方 芳，何 平

電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺癌根治術(shù)是治療肺癌的微創(chuàng)術(shù)式，療效確切、創(chuàng)傷小、病人術(shù)后易于恢復(fù)[1]。但VATS肺癌根治術(shù)后短期內(nèi)病人仍有一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中靜脈血栓栓塞(venous thrombus embolism,VTE)是嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究指出，外科手術(shù)后90 d內(nèi)均有VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括深靜脈血栓及肺栓塞，深靜脈血栓可誘發(fā)血栓性靜脈炎，肺栓塞可造成右心衰竭及急性肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起循環(huán)衰竭，有較高致死率[3-4]。而VTE具有可預(yù)防性，若能選擇有效的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(如Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型等)提前指導(dǎo)VTE預(yù)防措施的制定，可有效預(yù)防VTE發(fā)生[5]。已有研究證實(shí)，Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型覆蓋范圍廣，包含多個(gè)血栓形成的危險(xiǎn)因素，在多種疾病病人血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中均有一定應(yīng)用價(jià)值，適用于外科手術(shù)后病人血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[6]。但目前有關(guān)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在VATS肺癌根治術(shù)病人中的應(yīng)用尚無(wú)較多文獻(xiàn)報(bào)道，有待進(jìn)一步探討?；诖?，本研究進(jìn)一步觀察Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，指導(dǎo)臨床合理預(yù)防VATS肺癌根治術(shù)后VTE發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年1月我院行VATS肺癌根治術(shù)的204例肺癌病人作為研究對(duì)象，年齡46～62(53.94±4.52)歲；男147例，女57例；組織學(xué)類型：腺癌82例，鱗狀細(xì)胞癌67例，小細(xì)胞癌46例，其他非小細(xì)胞癌9例；病程2～5(3.41±0.38)年。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[7]中有關(guān)肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)手術(shù)病理學(xué)確診；②初次接受手術(shù)治療；③術(shù)前行彩超檢查未見(jiàn)血栓形成；④無(wú)靜脈濾器植入；⑤病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有栓塞病史的病人；②既往有長(zhǎng)期抗凝藥物使用史的病人；③入組前1個(gè)月接受抗凝治療的病人；④合并活動(dòng)性出血的病人；⑤合并其他部位惡性腫瘤的病人。

1.3 方法

1.3.1 Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 于術(shù)后6 h采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[8]對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，共包含年齡、臥床、骨折、創(chuàng)傷、腫瘤等40個(gè)與VTE發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，每項(xiàng)危險(xiǎn)因素根據(jù)嚴(yán)重程度賦值1～5分，若無(wú)該項(xiàng)危險(xiǎn)因素賦值為0分，最后計(jì)算累計(jì)分?jǐn)?shù)。根據(jù)累計(jì)分?jǐn)?shù)劃分總分，總分為0～7分，分值越高提示病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。其中0～1分為低危，2分為中危、3～4分為高危、5～7分為極高危。

1.3.2 Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 于術(shù)后6 h采用Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[9]對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，共包含惡性腫瘤、臥床、血栓形成傾向等11個(gè)與VTE發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，總分為0～23分，分值越高提示病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。其中<4分為低危，≥4分為高危。

1.3.3 VTE診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪30 d，觀察VTE發(fā)生情況。VTE包括深靜脈血栓及肺栓塞。深靜脈血栓診斷：行彩超檢查，可見(jiàn)下肢血管徑增寬，管腔內(nèi)存在強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲充填，提示下肢靜脈血管內(nèi)有新出現(xiàn)的血栓。肺栓塞診斷：行胸部增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查，可見(jiàn)肺動(dòng)脈或相關(guān)分支內(nèi)有充盈缺損，提示肺動(dòng)脈和相關(guān)分支內(nèi)有血栓填充。

2 結(jié)果

2.1 VTE發(fā)生率 204例VATS肺癌根治術(shù)病人中共有22例發(fā)生術(shù)后VTE，VTE發(fā)生率為10.78%。

2.2 VTE病人與無(wú)VTE病人基線資料比較 VTE病人Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均高于無(wú)VTE病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 VTE病人與無(wú)VTE病人基線資料比較

2.3 影響VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的單因素分析 將VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后6 h時(shí)的Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分作為自變量，將VTE的發(fā)生情況作為因變量(無(wú)VTE發(fā)生=0，VTE發(fā)生=1)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病人術(shù)后6 h時(shí)的Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)高評(píng)分是VATS肺癌根治術(shù)病人發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的單因素分析

2.4 影響VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的多因素分析 將全部基線資料均納入作為自變量，將VTE的發(fā)生情況作為因變量(無(wú)VTE發(fā)生=0，VTE發(fā)生=1)，校正年齡、性別、組織學(xué)類型、病程、VET預(yù)防措施帶來(lái)的影響后，建立多元Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，病程、Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的多因素分析

2.5 術(shù)后6 h時(shí)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC結(jié)果 繪制ROC曲線(見(jiàn)圖1)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h時(shí)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.906，>0.90，有高預(yù)測(cè)性能，Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.807，>0.80，有一定預(yù)測(cè)性能，cut-off值分別取3分和10分時(shí)可以獲得最佳預(yù)測(cè)效能，各檢驗(yàn)變量對(duì)應(yīng)的最佳閾值、特異度、靈敏度等相關(guān)參數(shù)詳見(jiàn)表4。

圖1 術(shù)后6 h時(shí)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

表4 術(shù)后6 h時(shí)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)肺癌術(shù)后VTE的發(fā)病機(jī)制尚未明確，認(rèn)為可能與手術(shù)創(chuàng)傷、臥床時(shí)間長(zhǎng)、局部制動(dòng)、病人凝血功能等多種因素有關(guān)[10-11]。多種風(fēng)險(xiǎn)因素共同作用可引起血液高凝狀態(tài)，并有靜脈內(nèi)血栓形成，造成靜脈阻塞，出現(xiàn)回流障礙，繼而引起一系列病理生理改變。若未能及時(shí)明確VTE病因，開通栓塞深靜脈或肺動(dòng)脈，病情進(jìn)展可引發(fā)循環(huán)衰竭，成為住院病人病死的嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。而VTE早期常無(wú)明顯癥狀和體征，臨床診斷難度較大，易延誤病人治療時(shí)機(jī)，難以對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的診斷和治療，選取有效預(yù)測(cè)工具尤為必要[14]。

崔松平等[15]研究指出，肺癌術(shù)后VTE的發(fā)生率可高達(dá)11.5%。本研究結(jié)果顯示，204例VATS肺癌根治術(shù)病人的VTE發(fā)生率為10.78%，與上述研究結(jié)果相近，提示VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。故對(duì)VTE進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性措施具有重要意義。目前臨床用于評(píng)估VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的手段較多，包括凝血功能監(jiān)測(cè)、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型等，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[16-17]。其中凝血功能監(jiān)測(cè)較為常用，但凝血因子種類較多，目前尚無(wú)綜合性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[18]。此外，VTE發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，僅通過(guò)凝血功能監(jiān)測(cè)，雖可及時(shí)反饋病人血凝狀態(tài)，但難以反饋血栓形成的其他危險(xiǎn)因素，不能有效預(yù)測(cè)VTE發(fā)生[19]。選擇血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在預(yù)測(cè)VTE中有更高的應(yīng)用價(jià)值。

基于此，本研究選取Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于預(yù)測(cè)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，VTE病人Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均高于無(wú)VTE病人，經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h時(shí)的Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)高評(píng)分是VATS肺癌根治術(shù)病人發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，提示Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)高評(píng)分預(yù)示著VATS肺癌根治術(shù)病人有發(fā)生VTE的高風(fēng)險(xiǎn)。究其原因在于，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型包含年齡、臥床、骨折、創(chuàng)傷、腫瘤等40個(gè)與VTE發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，較Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型涵蓋的范圍更廣，可綜合評(píng)估VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。通過(guò)對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層評(píng)估，可更為全面科學(xué)地反饋肺癌病人術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)VTE詳細(xì)預(yù)防措施的制定，有助于根據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中40個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防。如低風(fēng)險(xiǎn)VTE病人，僅需實(shí)施抗凝治療，嚴(yán)格控制抗凝藥物劑量；而中高風(fēng)險(xiǎn)病人則需要實(shí)施抗凝結(jié)合按摩儀等治療，有助于合理預(yù)防VTE[21]。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h時(shí)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC>0.90，有高預(yù)測(cè)性能，Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC>0.80，有一定預(yù)測(cè)性能，證實(shí)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型均對(duì)VATS肺癌根治術(shù)病人發(fā)生VTE有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，而Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用價(jià)值更高。這主要是因Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)因素較為全面。

本研究結(jié)果還顯示，在校正年齡、性別、組織學(xué)類型等資料帶來(lái)的影響后，建立多元Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，除術(shù)后6 h時(shí)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分外，病程也是VATS肺癌根治術(shù)后VTE發(fā)生的影響因素，提示在多種因素共同作用下，病程也可對(duì)VTE發(fā)生產(chǎn)生影響。主要原因在于病程較長(zhǎng)的病人，肺癌進(jìn)展程度較為嚴(yán)重，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、術(shù)后臥床時(shí)間均受較大影響，因此病程可引起VTE發(fā)生的多種危險(xiǎn)因素異常，在一定程度上可反饋病人術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。而本研究未能對(duì)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型涵蓋的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分項(xiàng)探討，且隨訪時(shí)間較短，結(jié)論尚有一定局限性，還應(yīng)在未來(lái)增加分項(xiàng)探討，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步證實(shí)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，以指導(dǎo)臨床合理預(yù)防VTE發(fā)生。綜上所述，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與VATS肺癌根治術(shù)后VTE的發(fā)生有定性關(guān)系，預(yù)測(cè)VTE的價(jià)值較Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型高，可根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)一步制定針對(duì)性VTE預(yù)防措施，可能對(duì)改善VATS肺癌根治術(shù)病人預(yù)后有積極意義。