王 欣

肝臟作為人體最大腺體與實(shí)質(zhì)性器官，具備排泄、吞噬、合成分泌膽汁，參與機(jī)體物質(zhì)代謝及造血等功能[1]，現(xiàn)臨床對(duì)符合膽內(nèi)膽汁淤積、先天性膽道閉鎖或急性肝功能衰退等適應(yīng)證的病人采取肝移植術(shù)[2]。早期階段該治療技術(shù)因兒童自身因素導(dǎo)致很難獲取相匹配的肝臟，隨后在活體、劈離式與減體積等肝移植技術(shù)發(fā)展下[3]，使兒童肝移植術(shù)后存活率明顯提高。然而相較于成人肝移植，兒童因年齡小、體重輕、術(shù)前全身狀態(tài)差等特殊情況，導(dǎo)致其術(shù)后存在生長(zhǎng)發(fā)育落后、服藥依從性差、心理問(wèn)題以及膽漏、排斥反應(yīng)、各吻合口狹窄與血栓形成等并發(fā)癥較多現(xiàn)象[4]，因此術(shù)后專業(yè)化、科學(xué)有效的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)患兒預(yù)后尤為重要。通過(guò)借鑒各種先進(jìn)管理方法及手段構(gòu)建操作性強(qiáng)、為臨床提供指導(dǎo)的護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，對(duì)進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量具有重要意義[5]?；诖耍狙芯恳栽u(píng)判性思維審慎、明確地尋求最佳護(hù)理觀念，且將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，在循證醫(yī)學(xué)和相關(guān)理論基礎(chǔ)上獲取證據(jù)，應(yīng)用Delphi法[6]構(gòu)建兒童肝移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索[7]以“循證構(gòu)建”“兒童肝移植”“圍術(shù)期護(hù)理”“指標(biāo)管理”“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”等主題詞，分別在PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，在循證與參考霍普金斯“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論的基礎(chǔ)上篩選文獻(xiàn)，最終納入26篇文獻(xiàn)，整理并總結(jié)其中有用的信息擬定兒童肝移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)集。

1.2 成立Delphi專家函詢小組 由兒童肝移植?？浦芯邆湄S富臨床經(jīng)驗(yàn)且學(xué)歷為碩士、本科、?？频闹魅吾t(yī)師、主管護(hù)師、管理者共29人組成專家小組。

1.3 應(yīng)用Delphi法確立敏感性指標(biāo) 將經(jīng)循證形成兒童圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)集擬稿送至專家小組審閱，結(jié)合臨床現(xiàn)狀對(duì)其敏感性指標(biāo)的條目進(jìn)行討論，分析指標(biāo)計(jì)算公式與收集資料的合理、可操作性，在多次反饋與提出的意見(jiàn)下歸納出一致的定量與定性相結(jié)合的評(píng)價(jià)/預(yù)測(cè)方法。以函詢的形式開(kāi)展兩輪專家咨詢，專家組根據(jù)自身專業(yè)及臨床經(jīng)驗(yàn)提出建議與補(bǔ)充，刪除無(wú)法實(shí)施、無(wú)意義的條目。兩輪專家函詢期間避免專家組成員橫向聯(lián)系，經(jīng)多次總結(jié)、修改與歸納后達(dá)成一致想法。

2 結(jié)果

2.1 兩輪專家函詢結(jié)果 第一輪專家函詢中部分專家表示，手術(shù)器械物品準(zhǔn)備完好率、護(hù)士離職率、肝冷缺血及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)合格率等敏感性指標(biāo)，護(hù)理人員主導(dǎo)作用意義不大，且指出早期康復(fù)執(zhí)行率、院內(nèi)感染率與病人預(yù)后有一定相關(guān)關(guān)系，經(jīng)小組討論后確定為20項(xiàng)指標(biāo)集，與第二輪反饋意見(jiàn)綜合后最終確定為19項(xiàng)兒童肝移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)集。具體見(jiàn)表1。

表1 兒童肝移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

2.2 函詢結(jié)果可靠性分析

2.2.1 專家函詢積極系數(shù) 以積極參加函詢的專家人數(shù)占函詢總?cè)藬?shù)的比值作為專家函詢積極系數(shù)。第一輪函詢共發(fā)放29份問(wèn)卷，最終回收26份，有效回收率為89.66%。第二輪函詢共發(fā)放27份問(wèn)卷，回收26份，回收率為96.30%，有效回收率為92.60%。其中有5位專家組成員對(duì)構(gòu)建指標(biāo)提出相關(guān)建設(shè)性意見(jiàn)。專家函詢積極系數(shù)詳見(jiàn)表2。

表2 專家函詢積極系數(shù)

2.2.2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn) 用協(xié)調(diào)系數(shù)W表示專家組成員對(duì)所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，通過(guò)SPSS 20.0軟件計(jì)算W值。兩輪專家函詢結(jié)果顯示，協(xié)調(diào)系數(shù)W值為0.064～0.170，第一輪函詢中僅計(jì)算公式合理性協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 函詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

3 討論

3.1 兒童肝移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)構(gòu)建的科學(xué)可靠性 肝移植是唯一有效治療終末期肝病的臨床手段，兒童肝移植是所有實(shí)體器官移植中最為成功的分支之一，由于兒童伴有血管管徑與移植物體積較小、且可用于重建的血管蒂較短等不同于成人的生理及病理特點(diǎn)[8]，更易發(fā)生肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥等不良事件。隨著優(yōu)質(zhì)、循證護(hù)理的逐步發(fā)展，以往指標(biāo)與內(nèi)容已無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)臨床管理需求，故重建操作性強(qiáng)且具備有效性的圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系尤為重要。經(jīng)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，兒童肝移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)在臨床較為缺乏，目前所涉及的通常為心血管風(fēng)險(xiǎn)因素篩查/心理評(píng)估、供肝冷缺血時(shí)間、病情嚴(yán)重程度評(píng)估與凝血功能檢測(cè)落實(shí)率等評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]。本研究以兒童肝移植圍術(shù)期護(hù)理安全為構(gòu)建目標(biāo)，在“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模式的理論框架下[10]，經(jīng)嚴(yán)密的文獻(xiàn)檢索、評(píng)定后初步設(shè)計(jì)兒童肝移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)內(nèi)涵，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家提案得出圍術(shù)期護(hù)理敏感問(wèn)題，同時(shí)經(jīng)Delphi專家函詢論證/檢驗(yàn)、SPSS 20.0軟件分析后篩選指標(biāo)并確定該權(quán)重[11]，最終構(gòu)建敏感性指標(biāo)體系。據(jù)相關(guān)研究證明，專家函詢的積極系數(shù)(有效回收率)為60%則較好，若高于70%則說(shuō)明專家參與函詢的積極性更高，本研究?jī)奢喓冇行Щ厥章史謩e為89.66%與92.60%，且兩輪專家函詢結(jié)果顯示，協(xié)調(diào)系數(shù)W值為0.064～0.170，第一輪函詢中僅計(jì)算公式合理性協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明函詢結(jié)果具備較高可靠及權(quán)威性。

3.2 兒童肝移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)分析 本研究在循證與相關(guān)理論指導(dǎo)的基礎(chǔ)上整理兒童肝移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)集。明確各項(xiàng)敏感性指標(biāo)內(nèi)涵后，將經(jīng)循證形成的擬稿送至專家小組成員審閱，同時(shí)結(jié)合臨床現(xiàn)狀對(duì)其敏感性指標(biāo)的條目展開(kāi)討論，分析其中的合理性，經(jīng)專家多次論證后最終明確19項(xiàng)敏感性指標(biāo)，現(xiàn)選取其中具有爭(zhēng)議性的指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率：據(jù)兩輪函詢專家認(rèn)為，兒童肝移植術(shù)后若出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，延長(zhǎng)其住院時(shí)間的同時(shí)還會(huì)增加不良并發(fā)癥發(fā)生[12]，對(duì)肝移植術(shù)后效果造成一定影響，故將以往的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率調(diào)整為術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率。且在兒童體重較輕、術(shù)后攝入量少等影響因素下，為促進(jìn)其術(shù)后機(jī)體恢復(fù)以降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，臨床需采取記錄機(jī)體功能、了解患兒飲食習(xí)慣、動(dòng)態(tài)觀察其營(yíng)養(yǎng)狀況等相關(guān)措施[13]。②肝移植功能檢測(cè)方法合格率：據(jù)西班牙肝移植協(xié)會(huì)與美國(guó)多器官研究中心指出，肝臟因經(jīng)歷了冷熱缺血、再灌注損傷等打擊，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)移植肝功能為該術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的性能指標(biāo)，可便于觀察病情變化并及時(shí)采取補(bǔ)救措施[14]。然而，因該條目涉及過(guò)程長(zhǎng)、節(jié)點(diǎn)多，且在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理下工作量、醫(yī)囑執(zhí)行率、病歷系統(tǒng)、收集標(biāo)本方式及標(biāo)本送檢時(shí)間等均不同[15]，極易導(dǎo)致數(shù)據(jù)產(chǎn)生誤差，故需再次深入研究。③早期活動(dòng)執(zhí)行率：肝移植術(shù)后對(duì)患兒進(jìn)行早期活動(dòng)指導(dǎo)，可以促進(jìn)患兒胃腸道功能、膀胱功能等恢復(fù)，改善預(yù)后，是加速康復(fù)外科中的重要環(huán)節(jié)之一[16]。本研究專家小組成員認(rèn)為，臨床早期活動(dòng)指導(dǎo)對(duì)患兒預(yù)后具有一定影響，可作為評(píng)估肝移植術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，且由護(hù)士制定查檢表，并主導(dǎo)完成該項(xiàng)目。④供肝冷缺血時(shí)間符合率：供肝質(zhì)量的優(yōu)劣可對(duì)肝移植受者手術(shù)預(yù)后造成直接影響[17]，該時(shí)間指肝臟從供體離體到受體供肝開(kāi)放的時(shí)間，術(shù)中要求供肝冷缺血時(shí)間越短越好。考慮雖減少供肝冷缺血時(shí)間尤為重要，卻通常均由主治醫(yī)師控制，護(hù)理人員能干預(yù)的較少，故經(jīng)專家討論后建議將該條目刪除。⑤術(shù)中血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)合格率：肝移植手術(shù)期間病人因受麻醉、手術(shù)對(duì)機(jī)體的干擾、終末期肝病引發(fā)的生理及病理變化等方面影響[18]，血流動(dòng)力學(xué)將嚴(yán)重紊亂；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常用的參數(shù)有肺小動(dòng)脈楔壓、動(dòng)脈壓、心輸出量、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓等[19]，若臨床監(jiān)測(cè)與處理不當(dāng)可直接導(dǎo)致嚴(yán)重后果。專家表示，由于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要由麻醉師負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)，護(hù)理人員則在一旁輔助，且監(jiān)測(cè)是否合格尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故予以刪除。⑥凝血功能監(jiān)測(cè)方法合格率：肝移植病人術(shù)前受肝功能影響致使凝血功能異常，且麻醉與手術(shù)對(duì)其凝血功能將造成進(jìn)一步損傷[20]，因此專家小組成員表示，為術(shù)后及時(shí)了解病人病情變化，臨床需密切監(jiān)測(cè)病人凝血功能并采取積極措施。由于臨床對(duì)凝血功能監(jiān)測(cè)的方式與要求較高，若缺乏規(guī)范、合格的監(jiān)測(cè)方法將直接影響病人病情結(jié)果的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響其手術(shù)預(yù)后及生存質(zhì)量。⑦血糖管理達(dá)標(biāo)率：由于肝移植術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較為強(qiáng)烈，肝臟代謝仍處于恢復(fù)階段，無(wú)法迅速進(jìn)行有效糖代謝，且大量免疫抑制劑的應(yīng)用拮抗胰島素作用將導(dǎo)致病人肝移植術(shù)后發(fā)生血糖升高現(xiàn)象[21]。若血糖持續(xù)升高，將增加病人感染與多種并發(fā)癥的發(fā)生概率，致使病人能量過(guò)度消耗，反之若血糖過(guò)低即可引發(fā)病人昏迷、抽搐等威脅其生命的癥狀[22]，因此血糖管理達(dá)標(biāo)為肝移植圍術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵。

本研究最終構(gòu)建了19項(xiàng)兒童肝移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，并確立了資料收集方式、計(jì)算公式與指標(biāo)內(nèi)涵，專家函詢的變異系數(shù)、積極系數(shù)等結(jié)果證明具有較高的可信度及代表性[23]，可有效評(píng)價(jià)兒童肝移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，有利于指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。