伍 磊，周鴻雕，伍松濤，譚 安，雷立松，冉華國(guó)

（云陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，重慶 404500）

股四頭肌腱髕骨止點(diǎn)斷裂發(fā)生率較低，大多為銳器切割、股四頭肌腱強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致[1]。股四頭肌腱髕骨止點(diǎn)斷裂的治療方式多樣，傳統(tǒng)方法包括“直接縫合法”“經(jīng)髕骨隧道股四頭肌腱修復(fù)術(shù)”“髕骨鉆孔聯(lián)合鋼絲加強(qiáng)縫合法”“髕骨鉆孔聯(lián)合異體韌帶縫合術(shù)”等[2-3]。其中，腎功能衰竭合并股四頭肌腱自發(fā)斷裂的患者，其髕骨上極止點(diǎn)常光滑圓鈍，形如鵝卵石，肌腱組織鈣化、脆且疏松，又常合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，酸中毒，鈣磷代謝異常，骨質(zhì)破壞增加，術(shù)后傷口愈合困難等，其治療更為復(fù)雜[4]。基于此，本研究采用雙錨釘聯(lián)合髕骨開(kāi)槽的手術(shù)方法治療腎功能衰竭伴股四頭肌腱自發(fā)斷裂的患者共7例，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科2016年1月至2019年8月收治的腎功能衰竭伴股四頭肌腱自發(fā)斷裂的患者共7例，其中男性6例，女性1例；年齡32～69歲，平均年齡（43.6±5.8）歲。單側(cè)自發(fā)性斷裂6例（6膝），雙側(cè)同時(shí)自發(fā)性斷裂1例（2 膝）。持續(xù)性血液透析治療3～8 年，平均治療（5.2±1.9）年。致傷原因：5例為正常行走時(shí)自發(fā)斷裂，2例為輕微碰撞導(dǎo)致的閉合性損傷。查體見(jiàn)膝前皮膚瘀斑、腫脹，膝關(guān)節(jié)周?chē)黠@壓痛，髕骨上緣可捫及空虛感，不能主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)，被動(dòng)屈膝時(shí)疼痛加重。輔助檢查：X線(xiàn)正位片示髕骨脫位，髕骨上極常發(fā)現(xiàn)撕脫樣小塊游離骨片，MRI（磁共振成像）檢查后提示股四頭肌髕骨止點(diǎn)斷裂（圖1，典型病例）。

圖1 典型病例 病例1，男性，32歲，行走時(shí)右側(cè)自發(fā)斷裂

1.2 治療方法采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前患肢扎止血帶；取膝正中切口，長(zhǎng)約15 cm，顯露髕骨上緣斷端，逐層分離，術(shù)中見(jiàn)關(guān)節(jié)腔有較多血凝塊，股四頭肌在髕骨上緣腱-骨聯(lián)合處完全斷裂，其髕骨上肌止點(diǎn)光滑圓鈍、周?chē)‰旖M織鈣化、脆且疏松，髕骨形如鵝卵石（典型病例，圖2、3）。清除斷端失活軟組織，牽拉股四頭肌復(fù)位，確認(rèn)其在髕骨上的附著點(diǎn)，于髕骨上極處打磨至髕骨骨質(zhì)外露，骨質(zhì)開(kāi)槽使其呈魚(yú)嘴狀，并增大股四頭肌腱附著點(diǎn)面積（圖4）。于髕骨冠狀面約10點(diǎn)鐘、2點(diǎn)鐘方向呈30°～45°擰入2枚帶線(xiàn)錨釘，確認(rèn)釘尾完全埋入骨質(zhì)內(nèi)（圖6），取出手柄并牽拉釘尾所帶縫線(xiàn)，確認(rèn)錨釘穩(wěn)定無(wú)松動(dòng)后，用Bunnell 法縫合股四頭肌斷端（見(jiàn)圖5），周?chē)浗M織加強(qiáng)縫合后緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)確認(rèn)已固定牢固后，沖洗縫合切口，膝關(guān)節(jié)伸直位以石膏托固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后伸直位石膏托制動(dòng)1周，1周后改為膝關(guān)節(jié)可調(diào)卡盤(pán)支具固定于膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°，2周后拆線(xiàn)，3周后開(kāi)始CPM鍛煉（被動(dòng)功能鍛煉），角度為屈膝15°～30°，15 min/次，2次/d；4周后，CPM鍛煉角度為屈膝30°～60°。術(shù)后6周時(shí)屈膝60°～90°。術(shù)后2個(gè)月時(shí)屈膝至90°～110°。術(shù)后3月鍛煉至110°～130°。

圖2 病例2，男性，43歲

圖3 病例1，男性，32歲

圖4 打磨開(kāi)槽髕骨呈魚(yú)嘴狀

圖5 修復(fù)縫合

圖6 病例1，男性，32歲，術(shù)后膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X片

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄手術(shù)切口長(zhǎng)度、出血量，手術(shù)時(shí)間，拍攝X片評(píng)價(jià)髕骨高度（Insall-Salvati法）以及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均為（62.5±10.3）min/ 膝，切口長(zhǎng) 度 平 均 為（13.2±4.3）cm，出血量平均為（40.4±8.2）mL，外固定時(shí)間平均為3周，手術(shù)切口及肌腱縫合部愈合良好。術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲角度平均（110.2±15.6）°。術(shù)后隨訪時(shí)間平均（14.1±3.2）月，末次隨訪時(shí)X線(xiàn)片示髕骨位置良好，錨釘位置正常，無(wú)松動(dòng)、拔出。按美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（American Knee Society Score,KSS）標(biāo) 準(zhǔn)[5]：優(yōu)6例，良1例，優(yōu)良率為85.7%。

3 討論

創(chuàng)傷性股四頭肌腱髕骨止點(diǎn)斷裂臨床少見(jiàn)，而自發(fā)性斷裂更相對(duì)罕見(jiàn)，腎功能衰竭并股四頭肌腱自發(fā)斷裂臨床報(bào)道則極少，臨床上大多為個(gè)案病例報(bào)道，有文獻(xiàn)指出：男性、長(zhǎng)期透析（＞7年）患者有較高發(fā)病率[6]。其發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為：甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)、腎功能衰竭長(zhǎng)期透析是其普遍誘因，營(yíng)養(yǎng)不良、透析不足和淀粉樣變、附著骨破壞吸收增加、酸中毒、長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇激素等是其可能的誘因[7]。股四頭肌腱斷裂對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有很大影響，決定患者是否能夠獨(dú)立行走，對(duì)患者生活質(zhì)量影響巨大。

手術(shù)是治療創(chuàng)傷性股四頭肌腱斷裂的最有效方式。目前關(guān)于創(chuàng)傷性股四頭肌腱修復(fù)的手術(shù)方法眾多，傳統(tǒng)“經(jīng)髕骨隧道股四頭肌腱修復(fù)術(shù)”被認(rèn)為是最常用且有效的方法[8]。近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道錨釘修復(fù)取得較好療效[9]。徐浩[10]等人通過(guò)對(duì)2例經(jīng)縫線(xiàn)錨釘與鉆孔縫合修復(fù)股四頭肌髕骨止點(diǎn)斷裂的療效比較研究認(rèn)為，縫線(xiàn)錨釘創(chuàng)傷小、固定可靠、術(shù)后可早期功能鍛煉，較傳統(tǒng)方法更具優(yōu)勢(shì)。

臨床中，腎功能衰竭合并股四頭肌腱自發(fā)斷裂的患者有別于常規(guī)患者，常規(guī)方法難以達(dá)到治療目[11]。

MAHONEY[12]報(bào)道了采用髕骨鉆孔聯(lián)合不可吸收縫線(xiàn)，并用肌腱移植加強(qiáng)修復(fù)術(shù)治療11例腎功能衰竭并股四頭肌腱自發(fā)斷裂的患者，取得較好療效。鄭軍[13]等人報(bào)道通過(guò)肌腱原位再植聯(lián)合綜合加強(qiáng)修復(fù)術(shù)治療了9例16條肌腱斷裂的患者，并通過(guò)關(guān)節(jié)屈伸曲角度、肌力分級(jí)、是否需助行器等進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得較好療效；同時(shí)，他們指出，術(shù)后應(yīng)避免使用氟喹諾酮類(lèi)藥物和/或類(lèi)固醇，避免傷口愈合不良。李洪濤[14]、ELATTAR[15]等人報(bào)道了通過(guò)帶線(xiàn)錨釘聯(lián)合髕骨鉆孔鋼絲加強(qiáng)縫合治療腎功能衰竭合并股四頭肌腱自發(fā)斷裂1例，術(shù)后隨訪肌力正常，膝關(guān)節(jié)屈伸0°～130°，可正常行走及上下樓梯。朱承躍[16]等人報(bào)道了髕骨槽的手術(shù)方式，他們報(bào)道了9例尿毒癥患者并發(fā)股四頭肌腱自發(fā)性斷裂患者，并通過(guò)帶線(xiàn)錨釘修復(fù)重建股四頭肌腱，取得較好療效。

本研究中，我們綜合了相關(guān)手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，采用雙錨釘聯(lián)合髕骨開(kāi)槽的方式進(jìn)行手術(shù)治療，取得了良好的效果。雙錨釘縫合操作簡(jiǎn)單，可以直接在髕骨上極重建股四頭肌腱止點(diǎn)；有效分散了應(yīng)力，降低了縫線(xiàn)對(duì)軟組織的切割損傷。本研究中，我們將錨釘于髕骨冠狀面10點(diǎn)、2點(diǎn)方向，矢狀位呈30°～45°置入，有效提高了錨釘在骨質(zhì)內(nèi)的把持力，同時(shí)兼顧股四頭肌腱在髕骨上緣的止點(diǎn)；通過(guò)髕骨開(kāi)槽打磨光滑變性髕骨呈魚(yú)嘴狀，最大限度增加了股四頭肌腱-髕骨骨質(zhì)接觸面，恢復(fù)了股四頭肌腱末端的生理形態(tài)，本方法具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中縫合物對(duì)骨道及軟組織的切割損傷，降低了內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)。

本研究最初擬收集足夠病例后，與采用傳統(tǒng)方法治療外傷性股四頭肌腱斷裂的正?；颊哌M(jìn)行對(duì)比研究，然而由于病例數(shù)較少，只能進(jìn)行單一研究，因此仍需進(jìn)一步的大樣本研究。