董斐,劉建平

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)疫病研究院,北京 100029)

循證醫(yī)學(xué)自1992年被正式提出,1996年被引入中國并傳播推廣已有20多年。循證(Evidence-based)理念與方法作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要指引,是其科研方法的重要組成部分。中醫(yī)藥學(xué)是世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的杰出代表,中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新發(fā)展亦離不開循證醫(yī)學(xué)的思路與方法,在20多年的探索實踐中,中西醫(yī)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)二級學(xué)科的建立標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的有機結(jié)合取得了階段性的成績。但是,我們?nèi)匀恍枰逍训厮伎?廣大中醫(yī)藥工作者是否能準(zhǔn)確解讀循證中醫(yī)藥學(xué)內(nèi)涵？是否能充分利用循證醫(yī)學(xué)方法提煉和總結(jié)中醫(yī)藥診療特色與優(yōu)勢？是否能接受并實踐基于證據(jù)開展臨床醫(yī)療工作的醫(yī)學(xué)模式？基于以上三個問題,本文簡要梳理循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的關(guān)系,總結(jié)循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新發(fā)展中面臨的挑戰(zhàn),結(jié)合對循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)體系的重新認(rèn)識,提出循證醫(yī)學(xué)促進中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新發(fā)展的新思路。

1 循證中醫(yī)藥學(xué)的內(nèi)涵:從“經(jīng)驗”到“證據(jù)”

1.1 什么是循證醫(yī)學(xué)？

從某種意義上講,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展,即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。其核心思想是在臨床實踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策中,應(yīng)盡量以客觀、科學(xué)的研究結(jié)果為依據(jù)做決策。循證醫(yī)學(xué)通過系統(tǒng)收集臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域(病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面)開展的研究,進行全面的綜合分析和評價,為臨床醫(yī)療科研及醫(yī)療衛(wèi)生決策提供可控的科學(xué)依據(jù)。研究階段是“求證”的過程,臨床實踐即“用證”的過程。英國臨床流行病學(xué)家Cochrane A在1979年提出并率先開展系統(tǒng)評價(Systematic review),對臨床實踐和研究產(chǎn)生了劃時代的影響。循證醫(yī)學(xué)的三個基本原則包括：①綜合最佳證據(jù)；②評價證據(jù)可信度；③考慮個體患者的困境、價值和偏好。通過對醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生的證據(jù)進行分級評價、信息整合，構(gòu)建證據(jù)體，指導(dǎo)更廣泛的臨床實踐。循證醫(yī)學(xué)作為一種重要的理念和方法,根據(jù)其應(yīng)用對象不同,產(chǎn)生了不同的分支,包括循證臨床實踐、循證預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證護理、循證藥學(xué)、循證醫(yī)學(xué)教育等[1]。

1.2 為什么要從“經(jīng)驗”到“證據(jù)”?

劉建平教授2000年1月在《健康報》發(fā)表《循證——醫(yī)療決策新思維》一文,文中談到了循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有著重要的區(qū)別,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個人經(jīng)驗為主,醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書、醫(yī)學(xué)專著、期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人,實踐的結(jié)果可能是一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床廣泛采用,一些無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而被長期、廣泛地使用。中醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科,加拿大循證醫(yī)學(xué)專家Sackett D提到,循證醫(yī)學(xué)的理念最早起源于中國清朝乾隆年間,即用已有研究證據(jù)去解釋論證中國典籍的某些論點,考據(jù)古代醫(yī)學(xué)記載的真實性[2-3]。考據(jù)學(xué)于明末清初興起,在乾嘉時期達到全盛,作為清代學(xué)術(shù)的主流,影響清代學(xué)術(shù)的眾多方面[4]。在當(dāng)時乾嘉漢學(xué)“求真、求實”的學(xué)術(shù)思想指引下,注釋、?？薄⒁繇?、訓(xùn)詁、輯佚等研究方法大量應(yīng)用到醫(yī)籍的考證研究中,這是尋找“證據(jù)”且對證據(jù)進行嚴(yán)格評價的萌芽[5]。例如,溫病學(xué)是歷代醫(yī)家對于溫病防治經(jīng)驗的積累和理論總結(jié),發(fā)展到明清時期已漸趨成熟,諸多醫(yī)家創(chuàng)造性地提出比較完整的溫病辨治體系[6]。當(dāng)前的臨床實踐證明,運用溫病學(xué)理論仍能在傳染性非典型肺炎、2019冠狀病毒病(COVID-19)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防治中發(fā)揮積極作用。

經(jīng)驗,是指經(jīng)歷或暴露而獲得的知識或體驗。信息,是指用于回答某種問題所提出的答案或形式,通常以資料和知識體現(xiàn)。知識,是對真實事物或抽象概念的理解。證據(jù),指用于支持決策的可靠依據(jù),可強可弱。因此,基于中醫(yī)藥診療特色的從“經(jīng)驗”到“證據(jù)”的路徑如圖1所示,即通過對醫(yī)療經(jīng)驗的觀察獲得信息,整合信息提煉理論,以構(gòu)建知識體系,再經(jīng)過研究驗證形成證據(jù)。

圖1 基于中醫(yī)藥診療特色的從“經(jīng)驗”到“證據(jù)”的路徑

1.3 循證中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀與存在問題

循證中醫(yī)藥學(xué)已發(fā)展20余年,經(jīng)歷了摸索、碰撞、融合多個階段,形成了循證中醫(yī)藥方法學(xué)的研究范式和系列教材。劉建平教授通過多年來對循證中醫(yī)藥相關(guān)研究現(xiàn)狀的反思,發(fā)現(xiàn)存在“四多”“四少”現(xiàn)象。

1.3.1 中醫(yī)臨床研究數(shù)量日益增多,形成的高質(zhì)量證據(jù)卻較少 1項中醫(yī)藥防治心力衰竭證據(jù)圖研究納入發(fā)表于2000年1月至2020年1月的臨床研究論文8 580篇,其中隨機對照臨床試驗(Randomized controlled trials,RCT)6 821篇(79.5%),但方法學(xué)質(zhì)量高的研究較少[7]。另外2項關(guān)于穴位按摩[8]、中醫(yī)藥治療高血壓性腦出血[9]的研究論文結(jié)果均提示,當(dāng)前中醫(yī)藥RCT的結(jié)局指標(biāo)不明確、指標(biāo)特色不突出,在研究方法學(xué)方面仍有較大提升空間。

1.3.2 中醫(yī)臨床研究論文報告條目日益增多,過程與數(shù)據(jù)公開透明少 近年來,中醫(yī)藥臨床研究論文撰寫的規(guī)范性有所提高,1項研究對2018年T1級中醫(yī)藥科技期刊刊登的RCT論文進行質(zhì)量評價表明,RCT論文整體報告質(zhì)量較高,但研究方法及中醫(yī)藥特色等條目仍有較大欠缺[10]。1項對33個中醫(yī)藥治療心力衰竭臨床試驗注冊情況的分析研究顯示,當(dāng)前中醫(yī)藥臨床試驗的注冊量呈上升趨勢,注冊信息完整性好,但試驗方法學(xué)描述較少,存在信息缺乏[11]。1項基于對348個在美國ClinicalTrials.gov注冊的中醫(yī)藥臨床試驗進行分析的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥臨床試驗研究存在發(fā)表比例較低，試驗注冊信息缺失類型多、比例高等特點[12]。這說明中醫(yī)藥臨床研究在開展過程與數(shù)據(jù)公開方面仍需提高。

1.3.3 中醫(yī)二次研究數(shù)量日益增多,對開展后續(xù)原始研究的實質(zhì)性建議少 劉建平團隊通過對666篇中醫(yī)藥系統(tǒng)綜述/Meta分析發(fā)表文獻進行分析,文獻數(shù)量呈逐年上升趨勢,但多數(shù)文獻方法學(xué)質(zhì)量不高,2007年以后發(fā)表的論文與以往相比,在研究過程、文獻檢索、納入文獻質(zhì)量評價等方面有所改進,但仍存在研究方案缺乏、利益沖突未說明、結(jié)局指標(biāo)不恰當(dāng)?shù)葐栴}[13-14]。有研究對288篇中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的系統(tǒng)評價/Meta分析進行現(xiàn)狀評價的結(jié)果提示,2008—2016年間發(fā)文量呈快速遞增趨勢,總體數(shù)量高但質(zhì)量欠佳。1項對中醫(yī)藥領(lǐng)域發(fā)表的122篇網(wǎng)狀Meta分析的發(fā)表質(zhì)量現(xiàn)狀的分析研究結(jié)果提示,目前中醫(yī)藥領(lǐng)域的網(wǎng)狀Meta應(yīng)用尚處于發(fā)展階段,整體方法學(xué)質(zhì)量中等,在方法和結(jié)果部分的報告規(guī)范程度有待提高[15]。

1.3.4 中醫(yī)臨床指南數(shù)量日益增多,醫(yī)療實踐中對中醫(yī)指南的應(yīng)用少 經(jīng)過多年研究開展,中醫(yī)藥相關(guān)臨床指南、標(biāo)準(zhǔn)體系已見雛形,但中醫(yī)臨床指南實際應(yīng)用不是十分廣泛,原因可能與臨床實際情況復(fù)雜、中醫(yī)藥自身特殊性、中醫(yī)藥科研創(chuàng)新成果對中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)支撐不夠、標(biāo)準(zhǔn)推廣不利等原因有關(guān)[16]。臨床醫(yī)生對中醫(yī)臨床實踐指南等行業(yè)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的依從性及執(zhí)行力較低,導(dǎo)致了中醫(yī)藥臨床診療水平不夠規(guī)范以及醫(yī)療資源的浪費[17]。有研究對16篇冠心病中醫(yī)藥診療指南(含專家共識)指南進行質(zhì)量評價,提示方法學(xué)質(zhì)量不高[18]。1項研究對2016-2019年發(fā)表的中醫(yī)藥臨床指南進行質(zhì)量評價,結(jié)果提示指南推薦意見不明晰、本土證據(jù)欠充分等問題[19]。通過對中西醫(yī)治療急性氣管-支氣管炎的臨床指南應(yīng)用進行臨床稽查研究發(fā)現(xiàn),臨床上急性支氣管炎使用的對癥西藥和抗生素均為指南中并不推薦的相關(guān)藥物,部分證型患者的中醫(yī)治則治法符合指南推薦的占比較低[20]。

誠然,這些問題都屬于發(fā)展中的問題,“四多”反映出中醫(yī)藥學(xué)界對臨床研究、循證評價、臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)化、研究報告規(guī)范性等逐漸重視,提示本領(lǐng)域的研究勢頭整體向好?！八纳佟北┞冻霎?dāng)前發(fā)展的短板,需要提升研究能力,盡快彌補劣勢。循證中醫(yī)藥學(xué)界先后提出多項發(fā)展倡議,推動高質(zhì)量研究的開展[21-24],但這都離不開對循證中醫(yī)藥基本方法學(xué)體系的正確認(rèn)識和熟練運用。

2 循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)體系的再認(rèn)識

2.1 不應(yīng)忽略循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)體系中的系統(tǒng)論認(rèn)識論

充分利用循證醫(yī)學(xué)方法提煉和總結(jié)中醫(yī)藥診療特色與優(yōu)勢的前提是熟練掌握循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)體系。循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)體系由方法論和具體研究方法構(gòu)成,其方法論的內(nèi)涵除了包括實證主義認(rèn)識論對事實證據(jù)的強調(diào)[25],還包含系統(tǒng)論認(rèn)識論的整合思想。整合(Integrate),即把諸多事物聯(lián)系起來合成一個整體的運作,這是描述系統(tǒng)中的基礎(chǔ)性作用,存在于系統(tǒng)從無到有的生成過程。我們談到的每一個針對具體臨床問題的證據(jù)體(Evidencebody),其實質(zhì)就是一個證據(jù)系統(tǒng)。在構(gòu)建這個證據(jù)系統(tǒng)時,需要對整合的對象、整合的目標(biāo)、整合的方式、整合的力度、整合的過程、整合的效果進行詳細(xì)的分解,才能把握證據(jù)體的性質(zhì)和作用。凡系統(tǒng)都有整體涌現(xiàn)性,也就是指若干事物按照某種方式相互聯(lián)系形成系統(tǒng),產(chǎn)生它的組分及組分總和沒有的新性質(zhì)[26]。循證醫(yī)學(xué)研究方法的重要價值就在于通過證據(jù)體的構(gòu)建與評價發(fā)現(xiàn)這種整體涌現(xiàn)性,從而有效指導(dǎo)臨床實踐。不論是循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典的證據(jù)分級體系,還是當(dāng)前認(rèn)可度較高的GRADE體系,都蘊含著系統(tǒng)、整合的科學(xué)方法論思想。遺憾的是,在目前的眾多循證中醫(yī)藥研究中,研究者在具體研究技術(shù)層面不斷精進、創(chuàng)新突破,常常忽略循證研究方法背后蘊含的系統(tǒng)方法論思想。每一個具體的臨床待解決問題,如果脫離其所在系統(tǒng)環(huán)境的目標(biāo)定位,且在證據(jù)整合過程中未進行有效的系統(tǒng)構(gòu)建設(shè)計,僅依靠證據(jù)整合研究方法所獲得的結(jié)果,亦不能應(yīng)用到醫(yī)療實踐。

2.2 應(yīng)全面系統(tǒng)掌握循證醫(yī)學(xué)研究方法

循證醫(yī)學(xué)的研究方法包括證據(jù)綜合方法(如系統(tǒng)綜述、Meta分析等),證據(jù)評價方法(如批判性評價),以問題為導(dǎo)向的臨床研究(如RCT、真實世界研究等),規(guī)范的醫(yī)療實踐方法(如臨床實踐指南、臨床路徑等),稽查醫(yī)療行為等。循證醫(yī)學(xué)給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)帶來了發(fā)展機遇,在科學(xué)決策方面,促進了經(jīng)驗向?qū)嵶C的轉(zhuǎn)化;在臨床實踐方面,促進了診療行為的規(guī)范化,同時它促進了科研水平的提升,通過對中醫(yī)經(jīng)典方劑的現(xiàn)代驗證、名老中醫(yī)經(jīng)驗的總結(jié),開發(fā)新的疾病預(yù)防、治療手段。實踐是中醫(yī)傳承的基本路徑,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的基本研究方法,按照循證實踐步驟“5A”,通過“提問(Ask)→獲證(Acquire)→評價(Appraise)→應(yīng)用(Apply)→評估(Assess)”基本步驟[27],簡要概述循證實踐研究思路。

2.2.1 提出可回答的問題 如何將經(jīng)典理論的傳承、名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承中信息的需要轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床相關(guān)的、可回答的問題，是開展循證研究的基礎(chǔ),可以從臨床診療實踐經(jīng)驗中尋找規(guī)律,將所要研究的問題PICO(Participant-Intervention-Comparison-Outcome)化。需要明確干預(yù)措施的性質(zhì),例如復(fù)方中藥、具體手法或者是由多種干預(yù)技術(shù)結(jié)合形成的復(fù)雜干預(yù)技術(shù)等,這對于研究對象的選擇、對照組的選擇、結(jié)局指標(biāo)的選擇非常關(guān)鍵。劉建平教授發(fā)現(xiàn)以中藥復(fù)方作為干預(yù)措施的中醫(yī)臨床證據(jù)在應(yīng)用目前循證醫(yī)學(xué)常規(guī)研究方法進行整合的過程中會存在較大程度的信息衰減[28],這與研究問題提出時未對干預(yù)措施進行明確限定有關(guān)。同時,結(jié)局指標(biāo)設(shè)定方面,要重視能突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢的核心結(jié)局指標(biāo),重視對患者自報告結(jié)局測量,如歐洲五維健康量表(EuroQol five dimensions questionnaire,EQ-5D)、健康調(diào)查簡表(The MOS item short from health survey,SF-36)。

2.2.2 對證據(jù)進行系統(tǒng)檢索 研究者通過證據(jù)檢索,將一級和二級研究資源的信息提供給指南編制人員、臨床醫(yī)生、患者。在信息化時代,證據(jù)的檢索和獲取變得更加快捷,但大量證據(jù)魚龍混雜,會產(chǎn)生噪聲,反而干擾了對關(guān)鍵證據(jù)的把握。因此,精準(zhǔn)、高效的證據(jù)檢索非常重要,檢索文獻的基本原則是全面、客觀和可重復(fù),目前通常采用計算機檢索和手工檢索相結(jié)合的方式[29]。對中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的主題詞及自由詞進行積累,會提高檢索策略構(gòu)建的精準(zhǔn)度。

2.2.3 嚴(yán)格地評價證據(jù) 需要對證據(jù)進行嚴(yán)格評價(Critical appraisal),評價的內(nèi)容包括真實性和臨床可應(yīng)用性(Applicability),真實性評價包括證據(jù)的可靠性(Validity)和可能存在的偏倚(Bias)。可靠性評價應(yīng)根據(jù)其研究類型做到全面且有針對性,例如對“隨機化”的評價方面,要明確其隨機分配的方法、隨機方案執(zhí)行過程中的隱藏和實施細(xì)節(jié),必要時應(yīng)聯(lián)系原始研究作者進行信息核對。對漏斗圖不對稱的解讀,除了發(fā)表偏倚存在的可能性外,還應(yīng)考慮小樣本、方法學(xué)質(zhì)量低下的研究、機遇的作用、干預(yù)的變異性和假的報告等。中醫(yī)藥干預(yù)措施的可應(yīng)用性受很多因素影響,如非藥物干預(yù)的施術(shù)者、干預(yù)場所、組織形式等,都需要在評價時加以考慮。

2.2.4 將評價與臨床技能相結(jié)合應(yīng)用于臨床實踐 該環(huán)節(jié)需要考慮對系統(tǒng)評價的綜合結(jié)果、證據(jù)的強度與可靠性、效應(yīng)值的估計、可應(yīng)用性、成本-效益分析。通過嚴(yán)格評價我們獲得了有助于臨床決策的內(nèi)容,此時要概括該評價結(jié)果對未來后續(xù)研究具有何種價值。因此,我們根據(jù)證據(jù)是否充分,可以將研究的干預(yù)措施明確為能改善結(jié)局的、根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)應(yīng)當(dāng)被禁止使用的、在已知效果和已知副作用間有重要分界線的。對于大多數(shù)臨床問題,中醫(yī)藥研究證據(jù)可能普遍相對不足,但相較于謹(jǐn)慎模糊的結(jié)論,更需要對下一步研究的優(yōu)先性進行綜合考量。

2.2.5 后效(或結(jié)局)評價 這包括了應(yīng)用證據(jù)與臨床決策后對病人診療效果的影響,如應(yīng)用證據(jù)后對醫(yī)療費用(成本減低)的影響、對醫(yī)療質(zhì)量促進的影響、對提高臨床研究水平的影響等。目前,中醫(yī)藥領(lǐng)域研究的后效評價絕對不足,亟待開展。通過后效評價,形成研究閉環(huán),對基于證據(jù)的實踐結(jié)果進行評估,再根據(jù)評估的結(jié)果調(diào)節(jié)干預(yù)措施的某些因素,最終實現(xiàn)穩(wěn)定、動態(tài)的循證系統(tǒng)。

3 基于循證實踐的中醫(yī)臨床相關(guān)研究實施建議

越來越多的學(xué)者強調(diào)中醫(yī)臨床研究證據(jù)質(zhì)量的重要性,本文就如何更好利用循證醫(yī)學(xué)思路方法開展中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新發(fā)展研究,提出以下四點綜合建議。

3.1 充分認(rèn)識中西醫(yī)臨床防治研究思路的異同,衷中參西

西醫(yī)臨床防治研究模式是首先提出假說,開展基礎(chǔ)研究及動物實驗,提出理論依據(jù)并完成安全性評價,繼而開展人體研究,包括觀察性研究及RCT,最終通過系統(tǒng)評價等獲得最佳證據(jù)。中醫(yī)臨床防治研究的模式則不同,首先干預(yù)措施已經(jīng)過臨床使用,來源于經(jīng)驗積累或歷史性驗證,再開展觀察性研究,包括個案、病例系列、對比分析等,獲得療效及安全性初步證據(jù),接著采用臨床試驗驗證療效與安全性,最后通過基礎(chǔ)研究探索干預(yù)措施的科學(xué)內(nèi)涵,發(fā)展和完善理論。西方醫(yī)學(xué)發(fā)展至今,也開始強調(diào)個性化治療、精準(zhǔn)治療,中醫(yī)學(xué)始終強調(diào)個體化治療,因此,無論對中西醫(yī)何種醫(yī)療干預(yù)措施的評價,需充分考慮個性化、整體化兩個層面。

十幾年來,劉建平教授帶領(lǐng)團隊開展中醫(yī)整體性復(fù)雜干預(yù)的系列研究,逐步拆解中醫(yī)干預(yù)的構(gòu)成要素和作用環(huán)節(jié),中醫(yī)整體性復(fù)雜干預(yù)需要創(chuàng)建綜合評價方法體系,如開展混合方法研究,充分采集、分析定量與定性研究資料,更全面地對中醫(yī)療效、可應(yīng)用性等多方面進行評估。同時,要重視對患者體驗的評估,以提高患者生活質(zhì)量為重要指標(biāo)[30-31]。在應(yīng)用來自外部證據(jù)時,需要強調(diào)個體化的治療,即將證據(jù)與病人特殊的情況如生物學(xué)因素、心理因素、社會狀況等相結(jié)合。在交流證據(jù)時,通過多種媒體傳播系統(tǒng)評價結(jié)果,鑒定信息缺口,為研究工作提供線索,為決策提供依據(jù)。在這些方面,中西醫(yī)學(xué)對于循證方法的應(yīng)用是相同的。

3.2 綜合利用多種證據(jù),辨病與辨證相結(jié)合

保持中醫(yī)特色與適應(yīng)循證理念并不沖突,循證醫(yī)學(xué)看重證據(jù)積累過程,而證據(jù)絕非僅限于RCT。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強調(diào)醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論、專家經(jīng)驗對臨床實踐的指導(dǎo),2019年基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)建議中提出了對中醫(yī)藥有效性和安全性的現(xiàn)代研究證據(jù)的質(zhì)量分級思路與構(gòu)想,參照不同研究設(shè)計類型,分別提出了升降級的參考標(biāo)準(zhǔn),為系統(tǒng)認(rèn)識多種證據(jù)提供了參考依據(jù)[32]。

辨證論治是中醫(yī)的特色,中醫(yī)也有自己的辨病論治,但明確西醫(yī)的病(ICD-11)應(yīng)是臨床問題提出的前提,這是中西醫(yī)對話交流的基礎(chǔ),是中醫(yī)藥研究成果擴大國際影響力的重要途徑。中醫(yī)辨證的標(biāo)準(zhǔn)化是學(xué)界努力的方向,也取得了階段性的成績,現(xiàn)代技術(shù)為中醫(yī)所用,促進中醫(yī)辨證的客觀化,萬物智聯(lián)技術(shù)使中醫(yī)遠(yuǎn)程化診療信息的傳遞更有可能。疾病證候類型確定的方法,可采用規(guī)范的專家共識意見法(如德爾菲法、名義群體法等),形成行業(yè)領(lǐng)域普遍認(rèn)可的疾病證候類型診斷標(biāo)準(zhǔn),通過標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和使用,提高中醫(yī)藥臨床證據(jù)整合的準(zhǔn)確度。

通過準(zhǔn)確的辨病與辨證相結(jié)合,為中醫(yī)臨床干預(yù)措施選擇提供依據(jù),在療效評價中可對不同證型與用藥進行亞組分析,如涉及方劑的加減變化,也應(yīng)明確藥物加減的判斷依據(jù),在此基礎(chǔ)上,將證型、方劑、藥物進行對應(yīng)評價,以尋找最佳中醫(yī)治療方案。

3.3 高度重視中醫(yī)臨床研究中PICO的設(shè)計,突出中醫(yī)優(yōu)勢

中醫(yī)臨床研究選題應(yīng)聚焦在中醫(yī)治療的優(yōu)勢疾病,或疾病的優(yōu)勢干預(yù)環(huán)節(jié),這就要求研究者需要將研究人群做更細(xì)致的劃分,通過臨床試驗驗證中醫(yī)藥在該病哪個環(huán)節(jié)針對哪類人群的何種療效更突出。中醫(yī)藥的干預(yù)措施復(fù)雜,以中藥類研究為例,經(jīng)典辨證論治的中藥湯劑,質(zhì)量難以做到完全一致,辨證加減的應(yīng)用,使安慰劑對照很難制作,近年來中藥顆粒劑的應(yīng)用使中藥復(fù)方臨床研究中藥品的穩(wěn)定性更高,但其安慰劑的制作尚需進一步研究,韓梅等[33]針對中藥配方顆粒的安全性開展概括性評價,研究結(jié)果提示中藥配方顆粒單獨使用或聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療一起使用,在治療疾病的痊愈率和有效率兩個結(jié)局上均顯示出優(yōu)于對照組的療效,并且不良事件的發(fā)生率較低,部分研究顯示出較好的依從性和便捷性。中成藥相對容易符合標(biāo)準(zhǔn)化的臨床研究要求,開展上市中成藥適用癥的療效評價,爭取獲得高質(zhì)量研究證據(jù),是中醫(yī)藥國際化的關(guān)鍵思路。中藥注射劑的制劑質(zhì)量尚需提升,安全性問題亟待評估,臨床需求定位亦應(yīng)明確。研究所用的對照應(yīng)依據(jù)研究假說來選擇,而不是盲目照搬他人研究方案,可以選擇的對照有：按照國際臨床實踐指南確定的標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)治療、我國醫(yī)療條件下的常規(guī)西醫(yī)治療以及聯(lián)合治療。在結(jié)局測量方面,患者自我報告結(jié)局(PRO)越來越受到中醫(yī)研究者的重視,包括與健康相關(guān)的生活質(zhì)量,如患者感受、心理狀態(tài)、生活滿意度等,或者使用個體自定義的預(yù)期治療目標(biāo),將目標(biāo)獲取度進行量化測量。結(jié)局評價的替代指標(biāo)可以是實驗室相關(guān)的檢測指標(biāo)、安全性指標(biāo)、不良事件等。主觀癥狀如疼痛、瘙癢等,建議使用盲法測量結(jié)局,而死亡、心梗事件發(fā)生、卒中事件發(fā)生、血糖、血壓、總膽固醇等已經(jīng)明確客觀量化的指標(biāo),可以不需要盲法測量。PICO的每一項都應(yīng)依據(jù)研究目的設(shè)定,充分考慮研究結(jié)果的外推性,以發(fā)揮中醫(yī)干預(yù)措施的特色與優(yōu)勢。

3.4 規(guī)范真實世界臨床研究的開展,實現(xiàn)多維度研究數(shù)據(jù)挖掘與共享

真實世界研究的模式提供了證據(jù)多元化的基礎(chǔ),增加了證據(jù)應(yīng)用的外推性,使證據(jù)的轉(zhuǎn)化效率得以提高[34]。近年來,中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)φ鎸嵤澜缪芯勘в袠O大的興趣和熱情,但是開展的真實世界研究仍缺乏系統(tǒng)性的方法學(xué)指導(dǎo),甚至存在概念的誤解和方法學(xué)上的誤用。劉建平教授所在的北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心團隊牽頭,組織國內(nèi)中西醫(yī)領(lǐng)域方法學(xué)專家完成了《中醫(yī)臨床真實世界研究方法》專著的編寫,對真實世界研究的概念、原理、方法、開展的條件和基礎(chǔ),以及中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)嶋H應(yīng)用的分析,進行了全面、系統(tǒng)地介紹,該書的出版將為中醫(yī)臨床真實世界研究的開展提供方法學(xué)指導(dǎo)。

在真實世界研究的諸多方法中,應(yīng)重視中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)的收集、整合、分析、管理等多個環(huán)節(jié),這些數(shù)據(jù)信息包括各地醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)門診醫(yī)療信息、住院病例信息、中藥飲片及中成藥的處方信息等,應(yīng)建立科研范圍內(nèi)的合作共享互通機制,提高數(shù)據(jù)的可利用度,擴大研究數(shù)據(jù)體量。在此基礎(chǔ)上,通過數(shù)據(jù)挖掘、機器學(xué)習(xí)技術(shù)對大數(shù)據(jù)進行高維分析,探索其深層關(guān)系,增加研究證據(jù)的層次和穩(wěn)定性。近年來,國內(nèi)開展了多項利用互聯(lián)網(wǎng)協(xié)作平臺的中醫(yī)藥大型隊列登記注冊研究或名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究,這是中醫(yī)藥臨床研究的一個發(fā)展趨勢。

綜上所述,傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是新時代中國特色社會主義事業(yè)的重要內(nèi)容,循證醫(yī)學(xué)理念起源于中醫(yī)藥,循證醫(yī)學(xué)也必將成為中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新發(fā)展的重要方法學(xué)支撐,促進中醫(yī)藥從“經(jīng)驗”到“證據(jù)”的轉(zhuǎn)化,發(fā)揮中醫(yī)藥原創(chuàng)優(yōu)勢,推動我國生命科學(xué)領(lǐng)域的新突破。