賴少勇，周慶希，劉 波

（1.惠東健強(qiáng)骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科；2.惠東健強(qiáng)骨科醫(yī)院疼痛科，廣東惠州 516321）

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎是指因創(chuàng)傷所致的關(guān)節(jié)損傷，臨床病理表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)軟骨的退化變性、繼發(fā)軟骨增生或骨化，患者踝部有局部疼痛、僵硬的癥狀，部分部位疼痛強(qiáng)烈，患者隨著年齡的增加身體機(jī)能也隨之下降，骨質(zhì)改變使恢復(fù)難度亦增加[1]。開放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)將受損部位與功能部位永久融合，可對關(guān)節(jié)功能進(jìn)行修復(fù)，但會(huì)造成關(guān)節(jié)損傷后改變，不利于術(shù)后恢復(fù)。微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種創(chuàng)傷性小的微創(chuàng)手術(shù)，具有保護(hù)距骨血運(yùn)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，有助于老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后早期功能鍛煉[2]。本研究旨在探討微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取惠東健強(qiáng)骨科醫(yī)院收治的64例老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，收治時(shí)間為2020年1月至2021年1月，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（32例）和觀察組（32例）開展前瞻性研究。其中對照組患者中男性18例，女性14例；年齡65～78歲，平均年齡（71.52±1.24）歲；患肢為左側(cè)15例，右側(cè)17例；觀察組患者中男性17例，女性15例；年齡65～80歲，平均年齡（72.35±1.36）歲；患肢為左側(cè)16例，右側(cè)16例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)惠東健強(qiáng)骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。所有患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用關(guān)節(jié)炎診斷治療學(xué)》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診者；②無其他重大疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究手術(shù)不耐受者；②依從性差者；③傳染性疾病者；④手術(shù)前1個(gè)月服用藥物治療者；⑤有踝關(guān)節(jié)組織疾病既往史者等。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)開放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)前X射線確定病變位置，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者采仰臥位，以75%的乙醇溶液對手術(shù)部位進(jìn)行消毒。于患者踝部作“L”形切口，在關(guān)節(jié)間隙植入適量自體皮質(zhì)髂骨，術(shù)后常規(guī)縫合。觀察組患者予以微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，具體操作：術(shù)前制定計(jì)劃，標(biāo)記患者踝關(guān)節(jié)血管神經(jīng)走形，患者取仰臥位，行全身麻醉，采用75%的乙醇溶液對手術(shù)部位進(jìn)行消毒，使患肢懸空在床邊，待滲鹽水灌注后，以關(guān)節(jié)鏡探查踝關(guān)節(jié)腔，并清除關(guān)節(jié)壞死物、增生骨贅等，確認(rèn)切口位置，保持踝關(guān)節(jié)直立，于患者外跟腱縱向切開3 cm左右，對軟骨面進(jìn)行處理，以暴露跟骨關(guān)節(jié)間隙，在脛骨遠(yuǎn)端至距骨方向鉆入2枚克氏釘，做臨時(shí)固定后，將異體骨和自體髂骨置入踝關(guān)節(jié)間隙并夯實(shí)，采用C型臂X線機(jī)觀察，待骨線對合良好，選擇合適直徑的空心拉力螺釘，順著克氏釘方向旋入拉力釘固定，并采用石膏固定患肢。兩組患者術(shù)后均隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月疼痛和踝關(guān)節(jié)功能比較，采用視覺疼痛模擬評分法（VAS）[4]評估踝部疼痛，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重；參照美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）[5]評估踝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，得分越高表示關(guān)節(jié)功能越好。評分者由多名經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行一致性評估，且參與評估的臨床醫(yī)師均不了解患者的分組情況。②術(shù)前、術(shù)后7 d血清氧化損傷指標(biāo)，包括血清肌紅蛋白（MYO）、缺血修飾白蛋白（IMA）、丙二醛（MDA）水平，拍取兩組患者肘靜脈血5 mL，2 500 r/min離心7 min，依據(jù)酶聯(lián)免疫吸附法檢測。③術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月骨代謝指標(biāo)，包括堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）和降鈣素（CT）水平，血液采集與血清制備同②，采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月 兩 組患者的VAS、AOFAS評分、血清MYO、IMA、MDA、ALP、BGP、CT水平等計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況及踝關(guān)節(jié)功能比較 與術(shù)前相比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者VAS評分均降低，且觀察組低于對照組，AOFAS評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清氧化損傷指標(biāo)比較 與術(shù)前相比，術(shù)后7 d兩組患者血清MYO、IMA、MDA水平均升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較 與術(shù)前相比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清ALP、BGP、CT水平均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎多因患者踝部受傷未及時(shí)就診，在自愈過程中關(guān)節(jié)、韌帶出現(xiàn)輕微錯(cuò)位，且老年患者軟骨退變，力學(xué)不平衡對軟骨產(chǎn)生壓迫而引發(fā)。開放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可將受損組織牽拉至功能部位，但該術(shù)需要將關(guān)節(jié)組織徹底暴露，創(chuàng)傷性較大，身體抵抗能力較差的老年患者術(shù)后易發(fā)生感染、骨不連等不良反應(yīng)。

表1 兩組患者疼痛情況及踝關(guān)節(jié)功能比較（±s,分）

表1 兩組患者疼痛情況及踝關(guān)節(jié)功能比較（±s,分）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。VAS：視覺疼痛模擬評分法；AOFAS：美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)。

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表2 兩組患者血清氧化損傷指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者血清氧化損傷指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。MYO：肌紅蛋白；IMA：缺血修飾白蛋白；MDA：丙二醛。

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表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。ALP：堿性磷酸酶；BGP：骨鈣素；CT：降鈣素。

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近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)已被廣泛應(yīng)用于足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療中，其對局部微循環(huán)的影響較小，可有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對減少患者關(guān)節(jié)病殘情況有一定作用。微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)通過小切口切除關(guān)節(jié)軟骨面，可徹底清除硬化骨，減少對患處周圍軟組織的損害，避免破壞局部血液供應(yīng)，有助于患者術(shù)后的骨質(zhì)融合，幫助其術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。本研究中，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者VAS評分低于對照組，AOFAS評分高于對照組，提示微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎可促進(jìn)患者骨折端愈合，并可緩解疼痛，與陳滔等[6]研究結(jié)果一致。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在患者患踝作切口可對骨骼肌造成損傷，血清MYO、IMA、MDA的水平升高代表機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)氧化應(yīng)激指標(biāo)升高[7]。ALP由骨細(xì)胞產(chǎn)生，BGP是構(gòu)成骨基質(zhì)的成分之一，CT為多肽類激素，可抑制破骨細(xì)胞生成，三者水平升高代表機(jī)體骨質(zhì)恢復(fù)良好，是創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎術(shù)后評估關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)[8]。微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)創(chuàng)傷小，可通過踝關(guān)節(jié)的骨性強(qiáng)直固定來起到緩解疼痛的作用，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間，降低疼痛程度。同時(shí)，微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠根據(jù)患者踝關(guān)節(jié)血管神經(jīng)走形進(jìn)行操作，減少對神經(jīng)和血管的損傷，可有效保留骨輪廓，促進(jìn)骨端對位和關(guān)節(jié)更好的融合，且對患者創(chuàng)傷較小，進(jìn)而可改善骨代謝，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的早期活動(dòng)與恢復(fù)。通過本研究結(jié)果可知，術(shù)后7 d觀察組患者血清MYO、IMA、MDA水平均低于對照組，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者的血清ALP、BGP、CT水平均高于對照組，提示微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎可減輕患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)對機(jī)體造成的損傷，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還可有效調(diào)節(jié)患者機(jī)體骨代謝水平。

綜上，微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效調(diào)節(jié)老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者骨代謝水平，緩解機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)骨折端愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并可緩解疼痛，值得臨床推廣。