朱喬波，王正兵(通信作者)

(1.揚州大學附屬醫(yī)院胃腸外科，江蘇 揚州 225012；2.揚州大學醫(yī)學院，江蘇 揚州 225009)

0 引言

結直腸癌的發(fā)病率和病死率分別位居惡性腫瘤的第三位和第五位[1]?；谀挲g分析結直腸癌率的研究報告指出：50歲以上患者結直腸癌發(fā)病率在逐步下降，但50歲以下的患者結直腸癌發(fā)病率卻呈上升趨勢[2]。本研究旨在分析不同年齡段中結直腸癌患者生存時間的影響因素，為臨床診斷治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究通過SEER&Stat 8.3.9納入美國國立癌癥研究所Surveillance Epidemiology and EndResults數據庫中選取“Incidence-SEER Research Plus Data，18 Registries，Nov 2019 Sub (2000-2017)中2015年結直腸癌患者，納入標準為：單原發(fā)結直腸癌，病理學證實陽性；排除標準：生存時間≤1個月及隨訪資料不完整。

1.2 患者分組

將患者按發(fā)病年齡分為兩組，<50歲為年輕組，≥ 50歲為老年組。

1.3 研究因素

自SEER數據庫中提取患者的年齡、性別、種族、婚姻狀況、腫瘤原發(fā)部位、組織學分級、美國癌癥聯合委員會第7版(AJCC)TNM分期、腫瘤大小、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、神經侵犯、生存時間等資料進行相關因素的分析。腫瘤原發(fā)部位根據國際腫瘤分類法第三版標準分為三組：右半結腸包括盲腸、升結腸、結腸肝曲、橫結腸；左半結腸包括結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸；直腸包括直腸、直腸乙狀結腸交界處。SEER腫瘤相關生存期是指確診時至死亡或者末次隨訪的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0進行單因素分析，采用二項Logistic回歸分析，將檢驗水準設置為P<0.1，將P<0.1的影響因素納入多因素分析。使用Rx64 4.0.5繪制Nomogram列線圖，計算C-index評價模型準確度。

本研究路線圖如下：

2 結果

本研究共納入10312名結直腸癌患者，其中<50歲1459名患者，≥50歲有8853名患者。

圖1 路線圖

2.1 單因素分析

將50歲結直腸癌患者中的婚姻狀態(tài)、種族、原發(fā)部位、分化程度、N分期、M分期、是否手術、是否化療、CEA及神經侵犯納入多因素分析。將50歲結直腸癌患者中的性別、婚姻狀態(tài)、種族、原發(fā)部位、分化程度、T分期、N分期、M分期、是否手術、是否化療、CEA及神經侵犯納入多因素分析。將所有年齡段結直腸癌患者中的年齡、婚姻狀態(tài)、種族、原發(fā)部位、分化程度、T分期、N分期、M分期、是否手術、是否化療、CEA及神經侵犯納入多因素分析。具體見表1。

表1 各年齡段結直腸癌患者的單因素分析

續(xù)表1

2.2 多因素分析

見表2。

表2 各年齡段結直腸癌患者的多因素分析

續(xù)表2

2.3 Nomogram列線圖

婚姻狀態(tài)、原發(fā)部位、分化程度、N分期、M分期、是否手術、是否化療及CEA為影響<50歲結直腸癌患者預后的危險因素；性別、婚姻狀態(tài)、原發(fā)部位、分化程度、T分期、N分期、M分期、是否手術、是否化療、CEA及神經侵犯為影響≥50歲患者患者結直腸癌患者預后的危險因素；年齡、婚姻狀態(tài)、原發(fā)部位、分化程度、T分期、N分期、M分期、是否手術、是否化療、CEA及神經侵犯為影響所有年齡結直腸癌患者預后的危險因素。具體見圖2、圖3及圖4。

圖2 <50歲結直腸癌患者生存預測列線圖

圖3 50歲結直腸癌患者生存預測列線圖

圖4 所有年齡患者結直腸癌患者生存預測列線圖

2.4 C-index

所有年齡段患者、<50歲及≥50歲患者C-index分別為0.795、0.853及0.783。

3 討論

本研究結果發(fā)現構建<50歲年齡段結直腸癌患者Nomogram預測模型較其他組患者C-index高，預測準確度更好；構建≥50歲年齡段結直腸癌患者Nomogram列線圖較所有年齡段患者C-index略小，預測準確度不遜色與所有年齡段患者。

每年有超過1200萬患者被診斷為結直腸癌，超60萬人死于該病[3]。男性患者結直腸癌發(fā)病率高于女性患者[4]，導致男女性發(fā)病率的差異可能與體內的女性激素水平有關。多項研究認為，雌激素替代治療和口服避孕藥是結直腸癌發(fā)病的保護因素[5,6]。

早發(fā)性結直腸癌的特點是診斷階段更晚期、細胞分化更差、印戒細胞組織學患病率更高及原發(fā)腫瘤常位于左半結腸[7]。本研究中<50歲結直腸癌患者中，T1、T2、T3及T4患者人數分別為5、77、1054及323，其中T1僅占比0.3%。年輕患者結直腸癌診斷比癥狀出現晚平均約6個月，這與因為臨床醫(yī)生對年輕患者的懷疑程度低、年輕患者缺乏意識以及缺乏醫(yī)療保險有關[8-10]。

目前研究認為神經侵犯是與淋巴轉移、血液轉移并列的另一種轉移途徑[11]。神經侵犯有可作為結腸直腸癌侵襲性表型的替代標志物[12]。神經侵犯可能與以下機制有關：神經營養(yǎng)因子包括神經生長因子、神經營養(yǎng)素及神經因子受體；神經纖維由于腫瘤微環(huán)境中細胞因子的過度分泌，產生相應的神經纖維損傷性變化，導致其形態(tài)學改變，細胞基質中的細胞因子對腫瘤細胞有趨化作用，加上神經纖維形態(tài)學破壞，最終導致神經侵犯[13]。在本研究中，<50歲結直腸癌患者中神經侵犯在多因素分析中差異無統(tǒng)計學意義，可能與以下因素有關：既往研究發(fā)現在≤50歲患者中發(fā)現更具侵襲性的病理因素，包括更高的腫瘤分級、淋巴血管侵犯、周圍神經侵犯及CEA升高[14]，其中周圍神經侵犯可能較其他因素影響小；本研究中<50歲結直腸癌患者數目較少，可能影響分析結果。

本研究可能存在的不足之處：本研究中，≥50歲結直腸癌患者生存預測準確度較其他分組低，應進一步精細化年齡分組，構建精確的預測模型；其次，本研究中化療數據存在爭議，可能會影響預測模型的準確度；最后，本研究僅納入2015年結直腸癌患者，大樣本數據也可提高預測模型準確度。

綜上所述，<50歲年齡段結直腸癌患者Nomogram預測模型較其他組患者C-index高，預測準確度更好。