李榮偉

（曲靖市第五人民醫(yī)院疼痛科，云南曲靖 655000）

腰椎間盤突出癥屬于脊柱外科疾病，在臨床中較為多見，腰疼、坐骨神經(jīng)痛及下肢麻木等為其典型癥狀[1]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于腰椎間盤突出嚴(yán)重者多以手術(shù)治療。小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)能夠有效減輕神經(jīng)結(jié)構(gòu)壓力，但骨質(zhì)咬除太多時(shí)會(huì)破壞脊柱穩(wěn)定性[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是目前同類手術(shù)中對(duì)于機(jī)體創(chuàng)傷最小，且治療效果最佳的椎間盤突出微創(chuàng)療法，且不會(huì)對(duì)脊椎穩(wěn)定性產(chǎn)生影響[3]。本研究旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者疼痛介質(zhì)水平的影響及安全性，并將研究結(jié)果作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的96例研究對(duì)象為曲靖市第五人民醫(yī)院疼痛科于2019年3月至2021年2月期間收治的腰椎間盤突出癥患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，各48例。對(duì)照組患者男性32例，女性16例；年齡29～63歲，平均年齡（47.23±6.35）歲；病程5個(gè)月～3年，平均病程（1.93±0.37）年。治療組患者男性31例，女性17例；年齡28～61歲，平均年齡（47.53±6.73）歲；病程4個(gè)月～4年，平均病程（2.01±0.42）年。以上基礎(chǔ)資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性（P＞0.05）。本研究已經(jīng)曲靖市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)（第3版）（精）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②具有手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎結(jié)核、骨質(zhì)增生等非椎間盤突出疾病者；②合并心、肝、腎等重要器官疾病者；③凝血或免疫系統(tǒng)功能障礙者等。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)，手術(shù)方法：指導(dǎo)患者采取俯臥位，并進(jìn)行消毒鋪巾，靜脈注射0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg）、3.0 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203653，規(guī)格：250 μg）、1 mg/kg注射用磷丙泊酚二鈉（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20210017，規(guī)格：0.5 g）、0.12 mg/kg注射用維庫溴銨（海南靈康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084547，規(guī)格：4 mg/支），3 min后 氣 管 插 管 機(jī)械通氣，頻率10～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳?jí)毫υ?5～45 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注4～6 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163406，規(guī)格：200 mg/支），間斷輸注0.03 mg/kg維庫溴銨。麻醉生效后，通過C型臂X線機(jī)透視，探查病變部位，將病變部位椎間隙作為中心，于脊柱正中或稍偏患側(cè)，行構(gòu)建手術(shù)切口的操作，使用電刀及骨剝分離至關(guān)節(jié)突和椎板，游離椎板，充分暴露手術(shù)部位，顯露硬膜囊與神經(jīng)根，摘除突出髓核及破裂纖維環(huán)，并處理椎間松動(dòng)髓核組織，術(shù)閉使用生理鹽水常規(guī)沖洗，止血后放置引流管，縫合創(chuàng)口。

治療組患者行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，患者呈腹部墊空俯臥位，并進(jìn)行消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)采用利多卡因（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055463，規(guī)格：40 mg/支）麻醉，劑量最大不超過100 mg/次，局麻生效后，使用18號(hào)椎間盤穿刺針穿刺至棘突正中、椎間隙中后1/3位置處，插入導(dǎo)絲后退出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心行6～7 mm切口，插入擴(kuò)張?zhí)坠芎螅萌牍ぷ魈坠懿⑼瑫r(shí)取出擴(kuò)張?zhí)坠?，連接吸引沖洗系統(tǒng)及顯象系統(tǒng)，并置入椎間孔鏡，射頻止血后清除脂肪組織與絮狀物，以髓核鉗抓取髓核，進(jìn)行神經(jīng)根減壓，待到硬膜囊能夠自主搏動(dòng)后取出工作套管，清創(chuàng)縫合后包敷。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行抗生素抗感染治療，并觀察7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d血清去甲腎 上 腺素（NE）、多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）水平對(duì)比。分別于術(shù)前與術(shù)后7 d，抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min，離心10 min，使用熒光分光光度法對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。②兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d血清白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平對(duì)比。血液采集及血清制備方法同①，使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。③兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比，包括切口感染、術(shù)側(cè)肢體感覺遲鈍、血管叢損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；配對(duì)t檢驗(yàn)差值符合正態(tài)分布且與任一次測(cè)量值均非線性，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊。行t檢驗(yàn)的計(jì)量資料以（±s）形式表示；行χ2檢驗(yàn)的計(jì)數(shù)資料以[例（%）]形式表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清NE、DA、5-HT水平對(duì)比 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清NE、DA、5-HT水平均明顯降低，且治療組患者更低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清IL-4、IL-6、TNF-α水平對(duì)比 與治療前比，術(shù)后7 d兩組患者血清IL-4水平均明顯升高，且治療組患者高于對(duì)照組；術(shù)后7 d兩組患者血清IL-6、TNF-α水平均明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 治療組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（4.17%）低于對(duì)照組（18.75%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者術(shù)血清NE、DA、5-HT水平對(duì)比（±s,ng/mL）

表1 兩組患者術(shù)血清NE、DA、5-HT水平對(duì)比（±s,ng/mL）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NE：去甲腎上腺素；DA：多巴胺；5-HT：5-羥色胺。

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表2 兩組患者術(shù)血清IL-4、IL-6、TNF-α水平對(duì)比（±s,pg/mL）

表2 兩組患者術(shù)血清IL-4、IL-6、TNF-α水平對(duì)比（±s,pg/mL）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-4：白細(xì)胞介素-4；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子。

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表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

腰椎間盤突出主要是由于髓核組織在外力作用下突出或脫出于后方椎管，壓迫脊椎神經(jīng)根所致[5]。作為治療腰椎間盤突出的主要手段，小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)術(shù)野較為清晰，能夠充分減輕神經(jīng)根壓迫，但小切口手術(shù)雖然已盡力減小手術(shù)創(chuàng)口，卻仍然無法達(dá)到微創(chuàng)外科的理念要求，患者術(shù)后仍需較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休養(yǎng)[6]。

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是一種通過孔鏡來實(shí)現(xiàn)摘除髓核、神經(jīng)根、硬膜囊中病變組織和增生的骨組織的手術(shù)方法。該術(shù)式可縮小咬除范圍，使手術(shù)僅需咬除病變椎間盤相鄰椎骨較少部分的椎板，可保留關(guān)節(jié)突與椎間盤，避免棘突、棘上及肌腱韌帶受損，使其發(fā)揮骨性屏障作用[7-8]。此外，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可有效緩解腰椎病變節(jié)段內(nèi)的脊髓神經(jīng)根壓迫，對(duì)病變節(jié)段四周組織的干擾小，因此可有效避免疼痛介質(zhì)的釋放[9]。IL-4屬于抗炎因子，對(duì)多種細(xì)胞均具有免疫調(diào)節(jié)作用，其水平升高可抑制炎性介質(zhì)釋放，緩解機(jī)體炎癥狀態(tài)，促進(jìn)恢復(fù)；IL-6可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化，TNF-α是一種多向性的促炎性細(xì)胞因子，IL-6和TNF-α指標(biāo)水平上升，代表腰椎間盤突出癥患者炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，且預(yù)示其病情的進(jìn)一步發(fā)展[10]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在清除突出髓核的同時(shí)還能夠清除增生骨質(zhì)，修復(fù)破損纖維環(huán)，實(shí)現(xiàn)了摘除-修復(fù)-抗炎三位一體的脊柱治療，且由于其創(chuàng)口極其微小，對(duì)患者的機(jī)體損傷較小，可避免患者術(shù)后產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而抑制患者體內(nèi)炎性因子的釋放[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d治療組患者血清NE、DA、5-HT水平均低于對(duì)照組；術(shù)后7 d治療組患者血清IL-4水平高于對(duì)照組，血清IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組；治療組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。此結(jié)果表明應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者效果較好，且具有更高安全性。

綜上，腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)能夠有效降低疼痛介質(zhì)水平，改善術(shù)后炎癥狀態(tài)，且安全性更佳，值得臨床推廣與應(yīng)用。