王俐元，王海燕，齊寧寧，隗合禹，周小靜

腦梗死是由于腦局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織變性，甚至壞死的疾病，是導(dǎo)致老年人死亡、殘疾的重要原因[1]。由于腦梗死的病死率和致殘率較高，故早期診斷并積極干預(yù)致病危險(xiǎn)因素對(duì)于疾病的發(fā)展及預(yù)后尤為重要[2]。動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的病理學(xué)基礎(chǔ)，血脂、脂蛋白等是影響腦動(dòng)脈粥樣硬化的重要指標(biāo)[3]。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)血清同型半胱氨酸(Hcy)可參與內(nèi)皮細(xì)胞增生、凋亡，促進(jìn)炎性因子產(chǎn)生，是血栓及動(dòng)脈粥樣硬化形成的危險(xiǎn)因素[4]。而纖維蛋白原(FIB)可參與凝血和止血，是臨床公認(rèn)監(jiān)測(cè)血栓性疾病的生化指標(biāo)[5]。近年來(lái)，N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)與心血管疾病的關(guān)系也引起臨床關(guān)注，相關(guān)研究在腦組織中發(fā)現(xiàn)NT-proBNP含量豐富，還具有高濃度、高敏感性、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)[6]。故本研究就治療前Hcy、FIB聯(lián)合NT-proBNP在老年腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測(cè)中的效能進(jìn)行分析，旨在為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年5月—2019年8月在我院住院的老年腦梗死109例，納入研究組，其中男65例，女44例；年齡60～80(70.52±6.71)歲。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死；均為首次發(fā)病；均在發(fā)病后24 h內(nèi)入院；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在顱腦外傷、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作病史；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心力衰竭、心肌梗死或惡性腫瘤者；近期進(jìn)行較大規(guī)模手術(shù)、長(zhǎng)期臥床及血栓性疾病者；近期服用免疫抑制劑者；合并精神疾病而無(wú)法配合本研究者。另以我院同時(shí)間段進(jìn)行健康體檢的正常人群128例納入對(duì)照組，其中男84例，女44例；年齡60～80(70.58±6.75)歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[7]將老年腦梗死患者分為輕度組(NIHSS評(píng)分<4分)42例、中度組(NIHSS評(píng)分4～15分)35例和重度組(NIHSS評(píng)分≥15分)32例。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

表1 不同神經(jīng)功能缺損程度老年腦梗死3組一般資料比較

1.2方法 入院后對(duì)患者予以降壓、調(diào)脂、溶栓、抗血小板聚集等對(duì)癥支持治療。收集入組患者臨床資料，包括性別、年齡、合并疾病、吸煙史、飲酒史及NIHSS評(píng)分(當(dāng)NIHSS評(píng)分≥7分時(shí)為升高，<7分為正常)等。檢測(cè)老年腦梗死患者治療前以及正常人群體檢時(shí)的Hcy、FIB、NT-proBNP水平。抽取所有研究對(duì)象的空腹靜脈血5 ml，經(jīng)2000 r/min離心20 min后，取上清置于-80 ℃冰箱中保存待測(cè)，離心機(jī)(Microfuge 20R)購(gòu)于美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)NT-proBNP和FIB水平，試劑盒購(gòu)自上海藍(lán)基生物有限公司。使用日立7180型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)Hcy水平，所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。以正常人群為參照，Hcy≥14 μmol/L[4]、FIB≥3.08 g/L[5]、NT-proBNP≥75.21 pg/ml[6]即為異常升高。

1.3隨訪 對(duì)納入研究的老年腦梗死患者以門診復(fù)查(必要時(shí)采用電話隨訪)的方法進(jìn)行為期1～3年的隨訪，隨訪截止日期為2020年8月30日，統(tǒng)計(jì)老年腦梗死患者的生存率。

1.4觀察指標(biāo) 比較研究組與對(duì)照組Hcy、FIB、NT-proBNP水平差異，比較不同神經(jīng)功能缺損程度老年腦梗死患者Hcy、FIB、NT-proBNP水平差異。整理109例老年腦梗死患者的隨訪資料，統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期預(yù)后生存情況，并分析影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素，同時(shí)分析Hcy、FIB、NT-proBNP對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1研究組與對(duì)照組Hcy、FIB、NT-proBNP水平比較 研究組Hcy、FIB、NT-proBNP水平高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 老年腦梗死患者與健康人群兩組Hcy、FIB、NT-proBNP水平比較

2.2輕度組、中度組和重度組Hcy、FIB、NT-proBNP水平比較 中度組和重度組Hcy、FIB、NT-proBNP水平高于輕度組，且重度組高于中度組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同神經(jīng)功能缺損程度老年腦梗死患者Hcy、FIB、NT-proBNP水平比較

2.3遠(yuǎn)期預(yù)后生存情況 截至隨訪結(jié)束，109例老年急性腦梗死患者生存72例，死亡37例，生存率為66.06%。

2.4單因素分析 生存組與死亡組的年齡、性別、合并糖尿病、吸煙史、飲酒史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。生存組與死亡組合并高血壓病、合并冠心病、NIHSS評(píng)分、Hcy、FIB、NT-proBNP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 影響老年腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的單因素分析

2.5多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素納入多因素Logistic回歸分析顯示，NIHSS評(píng)分、Hcy、FIB、NT-proBNP水平異常升高均為影響老年腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 影響老年腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.6Hcy、FIB、NT-proBNP對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 Hcy、FIB、NT-proBNP及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)老年腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.801、0.812、0.844及0.917，以三者聯(lián)合的AUC最大。見(jiàn)表6、圖1。

表6 Hcy、FIB、NT-proBNP對(duì)老年腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

主動(dòng)脈弓及分支大動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊及血栓脫落是老年腦梗死的常見(jiàn)病因[8]。近年來(lái)，由于人口老齡化顯著升高，心血管疾病的發(fā)病率也逐漸增加，防治心腦血管意外已成為世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，積極評(píng)估病情、制定合理的治療及康復(fù)方案對(duì)改善腦梗死患者預(yù)后有重要意義[9-10]?，F(xiàn)臨床對(duì)于腦梗死的病情評(píng)估主要以患者臨床表現(xiàn)、血清學(xué)及影像學(xué)檢查等為主，其中血清學(xué)指標(biāo)因具有簡(jiǎn)單快捷、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，成為指導(dǎo)臨床診治的重要手段[11]。Hcy是半胱氨酸及蛋氨酸代謝過(guò)程中重要的中間產(chǎn)物，能通過(guò)轉(zhuǎn)硫化、再甲基化、直接釋放至細(xì)胞外液等相關(guān)途徑在體內(nèi)代謝，是診斷心腦血管疾病的重要輔助生化指標(biāo)[12]。大量研究證實(shí)，高水平的Hcy可顯著增加癥狀性急性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，超過(guò)40%的急性腦梗死患者合并高Hcy血癥[13]。劉楠等[14]對(duì)老年無(wú)癥狀性冠心病慢性心力衰竭患者近期心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，Hcy檢測(cè)有助于提升預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，且有較高的敏感度，可行性高。在本研究中，治療前Hcy水平隨神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度加重而顯著升高，且為影響老年腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示Hcy在預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有一定可靠性[15]。

FIB是由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，可促進(jìn)血小板聚集，以及平滑肌、內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖和收縮，增加血液黏性和外周阻力，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷[16]。此外，F(xiàn)IB還可通過(guò)促進(jìn)膠原和脫氧核糖核酸合成、趨化單核和巨噬細(xì)胞向內(nèi)膜下遷移，加速血栓形成，因此FIB水平的監(jiān)測(cè)對(duì)診斷腦血管疾病有重要臨床意義[17]。相關(guān)研究表示，F(xiàn)IB水平升高，血液黏稠度隨之增加，可促進(jìn)血栓形成，是急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[18]。本研究結(jié)果顯示，研究組FIB水平高于對(duì)照組，且隨NIHSS評(píng)分升高而升高，考慮與FIB對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定毒性作用，可引起細(xì)胞衰老、凋亡，導(dǎo)致神經(jīng)蛻變，從而致神經(jīng)功能受損有關(guān)[19]。

有研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP不僅具有排鈉、利尿、舒張血管的作用，還可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，在急慢性心力衰竭、心肌梗死的診治和預(yù)后預(yù)測(cè)中發(fā)揮重要作用[20-21]。但NT-proBNP與腦梗死患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系研究較少見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP在老年腦梗死患者中呈高表達(dá)狀態(tài)，說(shuō)明NT-proBNP水平與腦梗死患者病情關(guān)系密切。分析其原因一方面是腦梗死患者常合并心血管疾病，當(dāng)患者心血管疾病發(fā)作時(shí)，血壓升高，刺激心室壁及心室肌細(xì)胞釋放BNP[22]；另一方面，腦梗死患者伴有缺血缺氧狀態(tài)，引起中樞神經(jīng)紊亂、繼發(fā)腦水腫，刺激BNP的分泌增高[23]。另外，本研究顯示，Hcy、FIB、NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測(cè)老年腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的AUC最大，提示三者聯(lián)合對(duì)預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，治療前Hcy、FIB、NT-proBNP水平在老年腦梗死患者中隨神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度增加顯著升高，且均為影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床可根據(jù)Hcy、FIB、NT-proBNP水平變化制定個(gè)體化治療方案，對(duì)改善老年腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要作用。