伍 磊，周鴻雕，伍松濤，譚 安，雷立松，冉華國

（云陽縣人民醫(yī)院骨科，重慶 404500）

股四頭肌腱髕骨止點斷裂發(fā)生率較低，大多為銳器切割、股四頭肌腱強烈收縮導致[1]。股四頭肌腱髕骨止點斷裂的治療方式多樣，傳統(tǒng)方法包括“直接縫合法”“經髕骨隧道股四頭肌腱修復術”“髕骨鉆孔聯(lián)合鋼絲加強縫合法”“髕骨鉆孔聯(lián)合異體韌帶縫合術”等[2-3]。其中，腎功能衰竭合并股四頭肌腱自發(fā)斷裂的患者，其髕骨上極止點常光滑圓鈍，形如鵝卵石，肌腱組織鈣化、脆且疏松，又常合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，酸中毒，鈣磷代謝異常，骨質破壞增加，術后傷口愈合困難等，其治療更為復雜[4]?；诖?，本研究采用雙錨釘聯(lián)合髕骨開槽的手術方法治療腎功能衰竭伴股四頭肌腱自發(fā)斷裂的患者共7例，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市云陽縣人民醫(yī)院骨關節(jié)科2016年1月至2019年8月收治的腎功能衰竭伴股四頭肌腱自發(fā)斷裂的患者共7例，其中男性6例，女性1例；年齡32～69歲，平均年齡（43.6±5.8）歲。單側自發(fā)性斷裂6例（6膝），雙側同時自發(fā)性斷裂1例（2 膝）。持續(xù)性血液透析治療3～8 年，平均治療（5.2±1.9）年。致傷原因：5例為正常行走時自發(fā)斷裂，2例為輕微碰撞導致的閉合性損傷。查體見膝前皮膚瘀斑、腫脹，膝關節(jié)周圍明顯壓痛，髕骨上緣可捫及空虛感，不能主動伸直膝關節(jié)，被動屈膝時疼痛加重。輔助檢查：X線正位片示髕骨脫位，髕骨上極常發(fā)現(xiàn)撕脫樣小塊游離骨片，MRI（磁共振成像）檢查后提示股四頭肌髕骨止點斷裂（圖1，典型病例）。

圖1 典型病例 病例1，男性，32歲，行走時右側自發(fā)斷裂

1.2 治療方法采用腰硬聯(lián)合麻醉，術前患肢扎止血帶；取膝正中切口，長約15 cm，顯露髕骨上緣斷端，逐層分離，術中見關節(jié)腔有較多血凝塊，股四頭肌在髕骨上緣腱-骨聯(lián)合處完全斷裂，其髕骨上肌止點光滑圓鈍、周圍肌腱組織鈣化、脆且疏松，髕骨形如鵝卵石（典型病例，圖2、3）。清除斷端失活軟組織，牽拉股四頭肌復位，確認其在髕骨上的附著點，于髕骨上極處打磨至髕骨骨質外露，骨質開槽使其呈魚嘴狀，并增大股四頭肌腱附著點面積（圖4）。于髕骨冠狀面約10點鐘、2點鐘方向呈30°～45°擰入2枚帶線錨釘，確認釘尾完全埋入骨質內（圖6），取出手柄并牽拉釘尾所帶縫線，確認錨釘穩(wěn)定無松動后，用Bunnell 法縫合股四頭肌斷端（見圖5），周圍軟組織加強縫合后緩慢屈伸膝關節(jié)確認已固定牢固后，沖洗縫合切口，膝關節(jié)伸直位以石膏托固定。

1.3 術后處理 術后伸直位石膏托制動1周，1周后改為膝關節(jié)可調卡盤支具固定于膝關節(jié)屈曲10°～15°，2周后拆線，3周后開始CPM鍛煉（被動功能鍛煉），角度為屈膝15°～30°，15 min/次，2次/d；4周后，CPM鍛煉角度為屈膝30°～60°。術后6周時屈膝60°～90°。術后2個月時屈膝至90°～110°。術后3月鍛煉至110°～130°。

圖2 病例2，男性，43歲

圖3 病例1，男性，32歲

圖4 打磨開槽髕骨呈魚嘴狀

圖5 修復縫合

圖6 病例1，男性，32歲，術后膝關節(jié)正、側位X片

1.4 觀察指標 詳細記錄手術切口長度、出血量，手術時間，拍攝X片評價髕骨高度（Insall-Salvati法）以及膝關節(jié)功能評分等。

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術時間平均為（62.5±10.3）min/ 膝，切口長 度 平 均 為（13.2±4.3）cm，出血量平均為（40.4±8.2）mL，外固定時間平均為3周，手術切口及肌腱縫合部愈合良好。術后3個月時膝關節(jié)屈曲角度平均（110.2±15.6）°。術后隨訪時間平均（14.1±3.2）月，末次隨訪時X線片示髕骨位置良好，錨釘位置正常，無松動、拔出。按美國膝關節(jié)協(xié)會評分（American Knee Society Score,KSS）標 準[5]：優(yōu)6例，良1例，優(yōu)良率為85.7%。

3 討論

創(chuàng)傷性股四頭肌腱髕骨止點斷裂臨床少見，而自發(fā)性斷裂更相對罕見，腎功能衰竭并股四頭肌腱自發(fā)斷裂臨床報道則極少，臨床上大多為個案病例報道，有文獻指出：男性、長期透析（＞7年）患者有較高發(fā)病率[6]。其發(fā)病機制尚存在爭議，有學者認為：甲狀腺旁腺功能亢進、腎功能衰竭長期透析是其普遍誘因，營養(yǎng)不良、透析不足和淀粉樣變、附著骨破壞吸收增加、酸中毒、長期使用類固醇激素等是其可能的誘因[7]。股四頭肌腱斷裂對膝關節(jié)功能有很大影響，決定患者是否能夠獨立行走，對患者生活質量影響巨大。

手術是治療創(chuàng)傷性股四頭肌腱斷裂的最有效方式。目前關于創(chuàng)傷性股四頭肌腱修復的手術方法眾多，傳統(tǒng)“經髕骨隧道股四頭肌腱修復術”被認為是最常用且有效的方法[8]。近年來，越來越多的文獻報道錨釘修復取得較好療效[9]。徐浩[10]等人通過對2例經縫線錨釘與鉆孔縫合修復股四頭肌髕骨止點斷裂的療效比較研究認為，縫線錨釘創(chuàng)傷小、固定可靠、術后可早期功能鍛煉，較傳統(tǒng)方法更具優(yōu)勢。

臨床中，腎功能衰竭合并股四頭肌腱自發(fā)斷裂的患者有別于常規(guī)患者，常規(guī)方法難以達到治療目[11]。

MAHONEY[12]報道了采用髕骨鉆孔聯(lián)合不可吸收縫線，并用肌腱移植加強修復術治療11例腎功能衰竭并股四頭肌腱自發(fā)斷裂的患者，取得較好療效。鄭軍[13]等人報道通過肌腱原位再植聯(lián)合綜合加強修復術治療了9例16條肌腱斷裂的患者，并通過關節(jié)屈伸曲角度、肌力分級、是否需助行器等進行評價，取得較好療效；同時，他們指出，術后應避免使用氟喹諾酮類藥物和/或類固醇，避免傷口愈合不良。李洪濤[14]、ELATTAR[15]等人報道了通過帶線錨釘聯(lián)合髕骨鉆孔鋼絲加強縫合治療腎功能衰竭合并股四頭肌腱自發(fā)斷裂1例，術后隨訪肌力正常，膝關節(jié)屈伸0°～130°，可正常行走及上下樓梯。朱承躍[16]等人報道了髕骨槽的手術方式，他們報道了9例尿毒癥患者并發(fā)股四頭肌腱自發(fā)性斷裂患者，并通過帶線錨釘修復重建股四頭肌腱，取得較好療效。

本研究中，我們綜合了相關手術方式的優(yōu)缺點，采用雙錨釘聯(lián)合髕骨開槽的方式進行手術治療，取得了良好的效果。雙錨釘縫合操作簡單，可以直接在髕骨上極重建股四頭肌腱止點；有效分散了應力，降低了縫線對軟組織的切割損傷。本研究中，我們將錨釘于髕骨冠狀面10點、2點方向，矢狀位呈30°～45°置入，有效提高了錨釘在骨質內的把持力，同時兼顧股四頭肌腱在髕骨上緣的止點；通過髕骨開槽打磨光滑變性髕骨呈魚嘴狀，最大限度增加了股四頭肌腱-髕骨骨質接觸面，恢復了股四頭肌腱末端的生理形態(tài)，本方法具有微創(chuàng)、操作簡便、無需二次手術取出內固定等優(yōu)點，避免了傳統(tǒng)手術中縫合物對骨道及軟組織的切割損傷，降低了內固定失效風險。

本研究最初擬收集足夠病例后，與采用傳統(tǒng)方法治療外傷性股四頭肌腱斷裂的正常患者進行對比研究，然而由于病例數(shù)較少，只能進行單一研究，因此仍需進一步的大樣本研究。