陳 松，金麒敏，陳博來

腰椎間盤突出癥(LDH)為腰椎間盤常見退行性病變，疾病好發(fā)于25～50歲青壯年群體，主要表現(xiàn)為下肢坐骨神經(jīng)痛、下腰部疼痛，隨著病情進(jìn)展可致患者喪失勞動能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1-3]。當(dāng)前臨床治療LDH的措施較多，包括藥物、外科手術(shù)、微創(chuàng)介入治療等，其中外科手術(shù)可取得良好效果，在疾病治療中發(fā)揮了重要作用[4-6]。但有研究指出，外科手術(shù)風(fēng)險較高，治療費用昂貴，故多采取保守方法治療[7-8]。腰背部肌肉拉伸作為一種常規(guī)康復(fù)措施，能增強(qiáng)腰部核心肌力，于腰椎外圍提供支持，保證或提升脊柱穩(wěn)定性，從而緩解病情[9-10]。近年來，中醫(yī)療法日益受到臨床重視，其中針灸治療是常用手段，而龍虎交戰(zhàn)針法主要是融合九六針法、捻轉(zhuǎn)、提插等綜合補(bǔ)瀉手法，且以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉為主，由于捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉中寒熱交替，類似龍虎相爭，故命名為龍虎交戰(zhàn)針法，可有效減輕疼痛感、改善患者腰椎功能[11]。本研究探討龍虎交戰(zhàn)針法聯(lián)合腰背部肌肉拉伸練習(xí)治療LDH患者的臨床效果。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查證實診斷；患者自愿簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：納入研究前行緩解疼痛治療者；合并重要臟器器質(zhì)性病變者；合并腫瘤、感染者；伴心腦血管病變者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥、代謝性骨病、重度腰椎不穩(wěn)、腰椎畸形者；哺乳及妊娠期女性；兩側(cè)腰椎間盤突出對神經(jīng)根造成壓迫者。

1.2一般資料 選取2019年12月—2020年12月我院收治的LDH 116例，其中男63例，女53例；年齡24～60(42.24±6.61)歲；病變節(jié)段：腰3～腰4 18例，腰4～腰5 63例，腰5～骶1 35例；病程6.2～38.9(22.87±6.11)個月。根據(jù)針灸方法不同分為研究組與對照組，每組58例。兩組性別、年齡、病程及病變節(jié)段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.3方法

1.3.1腰背部肌肉拉伸練習(xí)：兩組均采取腰背部肌肉拉伸練習(xí)，參照患者具體狀況，訓(xùn)練幅度自小至大，范圍自局部至整體。在病情急性期，患者絕對臥床休息，平臥于硬板床，略微屈曲膝關(guān)節(jié)，將軟枕墊于腘窩下，腰部自然，全身放松。在病情恢復(fù)期患者進(jìn)行以下鍛煉:①平臥位，屈膝，以頭頸部、雙足及上肢支撐床面，臀部向上挺起，離開床面，每次10 s，每天30次；②俯臥位，以腹部作為支撐點，頭部抬高，雙下肢伸直、頸胸部后伸，抬離床面，雙上肢背伸，每次5 s，每天30次；③站立位，兩腳與肩同寬，十指相扣，上臂緩慢上舉，期間緩緩吸氣，兩臂伸直，直至腰部肌肉牽伸，堅持10 s，將兩臂緩慢放下，緩緩呼氣，全身放松，每天20次；④家屬陪同或手扶欄桿倒退行走，每次10～20 min，每天1次。兩組治療20 d。

1.3.2針刺治療：①穴位選?。褐餮榄h(huán)跳、秩邊、腰陽關(guān)、大腸俞、腎俞及阿是穴，足太陽型加昆侖、跗陽、委中穴，足少陽型加丘墟、陽陵泉穴，濕重者加陰陵泉穴，腎虛者加太溪穴，血瘀者加膈俞穴。②研究組：采用龍虎交戰(zhàn)針法治療，皮膚消毒，以28號1.5～3.0寸不銹鋼毫針參照穴位具體位置斜刺或直刺，進(jìn)針至適宜深度，得氣后實施龍虎交戰(zhàn)針法，首先拇指向前左轉(zhuǎn)9次(拇指向前時速度快、用力重，向后時速度慢、用力輕)，再以拇指向右轉(zhuǎn)6次(拇指向前時速度慢、力度小，向后時速度快、力度大)；左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)反復(fù)交替，各穴施手法1 min，剪取艾條，插至針柄并點燃，溫針灸30 min；③對照組：采用平補(bǔ)平瀉針法治療，進(jìn)針至適宜深度，得氣后實施平補(bǔ)平瀉針法，均勻捻轉(zhuǎn)提插，各穴施手法1 min，留針30 min。隔日治療1次，兩組均治療20 d。

1.3.3檢測方法：抽取兩組空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min，取上清，酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清5-羥色胺(5-HT)及一氧化氮(NO)水平，酶標(biāo)儀及試劑盒均購自美國Bio-RAD公司。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[12]。①正常生活及工作恢復(fù)，直腿抬高試驗≥70°，腰腿痛等癥狀消失為顯效；②直腿抬高試驗為30～69°，可進(jìn)行輕度工作，活動輕微受限，腰腿痛癥狀緩解為有效；③未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。將顯效和有效納入總有效率。

1.5觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效。②比較兩組治療前后直腿抬高角度(ASLR)。③統(tǒng)計兩組治療前后血清5-HT及NO水平。④統(tǒng)計兩組治療前后腰椎功能，依據(jù)日本骨科協(xié)會(JOA)評分與Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估，JOA評分與腰椎功能呈正相關(guān)，ODI評分與腰椎功能呈負(fù)相關(guān)[13]。⑤統(tǒng)計兩組治療前后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分，VAS評分與疼痛程度呈正相關(guān)[14]。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 研究組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 不同針灸方法治療腰椎間盤突出癥兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2ASLR比較 治療前，兩組ASLR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組ASLR較治療前增大，研究組大于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 不同針灸方法治療腰椎間盤突出癥兩組治療前后直腿抬高角度比較

2.3血清5-HT及NO水平比較 治療前，兩組血清5-HT及NO水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清5-HT及NO水平較治療前降低，且研究組低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 不同針灸方法治療腰椎間盤突出癥兩組治療前后血清5-HT及NO水平比較

2.4JOA和ODI評分比較 治療前，兩組JOA和ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組ODI評分較治療前降低，JOA評分較治療前增高；且研究組ODI評分低于對照組，JOA評分高于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 不同針灸方法治療腰椎間盤突出癥兩組治療前后JOA和ODI評分比較分)

2.5VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組VAS評分較治療前降低，且研究組低于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 不同針灸方法治療腰椎間盤突出癥兩組治療前后VAS評分比較分)

3 討論

外科手術(shù)治療LDH具有視野開闊、療效顯著等優(yōu)勢，但其屬于創(chuàng)傷性治療手段，術(shù)中需廣泛剝離椎旁組織，術(shù)后瘢痕粘連風(fēng)險較高，且切除椎板后會明顯影響腰椎穩(wěn)定性[15-16]。近些年，LDH發(fā)病率呈穩(wěn)步增長趨勢，其治療仍是當(dāng)前研究熱點[17]。

有研究發(fā)現(xiàn)，LDH發(fā)病后，腰椎內(nèi)在穩(wěn)定性降低，致使腰肌力量減弱和腰椎外在穩(wěn)定性不佳，出現(xiàn)腰椎側(cè)彎，表現(xiàn)為腰部活動受限及腰痛等[18]。同時，突出椎間盤可對神經(jīng)根產(chǎn)生刺激性作用，引發(fā)炎性水腫，進(jìn)而造成長期反復(fù)性疼痛，最終發(fā)生腰背部肌肉功能退化和脊柱穩(wěn)定性降低。而腰背部肌肉拉伸練習(xí)則利于強(qiáng)化腰部核心肌力，有助于維持腰椎穩(wěn)定性，同時還可對腰椎代償性畸形側(cè)彎進(jìn)行糾正，促進(jìn)疼痛部位局部血液循環(huán)，緩解炎性水腫，并改善硬脊膜、神經(jīng)根粘連[19-20]。此外，增強(qiáng)患者腰部多裂肌與豎脊肌耐疲勞性、改善雙側(cè)多裂肌肌力不平衡性，對緩解LDH患者腰部疼痛癥狀具有重要意義，通過腰背部肌肉拉伸練習(xí)，可刺激腰背部肌肉新陳代謝，增加肌肉強(qiáng)度及反應(yīng)性，使腰背部肌肉具備較強(qiáng)肌力，從而糾正脊柱內(nèi)在平衡和外在平衡失調(diào)狀態(tài)，提升腰椎穩(wěn)定性，促使腰椎功能恢復(fù)。李姣姣等[21]研究結(jié)果顯示，在針刺基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對LDH患者進(jìn)行治療后，總有效率可提升至92.68%。

中醫(yī)在LDH治療中發(fā)揮了重要作用，中醫(yī)認(rèn)為LDH病因病機(jī)在于氣滯血瘀，或痰濕、飲食致使氣血不暢，或寒熱陰陽紊亂，以致經(jīng)絡(luò)凝澀不通，不通則痛，其治療以通降法則為主[22-23]。針灸為中醫(yī)治療LDH的常用方式，具有調(diào)節(jié)陰陽氣血、疏通經(jīng)絡(luò)等功效，可有效鎮(zhèn)痛[24-25]。在龍虎交戰(zhàn)針法中，龍指左轉(zhuǎn)、虎指右轉(zhuǎn)，因其反復(fù)交替進(jìn)行，故稱為龍虎交戰(zhàn)?！督疳樫x》記載：“龍虎交戰(zhàn)，左捻九而右捻六，是亦住痛之針?！倍夺樉拇蟪伞吩疲骸褒埢⒔粦?zhàn)手法，三部俱一補(bǔ)一瀉；”“凡用針時，先行左龍則左捻，凡得九數(shù)，陽奇零也；卻行右虎則右捻，凡得六數(shù)，陰偶對也?！饼埢⒔粦?zhàn)針法采取一補(bǔ)一瀉，不僅能補(bǔ)臟腑氣血陰陽不足，還能瀉瘀血痰濕等有形之邪引起的阻滯，產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛作用。同時，龍虎交戰(zhàn)針法一正一反、一左一右反復(fù)用針，可對氣血產(chǎn)生一拉一推的雙向影響，疏通經(jīng)絡(luò)內(nèi)壅滯氣血，實現(xiàn)住痛移疼。有研究指出，針對LDH采取龍虎交戰(zhàn)針法，操作時通過反復(fù)行針，可強(qiáng)烈影響氣血運行，對體液、神經(jīng)產(chǎn)生的影響更加顯著，利于增加多種鎮(zhèn)痛性神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，止痛效果較好[26-27]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組ASLR、VAS、JOA及ODI評分改善均較對照組顯著，且臨床療效優(yōu)于對照組，表明通過聯(lián)合實施龍虎交戰(zhàn)針法及腰背部肌肉拉伸練習(xí)，可有效緩解LDH患者疼痛程度，增加ASLR，促使患者腰椎功能及早恢復(fù)，并提高整體治療效果。分析其原因可能在于龍虎交戰(zhàn)針法可有效改善突出腰椎間盤局部微循環(huán)，消除炎性水腫，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)，并可抑制腰椎間盤突出所致蛋白多糖、組織胺等生成，以此促使化學(xué)性神經(jīng)根炎癥消除或緩解。此外，莊健海等[28]研究顯示，LDH患者血清5-HT和NO水平較高，二者在疾病疼痛發(fā)生與加劇過程中具有重要作用。而本研究顯示，治療后，研究組血清5-HT和NO水平低于對照組，提示龍虎交戰(zhàn)針法聯(lián)合腰背部肌肉拉伸練習(xí)在降低LDH患者血清5-HT和NO水平方面更具優(yōu)勢，利于減輕疼痛感、減緩病情進(jìn)展，但其作用機(jī)制尚未明確，仍需進(jìn)一步探究證實。

綜上所述，采用龍虎交戰(zhàn)針法聯(lián)合腰背部肌肉拉伸練習(xí)治療LDH，可有效減輕患者疼痛程度，增大ASLR，改善腰椎功能，并減少血清炎性因子含量，利于提高療效。