiàn)宮外轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為5.05%.單因素分析兩者具有明顯差異。表明肌層浸潤(rùn)深度越大宮外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高。對(duì)于組織學(xué)分級(jí)本研究表明G1與G2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，G2與G3及G1與G3之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此提示分化越低宮外轉(zhuǎn)移的可能性越大。

子宮內(nèi)膜是激素作用的靶器官組織，ER及PR普遍存在于子宮內(nèi)膜組織細(xì)胞中。ER及PR在I型子宮內(nèi)膜癌的表達(dá)情況與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)。有相關(guān)報(bào)道ER及PR的表達(dá)狀況與FIGO分期、腫瘤分化等呈負(fù)相關(guān)[7]。陶淑芳等[8]研究表明，子宮內(nèi)膜癌患者有淋巴轉(zhuǎn)移ER及PR陽(yáng)性表達(dá)率較無淋巴轉(zhuǎn)移的患者要低。因此提示子宮內(nèi)膜癌的侵襲與轉(zhuǎn)移與PR及ER的低表達(dá)及失表達(dá)有關(guān)。

在本研究中，ER及PR陽(yáng)性的患者轉(zhuǎn)移率均較ER及PR陰性的患者低。有學(xué)者[9]報(bào)道P53與子宮內(nèi)膜癌的淋巴轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系。P53是抑癌基因可以誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡、控制血管再生及抑制細(xì)胞周期等作用。然而突變型P53基因可以誘導(dǎo)腫瘤的發(fā)生，在子宮內(nèi)膜癌中，大約有20%～50%可以檢測(cè)到突變型的P53的高表達(dá)。在本研究中P53與子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡芘c本研究中樣本的數(shù)量較少有相關(guān)關(guān)系。Han SS等[10]通過回顧性分析表明，術(shù)前對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者采用CT/MRI聯(lián)合CA125的檢測(cè)，對(duì)了解EC淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的敏感性達(dá)86.7%，特異性達(dá)到71.4%。因此術(shù)前聯(lián)合CT/MRI對(duì)預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移具有很好的價(jià)值。本研究中行CA125檢測(cè)的患者達(dá)到98例，其中檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的10例，宮外轉(zhuǎn)移的3例，檢測(cè)結(jié)果陰性的88例，宮外轉(zhuǎn)移的6例，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，CA125陽(yáng)性的子宮內(nèi)膜癌患者宮外轉(zhuǎn)移較CA125陰性的高。

綜述所述，為了對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者制定個(gè)體化的治療及判斷其預(yù)后外除了需要了解患者的病情、全身情況以外，還需要對(duì)子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移需要進(jìn)行大量的研究，本研究提示特殊病理類型、組織學(xué)分級(jí)3級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度≥1/2，ER陰性、PR陰性、CA125陽(yáng)性及伴合并癥是子宮內(nèi)膜癌子宮外轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素。因此術(shù)前對(duì)于有宮外轉(zhuǎn)移影響因素的患者需要進(jìn)行放療、化療以及內(nèi)分泌輔助治療等提供一定的指導(dǎo)。從而改善患者的預(yù)后及評(píng)估患者的宮外轉(zhuǎn)移的情況，提高患者的5年生存率具有指導(dǎo)性意義。