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        Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)病人中的應(yīng)用

        2021-11-02 00:37:32芳,何
        全科護(hù)理 2021年29期
        關(guān)鍵詞:肺癌因素模型

        方 芳,何 平

        電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺癌根治術(shù)是治療肺癌的微創(chuàng)術(shù)式,療效確切、創(chuàng)傷小、病人術(shù)后易于恢復(fù)[1]。但VATS肺癌根治術(shù)后短期內(nèi)病人仍有一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),其中靜脈血栓栓塞(venous thrombus embolism,VTE)是嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究指出,外科手術(shù)后90 d內(nèi)均有VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),包括深靜脈血栓及肺栓塞,深靜脈血栓可誘發(fā)血栓性靜脈炎,肺栓塞可造成右心衰竭及急性肺動(dòng)脈高壓,進(jìn)而引起循環(huán)衰竭,有較高致死率[3-4]。而VTE具有可預(yù)防性,若能選擇有效的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(如Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型等)提前指導(dǎo)VTE預(yù)防措施的制定,可有效預(yù)防VTE發(fā)生[5]。已有研究證實(shí),Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型覆蓋范圍廣,包含多個(gè)血栓形成的危險(xiǎn)因素,在多種疾病病人血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中均有一定應(yīng)用價(jià)值,適用于外科手術(shù)后病人血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[6]。但目前有關(guān)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在VATS肺癌根治術(shù)病人中的應(yīng)用尚無(wú)較多文獻(xiàn)報(bào)道,有待進(jìn)一步探討?;诖?,本研究進(jìn)一步觀察Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值,指導(dǎo)臨床合理預(yù)防VATS肺癌根治術(shù)后VTE發(fā)生?,F(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年1月我院行VATS肺癌根治術(shù)的204例肺癌病人作為研究對(duì)象,年齡46~62(53.94±4.52)歲;男147例,女57例;組織學(xué)類型:腺癌82例,鱗狀細(xì)胞癌67例,小細(xì)胞癌46例,其他非小細(xì)胞癌9例;病程2~5(3.41±0.38)年。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[7]中有關(guān)肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)手術(shù)病理學(xué)確診;②初次接受手術(shù)治療;③術(shù)前行彩超檢查未見(jiàn)血栓形成;④無(wú)靜脈濾器植入;⑤病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有栓塞病史的病人;②既往有長(zhǎng)期抗凝藥物使用史的病人;③入組前1個(gè)月接受抗凝治療的病人;④合并活動(dòng)性出血的病人;⑤合并其他部位惡性腫瘤的病人。

        1.3 方法

        1.3.1 Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 于術(shù)后6 h采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[8]對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,共包含年齡、臥床、骨折、創(chuàng)傷、腫瘤等40個(gè)與VTE發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素,每項(xiàng)危險(xiǎn)因素根據(jù)嚴(yán)重程度賦值1~5分,若無(wú)該項(xiàng)危險(xiǎn)因素賦值為0分,最后計(jì)算累計(jì)分?jǐn)?shù)。根據(jù)累計(jì)分?jǐn)?shù)劃分總分,總分為0~7分,分值越高提示病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。其中0~1分為低危,2分為中危、3~4分為高危、5~7分為極高危。

        1.3.2 Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 于術(shù)后6 h采用Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[9]對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,共包含惡性腫瘤、臥床、血栓形成傾向等11個(gè)與VTE發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素,總分為0~23分,分值越高提示病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。其中<4分為低危,≥4分為高危。

        1.3.3 VTE診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪30 d,觀察VTE發(fā)生情況。VTE包括深靜脈血栓及肺栓塞。深靜脈血栓診斷:行彩超檢查,可見(jiàn)下肢血管徑增寬,管腔內(nèi)存在強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲充填,提示下肢靜脈血管內(nèi)有新出現(xiàn)的血栓。肺栓塞診斷:行胸部增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查,可見(jiàn)肺動(dòng)脈或相關(guān)分支內(nèi)有充盈缺損,提示肺動(dòng)脈和相關(guān)分支內(nèi)有血栓填充。

        2 結(jié)果

        2.1 VTE發(fā)生率 204例VATS肺癌根治術(shù)病人中共有22例發(fā)生術(shù)后VTE,VTE發(fā)生率為10.78%。

        2.2 VTE病人與無(wú)VTE病人基線資料比較 VTE病人Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均高于無(wú)VTE病人,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

        表1 VTE病人與無(wú)VTE病人基線資料比較

        2.3 影響VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的單因素分析 將VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后6 h時(shí)的Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分作為自變量,將VTE的發(fā)生情況作為因變量(無(wú)VTE發(fā)生=0,VTE發(fā)生=1),經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示,病人術(shù)后6 h時(shí)的Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)高評(píng)分是VATS肺癌根治術(shù)病人發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

        表2 影響VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的單因素分析

        2.4 影響VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的多因素分析 將全部基線資料均納入作為自變量,將VTE的發(fā)生情況作為因變量(無(wú)VTE發(fā)生=0,VTE發(fā)生=1),校正年齡、性別、組織學(xué)類型、病程、VET預(yù)防措施帶來(lái)的影響后,建立多元Logistic回歸模型。結(jié)果顯示,病程、Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

        表3 影響VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的多因素分析

        2.5 術(shù)后6 h時(shí)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC結(jié)果 繪制ROC曲線(見(jiàn)圖1)發(fā)現(xiàn),術(shù)后6 h時(shí)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.906,>0.90,有高預(yù)測(cè)性能,Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.807,>0.80,有一定預(yù)測(cè)性能,cut-off值分別取3分和10分時(shí)可以獲得最佳預(yù)測(cè)效能,各檢驗(yàn)變量對(duì)應(yīng)的最佳閾值、特異度、靈敏度等相關(guān)參數(shù)詳見(jiàn)表4。

        圖1 術(shù)后6 h時(shí)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

        表4 術(shù)后6 h時(shí)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC檢驗(yàn)結(jié)果

        3 討論

        目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)肺癌術(shù)后VTE的發(fā)病機(jī)制尚未明確,認(rèn)為可能與手術(shù)創(chuàng)傷、臥床時(shí)間長(zhǎng)、局部制動(dòng)、病人凝血功能等多種因素有關(guān)[10-11]。多種風(fēng)險(xiǎn)因素共同作用可引起血液高凝狀態(tài),并有靜脈內(nèi)血栓形成,造成靜脈阻塞,出現(xiàn)回流障礙,繼而引起一系列病理生理改變。若未能及時(shí)明確VTE病因,開通栓塞深靜脈或肺動(dòng)脈,病情進(jìn)展可引發(fā)循環(huán)衰竭,成為住院病人病死的嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。而VTE早期常無(wú)明顯癥狀和體征,臨床診斷難度較大,易延誤病人治療時(shí)機(jī),難以對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的診斷和治療,選取有效預(yù)測(cè)工具尤為必要[14]。

        崔松平等[15]研究指出,肺癌術(shù)后VTE的發(fā)生率可高達(dá)11.5%。本研究結(jié)果顯示,204例VATS肺癌根治術(shù)病人的VTE發(fā)生率為10.78%,與上述研究結(jié)果相近,提示VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。故對(duì)VTE進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并制定針對(duì)性措施具有重要意義。目前臨床用于評(píng)估VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的手段較多,包括凝血功能監(jiān)測(cè)、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型等,均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[16-17]。其中凝血功能監(jiān)測(cè)較為常用,但凝血因子種類較多,目前尚無(wú)綜合性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[18]。此外,VTE發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,僅通過(guò)凝血功能監(jiān)測(cè),雖可及時(shí)反饋病人血凝狀態(tài),但難以反饋血栓形成的其他危險(xiǎn)因素,不能有效預(yù)測(cè)VTE發(fā)生[19]。選擇血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在預(yù)測(cè)VTE中有更高的應(yīng)用價(jià)值。

        基于此,本研究選取Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于預(yù)測(cè)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果顯示,VTE病人Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均高于無(wú)VTE病人,經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后6 h時(shí)的Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)高評(píng)分是VATS肺癌根治術(shù)病人發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素,提示Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)高評(píng)分預(yù)示著VATS肺癌根治術(shù)病人有發(fā)生VTE的高風(fēng)險(xiǎn)。究其原因在于,Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型包含年齡、臥床、骨折、創(chuàng)傷、腫瘤等40個(gè)與VTE發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素,較Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型涵蓋的范圍更廣,可綜合評(píng)估VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。通過(guò)對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層評(píng)估,可更為全面科學(xué)地反饋肺癌病人術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)VTE詳細(xì)預(yù)防措施的制定,有助于根據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中40個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防。如低風(fēng)險(xiǎn)VTE病人,僅需實(shí)施抗凝治療,嚴(yán)格控制抗凝藥物劑量;而中高風(fēng)險(xiǎn)病人則需要實(shí)施抗凝結(jié)合按摩儀等治療,有助于合理預(yù)防VTE[21]。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),術(shù)后6 h時(shí)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC>0.90,有高預(yù)測(cè)性能,Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC>0.80,有一定預(yù)測(cè)性能,證實(shí)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型均對(duì)VATS肺癌根治術(shù)病人發(fā)生VTE有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,而Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用價(jià)值更高。這主要是因Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)因素較為全面。

        本研究結(jié)果還顯示,在校正年齡、性別、組織學(xué)類型等資料帶來(lái)的影響后,建立多元Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn),除術(shù)后6 h時(shí)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分外,病程也是VATS肺癌根治術(shù)后VTE發(fā)生的影響因素,提示在多種因素共同作用下,病程也可對(duì)VTE發(fā)生產(chǎn)生影響。主要原因在于病程較長(zhǎng)的病人,肺癌進(jìn)展程度較為嚴(yán)重,手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、術(shù)后臥床時(shí)間均受較大影響,因此病程可引起VTE發(fā)生的多種危險(xiǎn)因素異常,在一定程度上可反饋病人術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。而本研究未能對(duì)Caprini及Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型涵蓋的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分項(xiàng)探討,且隨訪時(shí)間較短,結(jié)論尚有一定局限性,還應(yīng)在未來(lái)增加分項(xiàng)探討,并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,以進(jìn)一步證實(shí)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)VATS肺癌根治術(shù)病人術(shù)后VTE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值,以指導(dǎo)臨床合理預(yù)防VTE發(fā)生。綜上所述,Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與VATS肺癌根治術(shù)后VTE的發(fā)生有定性關(guān)系,預(yù)測(cè)VTE的價(jià)值較Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型高,可根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)一步制定針對(duì)性VTE預(yù)防措施,可能對(duì)改善VATS肺癌根治術(shù)病人預(yù)后有積極意義。

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