馮志詠，莫 飛，鄭曉玲，劉 笛

［廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）麻醉科，廣東廣州 510800］

分娩過程中產(chǎn)生的劇烈疼痛會導(dǎo)致產(chǎn)婦的兒茶酚酞和內(nèi)啡肽分泌增加，影響子宮收縮功能，導(dǎo)致動脈受壓，引起胎盤血流量減少，影響子宮內(nèi)的供血供氧，增加胎兒窘迫發(fā)生的風(fēng)險[1]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）、連 續(xù) 硬 膜外輸注（continuous epidural infusion，CEA）是目前較常用的分娩鎮(zhèn)痛手段，這些鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果尚可，但鎮(zhèn)痛藥用量較大，且對爆發(fā)痛的抑制效果不佳[2]。而硬膜外程控間歇脈沖注入（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）作 為 一 種 新 型鎮(zhèn)痛模式逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。既往研究證實了PIEB在降低器械助產(chǎn)率、降低宮縮痛發(fā)生率、提高產(chǎn)婦滿意率等方面均有一定效果[3]。本研究將進一步觀察PIEB聯(lián)合PCEA對產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局的影響，對PIEB聯(lián)合PCEA和CEA聯(lián)合PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛的效果進行比較，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至12月在廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）生產(chǎn)的200例產(chǎn)婦作為研究對象，使用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各100例。觀察組產(chǎn)婦年齡25～33歲，平均年齡（29.18±2.84）歲；孕周36～40周，平均孕周（38.82±1.15）周；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（24.29±2.87）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級62例，Ⅱ級38例。對照組產(chǎn)婦年齡25～35歲，平均年齡（29.52±3.15）歲；孕周35～42周，平均孕周（39.05±1.39）周；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（24.56±3.08）kg/m2；ASA分 級Ⅰ級57例，Ⅱ級43例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲得廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。產(chǎn)婦及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。納入標準：產(chǎn)婦均為初產(chǎn)，胎兒均為單胎、頭位。排除標準：①產(chǎn)婦子宮收縮功能異常；②有鎮(zhèn)痛禁忌證，如椎管內(nèi)疾病、凝血功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、穿刺部位感染等；③對本研究使用藥物過敏；④認知功能障礙；⑤心功能不全。

1.2 方法 產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室后為其開放靜脈通道，靜脈注射0.9%氯化鈉注射液500 mL（佛山雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20013094，規(guī)格：500 mL∶4.5 g），輸注速度10 mL/（kg·h），監(jiān)測產(chǎn)婦體征；取左臥位，在L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)3 cm置入硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管輸注1.0%利多卡因（山東威智百科藥業(yè)有限公司，國藥準字H37 022962，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3 mL，觀察3～5 min，產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定并確定未誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔后，注入0.0625%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB Sweden，國藥準字H20140764，規(guī)格：10 mL∶75 mg）和芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字號H42033076,規(guī)格：0.4 μg/mL）的8 mL混合液作為負荷劑量。兩組均行硬膜外自控鎮(zhèn)痛后，先測試溫覺消失平面，待產(chǎn)婦溫覺平面達T10后兩組均連接電子鎮(zhèn)痛泵（河南駝人醫(yī)療器械有限公司，型號：TR-1-100）。

對照組產(chǎn)婦聯(lián)合CEA進行鎮(zhèn)痛，連接電子鎮(zhèn)痛泵后持續(xù)泵注藥物，速度為6 mL/h，背景輸入量為5 mL，自控及藥量5 mL，鎖定時間15 min，極限量100 mL。觀察組產(chǎn)婦聯(lián)合PIEB技術(shù)進行鎮(zhèn)痛，連接電子輸注泵后進行脈沖式注輸，速度為6 mL/min，單次劑量7 mL，1次/h，自控藥量為3 mL，鎖定時間為30 min。胎兒娩出后2 h停藥，移除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標 ①鎮(zhèn)痛相關(guān)指標：記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛時間、鎮(zhèn)痛到爆發(fā)痛發(fā)生時間（爆發(fā)痛為產(chǎn)婦進行無痛分娩時，需醫(yī)生干預(yù)、在硬膜外腔注射鎮(zhèn)痛藥物可控的疼痛）、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、舒芬太尼和羅哌卡因用量；②產(chǎn)婦分娩及新生兒出生情況：記錄兩組產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用情況、產(chǎn)程時間、分娩方式，新生兒出生體質(zhì)量及新生兒阿氏（apgar）評分；③觀察并記錄兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括瘙癢、惡心嘔吐、鎮(zhèn)痛不全或偏側(cè)阻滯等，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗或χ2校正。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛相關(guān)指標比較 與對照組產(chǎn)婦相比，觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛時間和鎮(zhèn)痛到爆發(fā)痛發(fā)生時間較長，自控鎮(zhèn)痛次數(shù)較少，芬太尼和羅哌卡因用量較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩及新生兒出生情況比較 與對照組產(chǎn)婦相比，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦使用催產(chǎn)素情況、第二和第三產(chǎn)程時間、分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量、apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛相關(guān)指標比較（±s）

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表2 兩組產(chǎn)婦分娩及新生兒出生情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

分娩過程中由于子宮收縮，子宮頸和子宮下段擴張，胎兒及其附屬物會對骨盆組織和陰部形成牽拉和壓迫，產(chǎn)婦會感受到劇烈疼痛，如果疼痛過于強烈，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦免疫功能和內(nèi)分泌紊亂，引起產(chǎn)后抑郁等[4]。因此臨床常用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)減輕產(chǎn)婦分娩過程中的痛苦，緩解其恐懼心理以確保分娩順利進行[5]。PIEB和CEA是目前應(yīng)用較多的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，本研究對這兩種方法分別聯(lián)合PCEA的鎮(zhèn)痛效果進行了觀察比較。

研究結(jié)果顯示，與對照組相產(chǎn)婦比，觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛時間和鎮(zhèn)痛到爆發(fā)痛發(fā)生時間較長，自控鎮(zhèn)痛次數(shù)較少，芬太尼和羅哌卡因用量較少，提示PIEB鎮(zhèn)痛效果較好，可減少鎮(zhèn)痛藥用量，抑制爆發(fā)痛，進而提高鎮(zhèn)痛效率。與傳統(tǒng)單次注射或持續(xù)泵注不同，PIEB通過設(shè)置參數(shù)，脈沖間隔時間和脈沖劑量，由系統(tǒng)自動給藥，在前次脈沖劑量鎮(zhèn)痛效果消失前給予下一次給藥，能夠避免因給藥滯后導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛空窗期[6]。此外，間歇式脈沖式給藥有利于減少麻醉藥用量，可使藥物在硬膜外間隙的擴散更加均勻，能夠保證較長的鎮(zhèn)痛時間，緩解爆發(fā)痛、推遲爆發(fā)痛發(fā)生的時間[7-8]，因此PIEB在分娩中的鎮(zhèn)痛持續(xù)性較強，隨著產(chǎn)程時間的增加，其鎮(zhèn)痛優(yōu)勢會更加明顯。本研究結(jié)果與姚臘梅等[9]的研究結(jié)果相符。

本研究顯示，與對照組產(chǎn)婦相比，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間較長，可能是PIEB鎮(zhèn)痛效果較好，鎮(zhèn)痛起效快，這可能與抑制內(nèi)源性催產(chǎn)素的分泌有關(guān)，進而可能對子宮收縮能力造成了一定影響，從而延長了產(chǎn)程[10]。此外，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異，提示PIEB不會增加不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上，PIEB聯(lián)合PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛具有較好的效果，安全性良好，但可能會延長產(chǎn)程，產(chǎn)科應(yīng)用時需進一步調(diào)整PIEB設(shè)置參數(shù)，在不影響鎮(zhèn)痛效果的情況下降低對產(chǎn)程的影響。

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]