余成繼

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤科，浙江杭州 310016）

顱內(nèi)動脈瘤是一種顱內(nèi)血管性疾病，其突發(fā)性和病死率極高，主要原因是患者的蛛網(wǎng)膜下出血；常見的癥狀是患者出現(xiàn)頭疼、頭暈，病癥嚴(yán)重者會出現(xiàn)無意識、神經(jīng)功能障礙等。治療該疾病，在臨床中很多醫(yī)生采用彈簧圈栓塞術(shù)，其最大的優(yōu)勢是創(chuàng)傷性小、疼痛感小，而且安全可靠[1]。基于此，現(xiàn)對80例顱內(nèi)動脈瘤患者采用介入微彈簧圈栓塞術(shù)治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2017年10月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治的顱內(nèi)動脈瘤患者80例作為研究對象，其中男性48例，女性32例；年齡42～78歲，平均年齡（58.3±3.5）歲；病程5～8年，平均病程（6.25±1.13）年。本次研究已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核。診斷標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動脈瘤的診斷首先要結(jié)合癥狀，患者如出現(xiàn)復(fù)視的癥狀就要考慮到動脈瘤的可能性，另外如果是有自發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血也應(yīng)首先高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤。在診斷時可以先進行顱腦磁共振血管成像檢查，如果發(fā)現(xiàn)有動脈瘤可疑的話，可以進一步做腦血管造影檢查。腦血管造影檢查是診斷動脈瘤的最終標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以明確診斷，也能夠確定動脈瘤的大小和部位。納入標(biāo)準(zhǔn) : ①符合顱內(nèi)動脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行磁共振血管成像、計算機 X 線斷層掃描或數(shù)字減影血管造影術(shù)檢查，經(jīng)診斷確定為顱內(nèi)動脈瘤，凝血功能未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn) : ①檢查結(jié)果證實無法行介入治療或全身麻醉；②不符合介入治療的血管入路；③伴有精神系統(tǒng)疾??；④動脈瘤直徑小于3 mm；⑤重要臟器功能障礙；⑥假性動脈瘤。

1.2 方法 麻醉方法：患者進人介入手術(shù)室后均采用18G靜脈留置針建立靜脈通路，動態(tài)監(jiān)測生命體征、心電圖、血氧飽和度（SpO2）。術(shù)前給予長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20020606，規(guī)格：1 mL∶1 mg）1.0 mg，誘導(dǎo)藥給予咪唑地西泮（常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32020453，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.02 mg/kg、芬太 尼（常 州 四 藥 制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057054，規(guī)格：1 mg）5 μg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）1.5 mg/kg 至 患者無意識狀態(tài)下經(jīng)靜脈推羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.3 mg/kg后行氣管內(nèi)插管，實施機械控制呼吸。根據(jù)手術(shù)步驟加深麻醉，并行控制性降血壓，但不得低于基礎(chǔ)血壓的30%，若降壓效果不滿意，加用烏拉地爾（華裕制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H2010586,規(guī)格：5 mL∶25 mg）0.10～0.15 mg/kg。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注0.02% 尼莫地平（湖南百草制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 43020645，規(guī)格：30 mg∶100 mL）3～4 mL/h預(yù)防腦血管痙攣。術(shù)畢常規(guī)靜脈滴注新斯的明（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31020610，規(guī)格：15 mg）0.5 mg、阿托品（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021086，規(guī)格：0.3 mg）0.5 mg,以拮抗肌松藥殘余作用。當(dāng)自主呼吸潮氣量＞7 mL/kg，頻率＞12次 /min時拔出氣管導(dǎo)管，觀察患者生命體征平穩(wěn)后送回病房。

手術(shù)方法：患者接受介入治療，所采用的設(shè)備來自德國西門子公司生產(chǎn)的AXIOM-2000 Artis FA DSA機器。配合良好者和配合不良者分別行局部麻醉和全身麻醉，手術(shù)時對患者全身做肝素化處理，導(dǎo)管需用生理鹽水進行沖洗，并合理控制流速，可避免形成血栓或者發(fā)生血管痙攣。在患者股動脈處置入導(dǎo)管完成全腦血管造影，準(zhǔn)確判斷動脈瘤的大小、位置、指向、載瘤血管情況等，以患者的具體情況為依據(jù)，將6F導(dǎo)引管、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲置入，在動脈瘤內(nèi)部置入合適的微彈簧圈，完成栓塞填塞，如有需要可同時采用支架治療，采用數(shù)字減影血管造影術(shù)行造影檢查，提高手術(shù)的成功率。分別于手術(shù)前后對患者實施血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白（CRP）檢查，并于術(shù)后行頭顱 CT檢查，采取必要的處理措施穩(wěn)定患者血壓水平、補液、預(yù)防腦血管痙攣等，給予雙抗血小板聚集治療。對于有血管痙攣和血栓形成者，在手術(shù)之后需要進行全身肝素化治療，具體方法：于透析開始前10 min首次注入肝素（上海博湖生物科技有限公司,國藥準(zhǔn)字號：H20055749，規(guī)格：20 mg）0.5mg/kg，1h補充8～10 mg/kg一次，停用肝素后，間隔30～60min后停止透析，體內(nèi)凝血時間可保持45～60 min（試管法凝血時間）。

1.3 觀察指標(biāo) 對患者的栓塞效果進行判斷并對比，腫瘤大小以4.0 mm為標(biāo)準(zhǔn)，采用Congard標(biāo)準(zhǔn)[2]對栓塞效果予以評價，包括三類，即完全栓塞、次全栓塞、不完全栓塞，對比并發(fā)癥情況（包括微導(dǎo)管不到位、動脈瘤再生長、腦血管痙攣、動脈瘤破裂等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析軟件，計量資料的表示方法為（±s），行t檢驗；計數(shù)資料的表示方法為[例（%）]，行χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同動脈瘤大小患者栓塞效果對比 80例患者中，完全栓塞60例，次全栓塞18例，不完全栓塞2例。動脈瘤大?。?.0 mm 患者的完全栓塞率顯著高于動脈瘤大小≥4.0 mm患者，次全栓塞發(fā)生率低于動脈瘤大小≥4.0 mm患者，上述兩組數(shù)據(jù)組間相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同動脈瘤大小患者栓塞效果對比[例（%）]

2.2 并發(fā)癥情況 80例患者中，微導(dǎo)管不到位出現(xiàn)2例，彈簧圈游走2例，形成血栓患者2例，動脈瘤再生長、腦血管痙攣、動脈瘤破裂各1例。

3 討論

大部分顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生部位位于顱內(nèi)動脈管壁膨出處。蛛網(wǎng)膜下腔出血便是顱內(nèi)動脈瘤引起的，相較于其他腦血管疾病，其致死率極高，是除高血壓腦出血、腦血栓之外最容易導(dǎo)致患者死亡的腦血管疾病[2-3]。顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病人群主要集中在40歲以上的中年人，學(xué)者普遍認(rèn)為，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病原因為顱內(nèi)動脈壁先天缺陷以及內(nèi)腔壓力升高所致[4]。大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤患者在動脈瘤尚未發(fā)生破裂時，其體征并無異常，臨床癥狀不明顯，但是部分患者會出現(xiàn)眼瞼下垂、看物體有重影、輕微頭痛等癥狀[5]。

在臨床中，針對顱內(nèi)動脈瘤的治療方法包括保守治療、介入治療和開顱手術(shù)。開顱手術(shù)的安全性不高，發(fā)生繼發(fā)腦組織損傷、手術(shù)感染的可能性較大，給患者帶來嚴(yán)重創(chuàng)傷，患者預(yù)后不佳[6]。近年來醫(yī)療技術(shù)發(fā)展取得很大成就，對顱內(nèi)動脈瘤患者行介入微彈簧圈栓塞術(shù)治療不斷普及。介入微彈簧圈栓塞術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是并不能降低手術(shù)風(fēng)險，對麻醉師和醫(yī)生的技術(shù)水平和配合度有很高要求，術(shù)中和術(shù)后均需對患者密切監(jiān)測。另外，術(shù)中和術(shù)后需采取有效措施穩(wěn)定患者的血壓水平，避免出現(xiàn)腦血管痙攣，從而減少動脈瘤破裂的發(fā)生[7-8]。

此次研究結(jié)果顯示：80例患者中，完全栓塞60例，次全栓塞18例，不完全栓塞2例。動脈瘤大?。?.0 mm患者的完全栓塞率顯著高于動脈瘤大小≥4.0mm 患者，次全栓塞發(fā)生率低于動脈瘤大小≥4.0mm患者（P＜0.05）；80例患者中，微導(dǎo)管不到位出現(xiàn)2例，彈簧圈游走2例，形成血栓患者2例，動脈瘤再生長、腦血管痙攣、動脈瘤破裂各1例。本研究結(jié)果與龍曉東等[9]的研究結(jié)果相近。

綜上所述，微彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤臨床效果較高，但對術(shù)者要求較高，臨床可根據(jù)實際情況選擇應(yīng)用。