楊月東,吳溧興

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210028;2.江蘇省中醫(yī)藥研究院,江蘇 南京 210028)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)一般是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,由于斑塊破裂、糜爛、潰瘍而繼發(fā)血栓形成,造成冠狀動(dòng)脈血管急性、持續(xù)、完全閉塞,以致相應(yīng)心肌嚴(yán)重、持久缺血,最終引起急性缺血性壞死[1]。最大程度降低心肌損傷、壞死是降低急性STEMI患者死亡率的病理基礎(chǔ),再灌注治療則是關(guān)鍵措施[2-3]。缺血性損傷、微循環(huán)栓塞等是微循環(huán)障礙的主要發(fā)病機(jī)制[4-6]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),急性STEMI患者常伴有微循環(huán)障礙,以致下游心肌再灌注失敗,損傷心肌持續(xù)缺血而凋亡,影響患者預(yù)后[7]。研究顯示,速效救心丸可通過(guò)調(diào)控蛋白激酶B(Protein kinase B,PKB/Akt)、磷酸化Akt(Phosphorylated Akt,p-Akt)、內(nèi)皮素-1(Endothelin 1,ET-1)、心肌線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔(Mitochondrial permeability transition pore,MPTP)等多靶點(diǎn)達(dá)到抗微循環(huán)障礙的作用[8-10],術(shù)前給予速效救心丸可能為急性STEMI患者帶來(lái)進(jìn)一步獲益。

冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)心電圖(Intracoronary electrocardiogram,IC-ECG)在心肌損傷評(píng)價(jià)中具有較高的準(zhǔn)確性和特異性,可指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)中以及術(shù)后的治療策略,進(jìn)而改善預(yù)后,且診斷直接、快速,可到達(dá)病變?nèi)魏尾课籟11-13]。因此,本研究采用IC-ECG技術(shù)評(píng)價(jià)速效救心丸對(duì)急性STEMI氣滯血瘀證患者缺血心肌的保護(hù)效應(yīng)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年2月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行直接PCI術(shù)的急性STEMI患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各30例。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理批號(hào):2018LWKY074)。

表1 2組基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)[14]心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)為：肌鈣蛋白至少有1次升高,并出現(xiàn)以下至少1項(xiàng)。①存在心肌缺血的臨床癥狀;②心電圖缺血性改變;③心電圖新發(fā)病理性Q波;④心臟彩超等影像學(xué)檢查提示心肌丟失或局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙;⑤血管造影或尸檢提示冠脈內(nèi)血栓。STEMI診斷即在全球心肌梗死統(tǒng)一定義基礎(chǔ)上,加上心電圖ST段抬高。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[15]冠心病氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn):胸痛、胸悶、胸脅脹滿、自汗,唇舌及舌下脈絡(luò)紫暗或有紫斑,脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合急診直接PCI手術(shù)指征;③患者和家屬同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①心源性休克;②嚴(yán)重出血傾向;③嚴(yán)重肝腎功能不全;④妊娠;⑤造影劑過(guò)敏;⑥心房顫動(dòng)。

2 方法

2.1 治療方法

2組均給予PCI術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)治療,包括阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)300 mg口服,替格瑞洛片(阿斯利康制藥有限公司)180 mg口服。研究組在口服阿司匹林和替格瑞洛后,立即予速效救心丸(天津中新藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)10粒含服;在進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)再次予速效救心丸10粒含服。PCI術(shù)后均給予急性心肌梗死后標(biāo)準(zhǔn)治療:雙聯(lián)抗血小板聚集藥物服滿1年后改為單抗,余標(biāo)準(zhǔn)治療藥物終身服用。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 中醫(yī)證候積分與中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià) ①中醫(yī)證候積分:PCI術(shù)前和PCI術(shù)后1周對(duì)患者的胸痛、胸悶、胸脅脹滿、自汗4個(gè)證候進(jìn)行評(píng)分,按照無(wú)、輕、中、重度分別記0、2、4、6分。②中醫(yī)臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[15]。顯效:癥狀明顯改善,中醫(yī)證候積分減少≥70%;有效:癥狀好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分減少≥30%,<70%;無(wú)效:癥狀無(wú)明顯改善,中醫(yī)證候積分減少≥0,<30%;加重:癥狀加重,中醫(yī)證候積分減少<0。有效率=(顯效+有效)/總數(shù)×100%。

2.2.2 IC-ECG ST段回落值(ΔIST) 在PCI術(shù)中使用1根直徑0.014 in(1 in=2.54 cm)的冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲,導(dǎo)絲為不絕緣的金屬做成的1根單電極,表面被覆絕緣導(dǎo)管。將導(dǎo)絲尖端送至冠狀動(dòng)脈病變心外膜位置的遠(yuǎn)端,冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲近端通過(guò)1個(gè)無(wú)菌的雙鱷魚(yú)夾連接器與1個(gè)電生理儀的單極導(dǎo)聯(lián)末端(V1導(dǎo)聯(lián))相連,同步記錄非球囊擴(kuò)張時(shí)的IC-ECG,最后1次球囊擴(kuò)張后2 min再記錄1次IC-ECG[11]。如果靶病變位于1個(gè)主要冠狀動(dòng)脈的兩分叉之前,導(dǎo)線尖端就放置在主血管的遠(yuǎn)端。設(shè)定走紙速度25 mm·s-1,信號(hào)強(qiáng)度10 mm·mV-1,濾波條件30～500 Hz,增益2 500 mV。QRS(或者QS)波群之前的T-P段被認(rèn)為是等電位線。ST段改變以IC-ECG的J點(diǎn)后80 ms為標(biāo)準(zhǔn)。使用游標(biāo)卡尺進(jìn)行ST段的測(cè)量,精確到0.5 mm,連續(xù)分析3個(gè)QRS波群,并計(jì)算出ST段改變的平均值為ΔIST。

2.2.3 PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈罪犯血管TIMI血流[16]支架成功植入后立即行冠脈造影評(píng)價(jià)罪犯血管血流灌注情況。0級(jí):遠(yuǎn)端閉塞,無(wú)造影劑通過(guò);1級(jí):造影劑通過(guò)罪犯血管病灶,但遠(yuǎn)端顯影不充盈;2級(jí):造影劑完全充盈罪犯血管,但充盈速度和清除速率緩慢;3級(jí):造影劑完全充盈罪犯血管,且充盈速度和清除速率迅速。

2.2.4 不良反應(yīng) PCI術(shù)后1周記錄患者用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng),主要記錄可能出現(xiàn)的頭痛、皮疹、胃部不適等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示,采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料以表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用[中位數(shù)(四分位距)]表示,予Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者中醫(yī)臨床療效比較

結(jié)果見(jiàn)表2。

3.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

結(jié)果見(jiàn)表3。

3.3 2組患者ΔIST與TIMI血流分級(jí)比較

結(jié)果見(jiàn)表4。

表2 2組患者中醫(yī)臨床療效比較(n=30)

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較[中位數(shù)(四分位間距),n=30]

表4 2組患者ΔIST與TIMI血流分級(jí)比較

3.4 不良反應(yīng)比較

對(duì)照組出現(xiàn)胸悶2例(6.67%)、心慌1例(3.33%),研究組出現(xiàn)胸悶1例(3.33%)、呼吸困難1例(3.33%),2組不良反應(yīng)均在術(shù)后1～3 d發(fā)生。研究組服藥后未出現(xiàn)頭痛、皮疹、胃部不適等癥狀。2組不良反應(yīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher檢驗(yàn),P>0.05)。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,STEMI的病理生理機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,冠心病患者平素多喜食肥甘厚膩之品,久之痰濕為患,陰邪橫生以致心陽(yáng)受損,運(yùn)血無(wú)力,血停瘀生,日久發(fā)為本病。急性發(fā)作時(shí),瘀血阻滯于心脈,有形實(shí)邪阻礙氣機(jī)而氣滯,故急性發(fā)作的STEMI患者的病機(jī)主要為氣血瘀阻心脈,治療上以行氣活血、化瘀止痛為主要治法。

速效救心丸由我國(guó)著名藥學(xué)專家章臣桂教授在20世紀(jì)80年代初開(kāi)發(fā)研制而成,解決了難溶性藥物的溶出速率和中藥制劑生物利用度和顯效速度,被譽(yù)為“救命丸”“中國(guó)第一滴丸”。本藥由川芎、冰片組方,川芎行氣活血,可以“上達(dá)巔頂,下通血海,中開(kāi)郁結(jié),旁連四肢”;冰片歸心脾肺經(jīng),具有開(kāi)竅醒神、清熱止痛功效。方中川芎為主藥,藥性偏溫,冰片微寒,整方藥性溫和,適用人群較廣,兩藥合用,共奏理氣活血止痛之功,達(dá)到通則不痛的目的?，F(xiàn)代藥理證實(shí),速效救心丸可通過(guò)多靶點(diǎn)達(dá)到抗凝[18]、抗血小板聚集[10]、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈[19]、保護(hù)心肌細(xì)胞[8-9]等作用,以增加心肌再灌注,減少心肌損傷。此外,臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),速效救心丸無(wú)明顯的降壓及負(fù)性肌力作用,可避免引起嚴(yán)重的低血壓,甚至休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此在急性下壁心肌梗死中安全性更高。

IC-ECG源于冠狀動(dòng)脈內(nèi)起搏電極的應(yīng)用,是通過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)絲作為單電極,末端連接胸前導(dǎo)聯(lián)輸入心電圖機(jī)后,出現(xiàn)連續(xù)的IC-ECG,可代表局部的心外膜心電圖[11,20]。與體表心電圖比較,IC-ECG的優(yōu)勢(shì)在于能檢測(cè)到心臟大多數(shù)部位的心肌缺血情況,尤其對(duì)于回旋支不占優(yōu)勢(shì)的區(qū)域,有較大幫助。PCI術(shù)中IC-ECG的ΔIST能提高心肌缺血損傷診斷的準(zhǔn)確性和特異性,對(duì)指導(dǎo)PCI術(shù)中以及術(shù)后住院期間的治療策略有一定的指導(dǎo)價(jià)值,從而改善患者預(yù)后[11-13]。ΔIST還具有預(yù)測(cè)異常血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(Fractional flow reserve,FFR)的能力,其準(zhǔn)確性達(dá)83%[21]。在急性心肌梗死患者急診PCI中,IC-ECG判斷存活心肌的敏感度為92.9%,特異度為73.9%[22]。由于診斷方法直接、快速,能到達(dá)病變部位,且特異度、敏感度均較高,因此明顯優(yōu)于磁共振對(duì)心肌損傷的評(píng)估。本研究利用IC-ECG,從臨床角度評(píng)價(jià)了速效救心丸對(duì)急性STEMI氣滯血瘀證心肌損傷的影響。

本研究結(jié)果顯示,2組患者中醫(yī)臨床療效具有顯著性差異(P<0.05),提示術(shù)前給予速效救心丸可能通過(guò)減少心肌損傷,從而提高中醫(yī)臨床療效。2組患者胸痛、胸悶、胸脅脹滿和自汗證候積分均顯著降低(P<0.01),且研究組胸悶、胸脅脹滿、自汗證候積分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示再灌注聯(lián)合改善微循環(huán)治療可進(jìn)一步緩解臨床癥狀。2組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)無(wú)顯著性差異(P>0.05),提示術(shù)前給予速效救心丸不能進(jìn)一步改善術(shù)后罪犯血管內(nèi)前向血流,這是由于速效救心丸的作用在于改善微循環(huán)。研究組ΔIST顯著高于對(duì)照組(P<0.05),提示術(shù)前給予速效救心丸可進(jìn)一步降低心肌損傷,進(jìn)而改善患者預(yù)后。2組患者不良反應(yīng)無(wú)顯著性差異(P>0.05),提示術(shù)前給予速效救心丸具有較高的安全性。本研究通過(guò)IC-ECG直接觀察速效救心丸對(duì)STEMI罪犯血管受累心肌的缺血損傷情況,更加直接、客觀、精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)速效救心丸對(duì)STEMI的救治作用,也為速效救心丸作為STEMI急救藥品提供可靠的證據(jù)。

綜上所述,術(shù)前給予速效救心丸在短期內(nèi)可進(jìn)一步減少急性STEMI患者的心肌損傷,改善臨床癥狀,提高中醫(yī)臨床療效,且不增加不良反應(yīng)。本研究缺少中遠(yuǎn)期觀察,今后將對(duì)該研究患者群體進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后觀察,尤其是終點(diǎn)事件。