吳麗芳，沙敏芬，顧 斌，葛勤中

（昆山市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇昆山 215300）

機(jī)械通氣技術(shù)在ICU住院患者群體中有廣泛應(yīng)用，能夠改善患者的呼吸狀態(tài)，提升重癥監(jiān)護(hù)治療的效果。受患者病情、ICU環(huán)境、機(jī)械通氣治療方式等影響，患者ICU住院期間并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，機(jī)械通氣48 h以上患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的概率為10%～20%，且由于致病菌多為耐藥菌，治療難度大，病死率高[1]。臨床對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者多采用抗感染、吸痰、常規(guī)灌洗等方案控制或改善肺部感染，但整體效果不佳，感染問(wèn)題依舊廣泛存在[2]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，纖維支氣管鏡在肺泡灌洗中得到了一定的應(yīng)用，可有效改善呼吸道阻塞，減輕呼吸系統(tǒng)炎癥反應(yīng)。基于此，本研究選取60例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者為研究對(duì)象，比較了常規(guī)治療與使用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療的效果差異，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆山市第三人民醫(yī)院ICU于2018年1月至2020年12月收治的60例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡18～78歲，平均年齡（54.10±12.65）歲；原發(fā)性疾?。郝苑尾考膊?例，重癥肺炎11例，心腦血管疾病6例，顱腦外傷4例，誤吸3例。急性生理與慢性健康 評(píng) 分[3]（APACHE II）14～32分，平 均APACHE II評(píng)分（22.40±4.15）分；血氧飽和度71%～88%，平均血氧飽和度（80.26±5.03）%。試驗(yàn)組男性18例，女性12例；年齡19～80歲，平均年齡（53.35±12.40）歲；原發(fā)性疾病包括：慢性肺部疾病7例，重癥肺炎10例，心腦血管疾病7例，顱腦外傷4例，誤吸2例。APACHE II評(píng)分15～33分，平均APACHE II評(píng)分（22.82±4.32）分；血氧飽和度70%～90%，平均血氧飽和度（79.65±5.42）%。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)昆山市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足機(jī)械通氣指征；②機(jī)械通氣治療時(shí)間48 h以上；③滿足呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、胸片檢查等確診[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；②合并肺不張、肺結(jié)核等肺部疾病者；③伴纖維支氣管鏡檢查禁忌證者。

1.2 方法 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療：定時(shí)吸痰，并使用祛痰、解痙藥物；合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛并使用抗生素，結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗感染用藥方案；維持水、電解質(zhì)平衡與酸堿平衡；進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持等。主要用藥方案包括：鹽酸氨溴索（國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn) 字H20133372，規(guī) 格：4 mL∶30 mg）90 mg混合生理鹽水250 mL靜脈滴注，2次/d。頭孢哌酮鈉舒巴坦（悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043010，規(guī)格：1.0 g）2.0 g混合氯化鈉注射液（貴州天地藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033973，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）250 mL靜脈滴注，3次/d。

試驗(yàn)組患者采用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗干預(yù)。在進(jìn)行操作前，禁食、禁水3 h，嚴(yán)格無(wú)菌操作?；颊唧w位為仰臥位，使用2%鹽酸利多卡因（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023165，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）進(jìn)行局部麻醉，必要時(shí)聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉。連接Savina 300型呼吸機(jī)［德?tīng)柛襻t(yī)療設(shè)備（上海）有限公司，國(guó)械注進(jìn)20163084293，型號(hào)：Savina 300型］，呼氣末正壓通氣（PEEP）為0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸氧濃度100%，通氣模式為PSA+SIMV。先置入纖維支氣管鏡［賓得醫(yī)療器械（上海）有限公司,國(guó)械注進(jìn)20162222823, 型號(hào)：FB-15RBS型和配套器材］，除去氣管、支氣管中的分泌物，并采集痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)；而后經(jīng)氣管插管置入纖維支氣管鏡開(kāi)展肺泡灌洗工作，灌洗液配方為無(wú)菌生理鹽水與經(jīng)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇的抗生素混合液：常用如頭孢哌酮舒巴坦（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033653，規(guī)格：1.0 g），注入量為10～20 mL，注入后使藥液在支氣管、肺泡中停留30 s，采用負(fù)壓吸引盡可能吸干凈灌洗液；對(duì)病變位置進(jìn)行反復(fù)灌洗，直到到吸出的灌洗液變清。在進(jìn)行肺泡灌洗治療期間，用心電監(jiān)護(hù)儀做好監(jiān)護(hù)工作，若血氧飽和度降低至85%以下，心率升高至120次/min以上，應(yīng)暫停操作，吸氧并輔助呼吸，在血氧飽和度回升至95%以上，心率回落至100次/min以下后方可再次操作。操作時(shí)應(yīng)該盡量縮短時(shí)間，每次操作以20～30 min為宜，結(jié)合患者病情持續(xù)治療2～3 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者臨床療效比較。采用臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）[5]評(píng)價(jià)患者療效。臨床治愈：肺部感染評(píng)分降低75%以上；顯效：評(píng)分降低50%～75%；有效：評(píng)分降低25%～49%；無(wú)效：評(píng)分降低不足25%?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較。于治療前與治療后3 d采用便攜式血?dú)夥治鰞x便攜式血?dú)夥治鰞x（華中精密儀器有限公司，型號(hào)：ST2000）對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓的檢測(cè)。③兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較，于治療前與治療后3 d采用NICO獨(dú)立呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)NICO獨(dú)立呼吸力學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)Resprionics California,Inc.，型 號(hào)：7300）檢 測(cè) 患 者氣道阻力、氣道峰壓、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、呼吸作功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前兩組患者動(dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者動(dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓水平均改善，試驗(yàn)組患者上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組患者氣道阻力、氣道峰壓、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、呼吸作功比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)均改善，且試驗(yàn)組患者改善程度更優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

機(jī)械通氣是ICU救治患者重要手段，但受醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作不嚴(yán)格及患者營(yíng)養(yǎng)不良、口咽細(xì)菌誤吸、免疫功能降低等因素的影響，并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，如未加以重視，不僅會(huì)增加撤機(jī)難度，延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間，還可能導(dǎo)致患者死亡[6]。對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者而言，積極控制感染、維持良好的呼吸狀態(tài)，清除分泌物是控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的關(guān)鍵性手段。但常規(guī)采用吸痰、祛痰、解痙氣霧劑等方案，難以排除呼吸道滲出的痰液，肺泡中仍然有較多的分泌物，可引起呼吸道阻塞，且會(huì)影響抗生素的臨床應(yīng)用效果，增加耐藥菌株的出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。纖維支氣管鏡可在直視下較為徹底、迅速地清除患者呼吸道分泌物及其他異物，維持呼吸道暢通，改善肺換氣、通氣能力。借助纖維支氣管鏡對(duì)在氣道深部采集的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，也能夠?yàn)榭股氐倪x擇提供可信的依據(jù)，提高抗菌效果。通過(guò)支氣管肺泡灌洗，一方面可稀釋痰液，加快炎性分泌物的排出，減輕肺部的細(xì)菌毒素反應(yīng)，并通過(guò)刺激黏膜起到促進(jìn)咳嗽反射的作用從而加快痰液的排出；另一方面也能夠通過(guò)局部用藥使抗生素直達(dá)病灶，提高病灶局部藥物濃度，增強(qiáng)抗炎、殺菌的效果；也可減少全身性使用抗生素，對(duì)避免機(jī)體反復(fù)感染有較好效果。此外，患者治療時(shí)采用局部麻醉即可，且利用人體自然腔道操作，對(duì)患者機(jī)體的損傷小，臨床應(yīng)用具有較高的安全性。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，mmHg）

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，mmHg）

注：與治療前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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表3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。

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本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示該方案有利于控制患者的肺部感染。原因在于，通過(guò)支氣管肺泡灌洗能夠采集深部分泌物進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，可提高抗感染效果，進(jìn)而有效清除感染灶。在血?dú)庵笜?biāo)上，試驗(yàn)組患者治療后動(dòng)脈氧分壓高于對(duì)照組，動(dòng)脈二氧化碳分壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示該方案有利于改善患者的呼吸狀態(tài)。原因在于，纖支鏡肺泡灌洗能夠有效清除痰液，維持呼吸暢通，且可通過(guò)局部高濃度用藥，清除感染病灶，進(jìn)而可有效改善患者的通氣功能。針對(duì)機(jī)械通氣患者，臨床多采用呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)判定患者病情嚴(yán)重程度與治療效果，氣道峰壓能反映患者的通氣狀態(tài)；氣道阻力則能夠反映出其氣道阻塞情況，在肺功能損傷、氣道痙攣、肺阻力增加等情況下，可造成氣道阻力、氣道峰壓、呼吸做功的明顯增加及動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的降低。本研究中，治療后試驗(yàn)組患者氣道阻力、氣道峰壓、呼吸做功均小于對(duì)照組，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示纖支鏡肺泡灌洗治療有利于改善患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者采用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療效果較理想，有利于改善患者通氣功能與呼吸力學(xué)指標(biāo)，能夠改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。