歐陽(yáng)振波，吳嘉雯，王 衛(wèi)，萬(wàn)子賢，魏世遠(yuǎn)，鐘碧婷，李 群，張 敏，李 鳳

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵著床種植于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位的一種少見(jiàn)異位妊娠[1-2]。由于剖宮產(chǎn)瘢痕處的肌層較薄、瘢痕組織彈性差，因此隨著孕周的增加或經(jīng)不恰當(dāng)治療時(shí)，容易出現(xiàn)子宮穿孔及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。盡管隨著經(jīng)陰道彩超的廣泛應(yīng)用及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度的增加，CSP的診治已得到了很大的改善，但是仍有部分患者因初診時(shí)的誤診誤治而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致子宮切除或死亡[5-7]。2017年1月—2020年12月廣東省第二人民醫(yī)院和中山市人民醫(yī)院共收治198例CSP，其中誤診誤治35例，誤診誤治率為17.7%。本研究對(duì)初診時(shí)出現(xiàn)誤診及誤治的CSP臨床資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步探討CSP誤診誤治的原因及預(yù)后，以減少不必要的創(chuàng)傷及醫(yī)療糾紛。

1 臨床資料

1.1一般資料 35例CSP均為自然妊娠。患者年齡為29～39歲，平均31.5歲；懷孕次數(shù)2～8次，平均4.06次；剖宮產(chǎn)1～2次，平均1.37次。本次妊娠距最后一次剖宮產(chǎn)的時(shí)間為1～13年，平均4.83年；停經(jīng)時(shí)間為41～94 d，平均60.7 d。

1.2臨床表現(xiàn) 陰道出血和腹痛是患者的主要臨床癥狀，其中40.00%(14/35)的患者有陰道出血，14.29%(5/35)的患者有腹痛，8.57%(3/35)同時(shí)有陰道出血及腹痛。

1.3誤診情況 35例CSP中有26例在外院初診。在初始超聲檢查中，有21例應(yīng)用經(jīng)陰道超聲檢查，14例應(yīng)用腹部超聲檢查。11例診斷為正常宮內(nèi)妊娠，5例診斷為宮內(nèi)妊娠并胚胎停止發(fā)育，12例診斷為可疑CSP，7例診斷為CSP。

1.4誤治情況 28例因誤診而選擇了錯(cuò)誤的治療方式，另7例診斷為CSP者均選擇保守治療，其中給予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射2例、宮腔鏡下清宮術(shù)2例、負(fù)壓吸宮術(shù)2例及藥物流產(chǎn)1例。35例CSP中，共有28例初始治療為負(fù)壓吸宮術(shù)，3例藥物流產(chǎn)(米非司酮配伍米索前列醇)，2例行宮腔鏡下清宮術(shù)，2例甲氨蝶呤肌內(nèi)注射。誤治后有14例在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)陰道大出血(>1000 ml)，且其中有6例出現(xiàn)失血性休克；另有18例因反復(fù)陰道出血、3例因術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素(hCG)下降不佳而再次住院。

2 結(jié)果

2.1診斷及治療標(biāo)準(zhǔn) CSP的超聲診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)均參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)》[3]。其中，根據(jù)超聲檢查時(shí)剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠囊著床的深淺、生長(zhǎng)方向及局部肌層的厚度，將CSP分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型(含包塊型)。本組再次經(jīng)陰道彩超檢查后，共有Ⅰ型2例、Ⅱ型10例和Ⅲ型23例(含包塊型18例)。補(bǔ)救治療方案根據(jù)患者的一般情況、血hCG、妊娠包塊大小、分型、局部血流信號(hào)、生育要求及意愿等進(jìn)行綜合考慮?；颊叱鲈汉蠖ㄆ趶?fù)查血hCG，1次/周，直至降至正常，2周后復(fù)查經(jīng)陰道超聲。治療失敗標(biāo)準(zhǔn)：①圍術(shù)期需輸血及其他有創(chuàng)性干預(yù)；②子宮切除；③反復(fù)陰道出血、血hCG下降不佳或超聲提示剖宮產(chǎn)瘢痕處包塊持續(xù)存在等需再次治療者。對(duì)于確定治療失敗者，再次住院治療。

2.2治療及預(yù)后 誤治時(shí)出現(xiàn)大出血者14例，其中13例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，1例行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)。治療失敗者21例，其中11例行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，6例給予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射，2例行超聲引導(dǎo)下瘢痕妊娠病灶內(nèi)甲氨蝶呤局部注射，2例行宮腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)。補(bǔ)救治療中行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)各1例，術(shù)中出血量均達(dá)1000 ml，給予輸血等治療后好轉(zhuǎn)。另有1例大出血患者行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后仍有大量陰道出血，診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血后行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。在手術(shù)治療的27例CSP中，圍術(shù)期出血量為5～1000 ml，平均104.3 ml；圍術(shù)期大出血率(>500 ml)為18.52%(5/27)；最終的子宮切除率為2.86%(1/35)。所有患者的住院時(shí)間為5～15 d，平均8.37 d；住院費(fèi)用為2604.06～31 935.26元，平均13 986.98元。有3例因血hCG下降不佳及超聲提示剖宮產(chǎn)瘢痕處包塊持續(xù)存在而再次住院給予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射治療后好轉(zhuǎn)。總的治療成功率為82.86%(29/35)。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn) CSP著床的部位為既往剖宮產(chǎn)的子宮瘢痕處，由于該部位解剖及組織結(jié)構(gòu)的特殊性，CSP的臨床表現(xiàn)及診治也存在特殊性。由于剖宮產(chǎn)瘢痕處的肌層較薄，故隨著孕周的增加，患者出現(xiàn)子宮破裂、大出血及胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)極高[8-9]。與正常子宮肌層相比，剖宮產(chǎn)瘢痕的收縮彈性弱、止血效果差，因此CSP在終止妊娠時(shí)的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[10-12]。當(dāng)CSP出現(xiàn)自然流產(chǎn)或手術(shù)造成妊娠囊的不完全剝脫時(shí)，局部血管無(wú)法閉合，常表現(xiàn)為陰道大出血，甚至危及患者生命[13-14]。陰道出血和腹痛是CSP最主要的臨床表現(xiàn)，但是缺乏特異性，因此影像學(xué)檢查是診斷CSP的主要方法[3,15]。

3.2鑒別診斷 超聲診斷CSP的關(guān)鍵是與其他部位妊娠相鑒別[16-18]。需要與CSP相鑒別的疾病主要有以下幾種：①宮頸妊娠：宮頸管毗鄰剖宮產(chǎn)瘢痕，宮頸妊娠時(shí)妊娠囊可向上方宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，而CSP時(shí)妊娠囊也可能向下方的宮頸管內(nèi)生長(zhǎng)，尤其是CSP流產(chǎn)時(shí)。超聲鑒別診斷的關(guān)鍵是準(zhǔn)確判斷妊娠囊著床的部位，宮頸妊娠時(shí)宮頸會(huì)有明顯的桶狀增粗；此外，婦科檢查時(shí)宮頸妊娠的宮頸多呈藍(lán)紫色。②宮內(nèi)妊娠：一般情況下，宮內(nèi)妊娠與CSP的鑒別診斷是比較容易的。但是當(dāng)宮內(nèi)妊娠發(fā)生流產(chǎn)嵌頓于剖宮產(chǎn)瘢痕處，以及Ⅰ型或Ⅱ型CSP的妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，則超聲難以鑒別。此時(shí)不僅需要通過(guò)超聲檢查仔細(xì)判斷妊娠囊著床的部位，更重要的是通過(guò)彩色多普勒超聲判斷妊娠囊的血流情況，進(jìn)一步明確妊娠囊著床部位及活性。③子宮下段妊娠：關(guān)于子宮下段妊娠的認(rèn)識(shí)目前仍存在很大的不足，大部分子宮下段妊娠易被誤診為宮內(nèi)妊娠或CSP。鑒別診斷的關(guān)鍵是充分評(píng)估剖宮產(chǎn)瘢痕部位的形態(tài)及其與妊娠囊的關(guān)系，必要時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察剖宮產(chǎn)瘢痕處的肌層厚度等。對(duì)于無(wú)生育要求者，可考慮宮腔鏡檢查明確診斷。④復(fù)合妊娠：隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，復(fù)合妊娠的發(fā)病率也逐漸升高。宮內(nèi)妊娠合并CSP的報(bào)道也逐漸增多。超聲檢查時(shí)應(yīng)結(jié)合患者胚胎移植數(shù)目等進(jìn)行綜合考慮。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史者，即使超聲可以看到明確的宮內(nèi)妊娠，也應(yīng)進(jìn)一步觀察和評(píng)估剖宮產(chǎn)瘢痕處的情況。

3.3誤診原因分析及防范措施 CSP誤診的后果是極嚴(yán)重的，因?yàn)檎`診必將導(dǎo)致誤治。CSP多數(shù)被誤診為正常宮內(nèi)妊娠。如患者選擇繼續(xù)妊娠，則孕中、晚期極易出現(xiàn)胎盤植入、前置胎盤、子宮破裂、產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及母胎生命[7,19]。如患者選擇終止妊娠，則無(wú)論是藥物流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)，都有很高的治療失敗及大出血風(fēng)險(xiǎn)。分析CSP出現(xiàn)誤診的主要原因有以下幾點(diǎn)：①診斷方法的選擇不當(dāng)：如選擇經(jīng)腹部彩超，而非經(jīng)陰道彩超。②檢查不細(xì)致：Ⅰ型和Ⅱ型CSP的妊娠囊可向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，如超聲檢查時(shí)未注意妊娠囊著床部位與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，極易將其誤診為正常宮內(nèi)妊娠[20]。③患者孕周過(guò)大：隨著孕周的增加，妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)凸出的部分也逐漸增多，與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系也越發(fā)不清晰，因此超聲檢查時(shí)易出現(xiàn)誤判[3,19]。④忽略了聯(lián)合檢查的重要性：盡管經(jīng)陰道彩超是診斷CSP的首選方法，但是對(duì)于經(jīng)陰道彩超診斷困難者，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合經(jīng)陰道三維彩超或MRI進(jìn)行確診[1,7]。因?yàn)殡S著孕周的增加，不僅診斷CSP的難度增大，治療的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[2,7]。為減少CSP的誤診，建議既往有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)，應(yīng)盡早行經(jīng)陰道彩超檢查以排除CSP的可能；對(duì)于經(jīng)陰道彩超診斷困難者，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合經(jīng)陰道三維彩超或MRI檢查；存在診斷水平或設(shè)備限制時(shí)，應(yīng)將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院盡快明確診斷[5,7]。

3.4誤治原因分析及防范措施 CSP的誤治主要見(jiàn)于以下3種情況。首先，超聲誤診導(dǎo)致的誤治。對(duì)于超聲誤診的CSP，必將導(dǎo)致后續(xù)的誤治。因此對(duì)于有剖宮產(chǎn)史者，當(dāng)再次妊娠出現(xiàn)陰道出血或腹痛癥狀時(shí)，應(yīng)首先排除CSP的可能。對(duì)于藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)過(guò)程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大出血者，也應(yīng)及時(shí)再次經(jīng)陰道彩超檢查排除CSP，切忌繼續(xù)進(jìn)行宮腔內(nèi)操作。其次，疑似CSP的試驗(yàn)性治療。不恰當(dāng)?shù)腃SP初始治療不僅會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且會(huì)使后續(xù)治療復(fù)雜化。因此，對(duì)于超聲提示妊娠囊位置偏低、妊娠囊下緣靠近剖宮產(chǎn)瘢痕及可疑CSP時(shí)，切忌直接治療。建議進(jìn)一步聯(lián)合經(jīng)陰道三維彩超或MRI檢查，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，以盡快明確診斷[5]，然后再針對(duì)性的治療。再次，CSP的初始治療選擇不當(dāng)。CSP治療方案要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的選擇，其中CSP的分型、局部肌層厚度及血流情況是影響療效的重要因素[12,19]。缺乏對(duì)CSP詳細(xì)描述的超聲報(bào)告是影響CSP治療方案選擇的重要原因。因此，對(duì)于CSP的超聲診斷，不應(yīng)僅僅局限在CSP的確診，更重要的是提供更多指導(dǎo)治療方案選擇的參數(shù)[15]。

3.5誤診誤治后的補(bǔ)救治療 CSP的補(bǔ)救治療比初始治療更為復(fù)雜及困難。首先，不恰當(dāng)?shù)某跏贾委煂?dǎo)致的失血性貧血，使患者對(duì)后續(xù)治療及出血的耐受性更差。其次，不恰當(dāng)?shù)某跏贾委煏?huì)使CSP演變成更為復(fù)雜的Ⅲ型包塊型CSP。再者，不恰當(dāng)?shù)某跏贾委熓沟闷蕦m產(chǎn)瘢痕局部的組織結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜及脆弱，再次治療時(shí)更容易發(fā)生破裂和大出血。CSP誤診誤治后的補(bǔ)救治療也要根據(jù)患者的一般情況、分型及先前治療情況進(jìn)行個(gè)體化的綜合考慮。對(duì)于大出血的急診搶救治療，建議首選子宮動(dòng)脈栓塞，但仍需警惕彌漫性血管內(nèi)凝血的可能。子宮切除僅作為挽救患者生命的最后治療手段[3,21]。對(duì)于一般情況好、陰道出血少及血hCG低的患者，可選擇甲氨蝶呤肌內(nèi)注射或局部注射治療。也可采用經(jīng)宮腔鏡、腹腔鏡或陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，但應(yīng)做好術(shù)中大出血的充分搶救措施。

綜上所述，有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)，應(yīng)盡早行經(jīng)陰道彩超檢查以排除CSP。對(duì)于診斷困難者，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合經(jīng)陰道三維彩超或MRI檢查。當(dāng)存在診斷水平或設(shè)備限制時(shí)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院，以盡快明確診斷。準(zhǔn)確的超聲診斷及細(xì)致的超聲描述是為CSP選擇恰當(dāng)治療方案的前提。對(duì)于診斷不明確者，切忌盲目的試驗(yàn)性治療。治療中出現(xiàn)非預(yù)期的大出血等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)再次超聲檢查，切忌繼續(xù)進(jìn)行宮腔內(nèi)操作。CSP補(bǔ)救治療的難度及風(fēng)險(xiǎn)較初始治療更大，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的綜合選擇。