靳偉躍，程杰，馬娟娟，關(guān)勝江，2*，孫士江*（. 河北省中醫(yī)院藥學(xué)部，石家莊 0500；2. 河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，石家莊 050200）

慢性萎縮性胃炎是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，是胃癌發(fā)生過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，主要以胃黏膜萎縮/伴腸上皮化生或非典型增生為特征的一種疾病[1]。由于慢性萎縮性胃炎發(fā)病因素多樣、機(jī)制不明確及病情遷延反復(fù)，致使其在疾病的各個(gè)階段有不同的臨床表現(xiàn)，防治較為棘手。本研究通過(guò)采用醫(yī)院HIS系統(tǒng)和中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，分析總結(jié)本院治療慢性萎縮性胃炎的用藥經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床用藥提供大數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源

本研究以2017年1月—2018年12月脾胃病科名醫(yī)堂出診處方為來(lái)源，篩選符合慢性萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，共收集有效處方200首。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》（2017版）[1]，其西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

①臨床表現(xiàn)：可無(wú)典型癥狀，也可表現(xiàn)為胃脘部疼痛痞滿(mǎn)的癥狀，可伴有上腹脹、嘈雜、噯氣、嘔吐等癥狀，其內(nèi)鏡、病理學(xué)表現(xiàn)與癥狀之間無(wú)相關(guān)性。

②內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露；可伴有黏膜顆粒或結(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。

③病理組織學(xué)檢查：病理活檢顯示固有腺體萎縮或腸化?？筛鶕?jù)病理結(jié)果結(jié)合內(nèi)鏡，判斷萎縮的范圍和程度。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》（2017版）[2]中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，具體見(jiàn)表1。主癥必備，加次癥2項(xiàng)以上即可確定證型。

表1 中醫(yī)胃炎分型Tab 1 Gastritis classification according to traditional Chinese medicine

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性萎縮性胃炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～60歲；③同一患者同一診斷的處方僅納入首次就診時(shí)處方；④病案資料規(guī)范，病史全面，處方完整。

1.4 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》[1]中的中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：按照無(wú)、輕、中、重分級(jí)量化計(jì)分，在主證分別記0、2、4、6分，在次證則分別記0、1、2、3分，比較治療前后各癥狀積分變化或癥狀總積分變化。癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%為顯效；癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥30%為有效；癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少不足 30%為無(wú)效。積分變化計(jì)算公式為：[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.5 分析軟件

采用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”軟件，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院提供。

1.6 處方的錄入與核對(duì)

將上述符合納入標(biāo)準(zhǔn)的處方錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”。在完成數(shù)據(jù)錄入后，由雙人審核錄入的數(shù)據(jù)，以確保數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性。

1.7 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”中“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”和“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”的數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)醫(yī)案中所使用的方劑進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計(jì)及組方規(guī)律分析，并以統(tǒng)計(jì)表及網(wǎng)絡(luò)圖形式顯示結(jié)果[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分析

慢性萎縮性胃炎主要有脾胃濕熱、肝胃氣滯、肝胃郁熱、胃絡(luò)瘀血、脾胃虛弱、胃陰不足6個(gè)證型[2]。將200首處方中的中醫(yī)證型分類(lèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，脾胃濕熱證出現(xiàn)頻次最高，占54.50%，見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)證型分類(lèi)Tab 2 Syndromes type of traditional Chinese medicine

2.2 用藥頻次分析

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有200首處方，包含247味藥物。用藥頻次在70次以上的有30味中藥，其中使用頻次排前3位的分別是茯苓、白芍、香附，見(jiàn)表3。

表3 藥物頻次分析Tab 3 Drug use frequency

2.3 藥物四氣、五味、歸經(jīng)分析

對(duì)200首處方中的247種藥物歸經(jīng)頻次進(jìn)行分析，四氣頻次統(tǒng)計(jì)顯示寒性藥物使用頻次為2194次，所占比例最大，為38.09%；五味頻次統(tǒng)計(jì)顯示苦味藥物的使用頻次是2860次，所占比例最大，為33.87%，見(jiàn)表4。歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)顯示：使用頻次第一位的是胃經(jīng)，見(jiàn)表5。

表4 藥物四氣、五味頻次分析Tab 4 Frequency of four qi and five flavors of drugs

表5 藥物歸經(jīng)頻次分析Tab 5 Frequency of channel tropism of drugs

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

將支持度個(gè)數(shù)設(shè)為114，置信度設(shè)為0.95，獲得核心組合28個(gè)，涉及13味中藥，其中使用頻率最高的藥對(duì)是白芍-茯苓，見(jiàn)表6。分析所得藥物組合的用藥規(guī)則見(jiàn)表7，網(wǎng)絡(luò)展示見(jiàn)圖1。

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖（支持度為114，置信度為0.95）Fig 1 Demonstration of association network （support 114，confidence 0.95）

表6 處方中使用頻次為114以上的藥物組合Tab 6 Drug combinations in the prescriptions with frequency over 114

表7 處方中藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度＞0.95)Tab 7 Association rules of drug combinations in the prescriptions (confidence＞0.95)

2.5 新方分析

基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)和無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類(lèi)的新處方分析：選擇相關(guān)系數(shù)為10，懲罰度為3，運(yùn)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)，提取出3～4味藥的核心組合，共計(jì)46個(gè)（見(jiàn)表8）。在以上核心組合的基礎(chǔ)上，應(yīng)用無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類(lèi)算法，得到14個(gè)核心組合，見(jiàn)表9，網(wǎng)絡(luò)視圖見(jiàn)圖2。可以進(jìn)一步聚類(lèi)，得到7首新處方（見(jiàn)表10），新處方藥物網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖3。

圖2 用于新處方聚類(lèi)的組合藥物網(wǎng)絡(luò)展示圖Fig 2 Network demonstrations of drug combination of new prescription clustering

圖3 治療慢性萎縮性胃炎新處方藥物網(wǎng)絡(luò)展示圖Fig 3 Network demonstration of new prescriptions for chronic atrophic gastritis prescription

表8 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)藥物核心組合Tab 8 Key drug combinations based on complex entropy clustering system

表9 用于新處方聚類(lèi)的藥物組合Tab 9 Drug combinations of new prescription clustering

表10 基于熵層次聚類(lèi)的新處方Tab 10 New prescriptions based on entropy clustering

3 討論

慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿(mǎn)”等范疇，臨床上多表現(xiàn)為上腹部隱痛、脹滿(mǎn)、呃逆、噯氣等，病位在胃腑，與脾、肝和腎三臟密切相關(guān)，病因多由感受外邪、情志內(nèi)傷和飲食不節(jié)等因素?fù)p傷脾胃，引起脾胃升降功能失調(diào)、中焦氣機(jī)不利而發(fā)病。本文收集本院治療慢性萎縮性胃炎的病例，篩選出治療慢性萎縮性胃炎有效處方200首，采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)分析處方中藥物頻次、組方規(guī)律、規(guī)則分析，進(jìn)一步進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，提取治療慢性萎縮性胃炎的新方劑。

3.1 中醫(yī)證型研究

本研究顯示在證型分類(lèi)中脾胃濕熱證占第一位（54.50%）。由于濕熱致病廣泛，纏綿難愈，病因病機(jī)復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，一直備受關(guān)注。王彥剛等[5]認(rèn)為濁毒既是致病因素，同時(shí)是代謝產(chǎn)物，也是病理產(chǎn)物，提出“濁毒學(xué)說(shuō)”，并以清熱利濕和化濁解毒為根本大法治療慢性萎縮性胃炎，臨床療效顯著。此外，在濕熱證的病程中要忌大汗、大下和滋補(bǔ)。吳鞠通[6]指出：“汗之則神昏耳聾；下之則洞泄；潤(rùn)之則病深不解”。同時(shí)還要注意慎用溫補(bǔ)法，以免“甘溫壅滯，助熱留邪”。肝胃氣滯證在證型分類(lèi)中占第二位（27.50%），這提示精神因素在慢性萎縮性胃炎中的重要作用。當(dāng)今社會(huì)工作節(jié)奏加快，競(jìng)爭(zhēng)激烈，憂(yōu)思焦慮，情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，橫逆犯胃。黃煒銘[7]認(rèn)為目前臨床上慢性萎縮性胃炎屬肝胃氣滯證患者比例較大，治法以疏肝解郁、理氣和胃為主，方用胃炎舒解湯加紅花。肝胃氣滯證在疾病演變過(guò)程中，久則可生郁熱，甚則耗氣傷陰，而理氣藥又大多味辛偏燥，故在治療選用理氣藥時(shí)，須防過(guò)于香竄燥烈，尤須注意病情經(jīng)久不愈而陰份不足者。

3.2 常用藥物

本研究通過(guò)對(duì)治療慢性萎縮性胃炎的方劑總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，用藥頻次排在前10位的分別是茯苓、白芍、香附、黃芩、當(dāng)歸、砂仁、白花蛇舌草、枳實(shí)、雞內(nèi)金、茵陳。歸屬中藥中的利水滲濕藥、清熱藥、理氣藥、補(bǔ)虛藥、化濕藥和消食藥?？梢?jiàn)，治療慢性萎縮性胃炎用藥多以苦味、寒味藥物為主。

慢性萎縮性胃炎的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，在辨證時(shí)要分清主次和疾病的虛實(shí)。脾胃濕熱者，加茯苓、黃芩、砂仁、白花蛇舌草、厚樸、豆蔻、蒲公英、藿香等清熱化濕，和中醒脾；肝胃氣滯者，加香附、白芍、枳實(shí)、川芎、蘇梗、木香等疏肝理氣和胃；肝胃郁熱者，加黃芩、茵陳、白芍、黃連、柴胡等清肝瀉熱，和胃止痛；胃絡(luò)瘀血者，加當(dāng)歸、三七、延胡索等理氣活血，化瘀止痛。接下來(lái)對(duì)慢性萎縮性胃炎用藥頻次排名靠前的藥物進(jìn)行深入分析。

茯苓歸心、脾、腎經(jīng)，具有健脾和胃、利水滲濕、寧心等作用，研究表明茯苓有抗炎、調(diào)節(jié)胃腸功能、提高免疫力等作用[8]。白芍味苦、酸，性微寒，具有養(yǎng)血柔肝、斂陰止汗、緩中止痛等作用，研究表明白芍有抗炎、提高免疫功能、抗?jié)儭⒖咕椎人幚碜饔肹9-10]?！兜崮媳静荨酚涊d：“收肝氣逆疼，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，舒經(jīng)降氣，止肝氣疼痛”，說(shuō)明白芍具有柔肝止痛、舒經(jīng)緩急的作用。香附具有疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛等作用，其提取物可通過(guò)抑制氧化應(yīng)激來(lái)預(yù)防阿司匹林引起的胃黏膜損傷[11]。香附還具有理氣寬中，助消化的作用。黃芩具有苦寒之性，尤善清熱燥濕、瀉火解毒，有研究表明黃芩素發(fā)揮抗氧化應(yīng)激及抗炎的作用可改善胃潰瘍大鼠胃黏膜損傷[12]。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，同時(shí)現(xiàn)代藥理研究表明當(dāng)歸有抗氧化、鎮(zhèn)痛、抗炎、提高免疫力等作用[13]。白花蛇舌草，味苦、甘，性寒，入胃、大腸、小腸經(jīng)，有清熱解毒、清利濕熱之效，現(xiàn)代藥理研究顯示，白花蛇舌草總黃酮可抑制腫瘤細(xì)胞增殖，同時(shí)，其提取物具有免疫調(diào)節(jié)作用[14]。枳實(shí)，苦寒，歸脾、胃經(jīng)，有破氣消積、化痰除痞之功，為治療脾胃病的常用中藥。結(jié)合上述分析結(jié)果可見(jiàn)，以上10種藥物為治療慢性萎縮性胃炎的常用要藥。

3.3 常用藥物組合

進(jìn)一步分析其用藥模式，設(shè)置支持度為114，可以得出治療慢性萎縮性胃炎的常用藥物組合，涉及中藥13味，包含藥物茯苓、白芍、香附、黃芩、當(dāng)歸、砂仁、白花蛇舌草、雞內(nèi)金、百合、三七、烏藥、枳實(shí)、茵陳。其中白芍、香附、黃芩、當(dāng)歸、砂仁、白花蛇舌草、雞內(nèi)金與茯苓，當(dāng)歸與白芍，砂仁與香附，茯苓、當(dāng)歸與白芍之間最常見(jiàn)配伍。統(tǒng)計(jì)分析顯示，治療慢性萎縮性胃炎處方中最常用的兩味藥對(duì)是白芍-茯苓，茯苓能健脾滲濕以促氣血生化，白芍于土中瀉木，柔肝抑肝，二藥相伍，脾健肝柔，脾胃自和。最常用的三味藥對(duì)是當(dāng)歸-白芍-茯苓，辛散苦泄之品散邪易耗傷人體正氣，而以甘味藥物補(bǔ)之，可緩和辛味苦味藥物過(guò)急之性，更能使中氣充沛，而使上下氣機(jī)轉(zhuǎn)輸正常。故三者合用，可使散邪而不傷正，扶正而不斂邪。健脾藥以茯苓最常用，針對(duì)脾胃虛弱的病機(jī)特點(diǎn)；疏肝藥以白芍、香附最常用，針對(duì)肝胃不和的病機(jī)特點(diǎn)；清熱藥以黃芩、白花蛇舌草最常用，針對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)的病機(jī)特點(diǎn)；化濕藥以砂仁最常用，針對(duì)寒濕蘊(yùn)脾的病機(jī)特點(diǎn)；活血藥以當(dāng)歸、三七最常用，針對(duì)胃絡(luò)瘀阻的病機(jī)特點(diǎn)；理氣藥以烏藥、枳實(shí)最常用，針對(duì)脾虛氣滯和肝郁氣滯的病機(jī)特點(diǎn)。這些藥物組合體現(xiàn)了中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎以益氣健脾、清熱化濕、疏肝理氣為基本大法，佐以清肝、養(yǎng)陰、活血的治療思想。

3.4 新處方

基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)用熵層次聚類(lèi)分析數(shù)據(jù)挖掘方法，得到治療慢性萎縮性胃炎14個(gè)核心組合，7個(gè)新處方，分析其藥物組成，新方1和7適應(yīng)肝胃氣滯證；新方2適應(yīng)胃絡(luò)瘀血證；新方3適應(yīng)脾胃虛弱證；新方4、5和6適應(yīng)濕熱和肝郁證。7個(gè)新處方有疏肝、理氣、和胃、活血、健脾、清熱、解毒、祛濕的功效，能治脾胃虛弱，兼有濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁脾虛、氣滯血瘀、濕濁中阻等因素導(dǎo)致的慢性萎縮性胃炎，補(bǔ)虛瀉實(shí)，扶正祛邪，對(duì)臨床治療慢性萎縮性胃炎提供重要的指導(dǎo)意義。

慢性萎縮性胃炎中藥用藥有其多樣性，本文結(jié)合以前的相關(guān)研究[15-16]，基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)和中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺(tái)，分析了本院治療慢性萎縮性胃炎的方劑組方用藥規(guī)律。通過(guò)對(duì)臨床數(shù)據(jù)的發(fā)掘獲得了藥物使用頻次、核心組合和新處方等信息，為治療慢性萎縮性胃炎的深入研究提供了更有價(jià)值的思路。同時(shí)，本研究也表明中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)可用于總結(jié)名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)。