申剛磊,金春暉,倪依群,楊濤,謝佳東,胡孔法

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)人工智能與信息技術(shù)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214071；3.無錫市中醫(yī)醫(yī)院趙景芳全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，江蘇 無錫 214071)

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署(WHO/IARC)2020年發(fā)布的最新全球癌癥報告顯示，全球癌癥新發(fā)例數(shù)將超過2 700萬，肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的癌癥[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的提高，肺癌患者生存率有了一定的提高，但效果仍不盡人意。肺癌早期沒有特異性的癥狀，多數(shù)患者當(dāng)確診時就已進入晚期，從而失去了最佳的手術(shù)治療期。大部分患者在術(shù)后、放化療或生物治療后免疫力明顯下降，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，預(yù)后不理想。中醫(yī)藥在肺癌治療、術(shù)后調(diào)理等方面具有顯著優(yōu)勢[2]。大量的臨床實踐證明，在手術(shù)、放化療及生物治療的基礎(chǔ)上，進行中醫(yī)藥整體治療，有助于患者體質(zhì)恢復(fù)，減輕西醫(yī)治療的毒副反應(yīng)，增強療效，改善患者的生活質(zhì)量，并延長生存期[3]。由于地域和歷史文化等差異，各種中醫(yī)學(xué)術(shù)流派之間的學(xué)術(shù)觀點常常存在差異，對同一種疾病往往有不同的認識，故而辨證用藥也形成了自己特定的風(fēng)格。

國醫(yī)大師周仲瑛教授(以下簡稱“周老”)和全國名老中醫(yī)藥專家趙景芳教授(以下簡稱“趙老”)均是江南地區(qū)治療腫瘤的知名老中醫(yī)，周老長期行醫(yī)于南京，而趙老長期在無錫行醫(yī)，因此比較兩位不同名老中醫(yī)經(jīng)驗的個性化差異是對名老中醫(yī)治療特色和優(yōu)勢的總結(jié)和提煉。借助復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)對不同名老中醫(yī)的辨證用藥規(guī)律進行展示，為學(xué)習(xí)和把握不同名老中醫(yī)臨床用藥的個性化差異提供了一種新的方法。

1 資料及方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究收集的肺癌病歷數(shù)據(jù)，來自于周老和趙老的門診肺癌患者電子病歷。周老肺癌患者189例，其中男性119例，女性70例，年齡最小27歲，最大83歲，平均年齡(61.33±12.98)歲，有效電子病歷處方數(shù)1 176條；趙老的肺癌患者176例，其中男性108例，女性68例，年齡最小30歲，最大82歲，平均年齡(62.95±11.49)歲，有效電子病歷處方數(shù)709條。

1.2 納入標(biāo)準

①西醫(yī)第一診斷為肺癌，且采取了中醫(yī)保守治療或術(shù)后采取中醫(yī)藥保守治療者,以服用中藥湯劑為主，治療過程中及治療后隨訪患者的癥狀有明顯改善者。②就診患者的門診電子病歷與處方信息相對完整者，除包括患者的基本信息外，還包括就診時間、診次、中西醫(yī)診斷、證型，處方包括藥物劑量、用法等。

1.3 排除標(biāo)準

①患者一般信息不完善者;②中醫(yī)診斷或中醫(yī)證型信息不完整者;③無隨訪記錄或隨訪效果不明顯者。

1.4 數(shù)據(jù)處理

對采集的門診處方進行標(biāo)準化處理。證型名稱的統(tǒng)一化參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[4]，如“肺脾氣陰兩虛”“氣陰兩傷”統(tǒng)一規(guī)范為“氣陰兩虛”，“痰熱壅肺”統(tǒng)一規(guī)范為“痰熱蘊肺”等；藥名的規(guī)范化處理參考《中華本草》[5]，如“南北沙參”拆分為“南沙參”和“北沙參”，“箭門冬”“寸冬”“大寸冬”統(tǒng)一規(guī)范為“麥冬”。

1.5 研究方法

根據(jù)兩位名老中醫(yī)的臨床醫(yī)案，使用Excel分別構(gòu)建肺癌中醫(yī)診療數(shù)據(jù)集，并導(dǎo)入基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)算法的數(shù)據(jù)挖掘工具Liquorice，分別構(gòu)建“證-證”和“證-藥”復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，找出兩位名老中醫(yī)對肺癌的辨證區(qū)別及用藥的個性差異，并以復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖譜的形式進行直觀展現(xiàn)。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)是指具有自組織、自相似、吸引子、小世界、無標(biāo)度中部分或全部性質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)具有小世界、集群、度的冪律分布的特性。度是各節(jié)點擁有的連接數(shù)，在一個復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中如果大多數(shù)“普通”節(jié)點擁有很少的連接，而少數(shù)“熱門”節(jié)點擁有極其多的連接，這樣的網(wǎng)絡(luò)稱作無尺度網(wǎng)絡(luò)。無尺度網(wǎng)絡(luò)是一種具有節(jié)點度冪侓分布現(xiàn)象的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下的中醫(yī)辨證及遣方用藥等過程具有模型性、復(fù)雜性等特點，該過程具有無尺度復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)象[6]，是一個典型的復(fù)雜系統(tǒng)[7]。無尺度復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)象表明中醫(yī)處方中存在核心的組織結(jié)構(gòu)，該方法為研究中醫(yī)臨床辨證施治、復(fù)方配伍，以及藥物間的相互關(guān)系提供了研究基礎(chǔ)[8]。

本項目前期的研究表明，借助復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)算法，可以構(gòu)建不同名老中醫(yī)的“證-證”“證-藥”復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，本次研究通過構(gòu)建兩位名老中醫(yī)門診處方的“證-證”“證-藥”復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，以期分析比較兩位名老中醫(yī)治療肺癌的個性化經(jīng)驗，將隱性的經(jīng)驗知識轉(zhuǎn)換為顯性的可視的網(wǎng)絡(luò)圖譜，更方便直觀地供臨床學(xué)習(xí)借鑒。

2 結(jié)果

2.1 頻數(shù)統(tǒng)計

本研究對兩位名老中醫(yī)門診中治療肺癌的處方進行統(tǒng)計分析，周老的有效處方是1 176條，中藥399味，趙老的有效電子處方數(shù)為709條，中藥251味。結(jié)果見表1。

表1 證型頻數(shù)分布表

2.2 “證-證”復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

分別將周老和趙老的證型數(shù)據(jù)集導(dǎo)入Liquorice系統(tǒng)構(gòu)建無尺度的網(wǎng)絡(luò)進行分析，得到“證-證”復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，將生成的兩個無尺度網(wǎng)絡(luò)合成一個更加直觀的網(wǎng)絡(luò)圖譜(圖1)。紅色實體證型代表周老診斷的主要證型，藍色實體證型為趙老診斷的主要證型，紅藍半圓實體為兩位名老中醫(yī)診斷的證型中相似的部分。由該圖可以直觀地看出周老診斷肺癌的主要證型有氣陰兩虛、痰瘀郁肺、癌毒走注、痰瘀互結(jié)、熱毒痰瘀；趙老常辨主證除氣陰兩虛外，還有痰熱蘊肺、肺脾氣虛、脾虛痰濕、肝郁脾虛。

圖1 周老和趙老“證-證”復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

2.3 “證-藥”復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

分別將周老和趙老辨治肺癌的證型與中藥數(shù)據(jù)集構(gòu)建無尺度網(wǎng)絡(luò)，生成“證-藥”無尺度網(wǎng)絡(luò)圖譜(圖2～3)，最終得到相應(yīng)“證型-中藥”聚類表(表2～3)。

圖2 周老“證-藥”無尺度網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 趙老“證-藥”無尺度網(wǎng)絡(luò)圖

表2 周老證型-中藥分類表

3 討論

3.1 辨證分型比較

從肺癌證型復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的聚類分析結(jié)果可以看出，周老和趙老對肺癌的辨證均有氣陰兩虛這一證型。肺為嬌臟，在手術(shù)放化療后以及癌癥終末期，均易耗氣傷陰致氣陰兩虛，這一證型兩位老專家的認識是相似的，與此同時，兩位名老中醫(yī)對肺癌的辨證分型也有所不同。

周老認為癌邪為患，必夾毒傷人，并提出“癌毒”學(xué)說?；诎┒静C理論，癌毒為病多起于氣機郁滯，以致津凝為痰，血結(jié)為瘀，誘生癌毒，癌毒與痰瘀互相搏結(jié)形成腫瘤[9]。周老認為痰瘀郁毒是腫瘤的基礎(chǔ)病機，癌腫的形成必然依附痰、瘀等有形之病理因素。并且從病性來講，肺癌熱多寒少，本虛標(biāo)實，因此歸納肺癌的臨床證型中常見如痰瘀郁肺、痰瘀互結(jié)、熱毒痰瘀、癌毒走注等，故在治療中提出祛邪解毒應(yīng)貫穿疾病始終[10]。

趙老認為腫瘤的形成過程中正氣不足是關(guān)鍵，并且臨床上就診病人大多為手術(shù)或放化療后的患者，故在歸納臨床證型時發(fā)現(xiàn)常帶有虛，如氣陰兩虛、脾虛痰濕、肺脾氣虛、肝郁脾虛等。當(dāng)然，在趙老治療肺癌的證型中，也有痰熱蘊肺等實證，只是相對虛證來說較少。

周老和趙老辨治觀念之不同主要是源于各自在臨床實踐中對臨床實際的觀察和臨床經(jīng)驗的總結(jié)。周老臨證過程中遇到的肺癌患者類型比較多，早、中、晚各期患者，都可能遇到，觀察到癌癥病理過程雖然異常復(fù)雜,但總由癌毒留駐某處引起，故對癌癥之治療,周老提出抗癌解毒的基本大法；趙老遇到的患者大多數(shù)是經(jīng)過手術(shù)或放化療后，體質(zhì)已虛，虛不受補，再難耐攻伐，故趙老常予平和之藥微調(diào)平衡，采用扶正固本，健脾和胃的治療大法。

3.2 處方用藥比較

從周老“證-藥”復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖譜中可以看出，周老在治療肺癌氣陰兩虛時常用北沙參、南沙參、太子參、麥冬等益氣養(yǎng)陰的藥物；治療肺癌痰瘀郁肺、痰瘀互結(jié)時常用炙鱉甲、山慈菇、澤漆、貓爪草、制南星、半夏、炙僵蠶等化痰散結(jié)的藥物；在治療肺癌熱毒痰瘀、癌毒走注時常用白花蛇舌草、半枝蓮、露蜂房、腫節(jié)風(fēng)、炙蜈蚣、紅豆杉等抗癌解毒的藥物。周老認為肺癌除了臨床表現(xiàn)有氣陰兩虛、痰瘀郁肺的主要證型外，還有痰瘀互結(jié)、熱毒痰瘀、癌毒走注等證型，并提出了癌毒學(xué)說，強調(diào)癌毒的辨治[11]。

從趙老“證-藥”復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖譜中可以看出，趙老常用于治療肺癌氣陰兩虛證的有太子參、陳皮、麥冬、五味子等藥物；在治療肺癌痰熱蘊肺、痰濁阻肺時常用制半夏、陳皮、枇杷葉等；在治療肺癌肺脾氣虛、肝郁脾虛證時常用炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、茯神、豬苓、谷芽、麥芽等，諸藥合用培土生金、健脾益肺，這些中藥正是趙老“微調(diào)平衡3號方”的主要組成部分[12]。趙老在治療虛證時常用健脾益氣補虛之品，但是除扶正補虛外，她也會在方中加入腫節(jié)風(fēng)、白花蛇舌草等解毒祛邪之品，與周老使用的清熱解毒類中藥的種類基本相似，只是用藥的味數(shù)和劑量上有所區(qū)別，清熱解毒類中藥在整個處方中的占比較周老少。趙老在治療實證痰熱蘊肺時，我們也可以看到其核心中藥也僅半夏、桔梗，其余為補益藥，與周老的痰瘀郁肺證型使用的炙鱉甲、山慈菇、澤漆截然不同，由此也可以看出因各自理論體系與學(xué)說不同導(dǎo)致兩位老專家在治療癌癥大法上的區(qū)別。趙老認為除了氣陰兩虛、痰熱蘊肺、痰濁阻肺外主要夾雜肺脾氣虛和肝郁脾虛，正氣虛則肺脾失養(yǎng)，久必會引起脾氣虧虛[13]。肺脾同病是肺癌常見的病機，也是晚期肺癌患者關(guān)鍵病機，趙老基于此提出了微調(diào)平衡理論，認為培土生金法是治療肺癌的主要治法，肺癌的發(fā)生以正氣虧虛為本，肺脾氣虛貫穿于疾病的整個發(fā)展過程。

4 總結(jié)

借助復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)算法，對周老和趙老的門診肺癌診療數(shù)據(jù)集分別構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖譜，挖掘分析兩位名老中醫(yī)不同的辨證用藥經(jīng)驗，可以直觀地展現(xiàn)兩位臨床中醫(yī)師對肺癌的辨證及遣方用藥規(guī)律。周老辨治肺癌以氣陰兩虛、痰瘀郁肺、癌毒走注、熱毒痰瘀、痰瘀互結(jié)為主證，臨床治療以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀、抗癌解毒為主，是周老癌毒學(xué)說在臨床實踐中的具體反映；趙老辨治肺癌以氣陰兩虛、痰熱蘊肺、脾虛痰濕、肺脾氣虛、肝郁脾虛為主證，臨床常以補中益氣、健脾和胃、開胃醒中等法為主，與趙老提出的“微調(diào)平衡”理論相契合。該方法為青年中醫(yī)師總結(jié)傳承名老中醫(yī)各家辨證施治的用藥經(jīng)驗，掌握不同名老中醫(yī)用藥個性差異提供了一種有效路徑，對當(dāng)代名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗的傳承創(chuàng)新有積極的臨床意義。