鄒 瑜，姚 飛，趙 敏，周 潔

手術(shù)切除是治療乳腺纖維瘤的最有效方式，但受?chē)g(shù)期患者焦慮、恐懼情緒、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，易引發(fā)疼痛、血壓驟升、心率加快等不良應(yīng)激反應(yīng)，干擾機(jī)體免疫系統(tǒng)正常應(yīng)答，繼而影響患者預(yù)后[1-3]。因此，優(yōu)化麻醉方案，以實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果與免疫影響最小化的平衡是目前臨床亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái)，越來(lái)越多研究證實(shí)，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，能有效延緩交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)速度，發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[4-5]。本研究探討右美托咪定聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)乳腺纖維瘤切除術(shù)患者免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛的影響。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年12月在我院行手術(shù)切除的乳腺纖維瘤120例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)超聲、鉬靶X線等影像學(xué)及病理穿刺檢查確診為乳腺纖維瘤；均符合乳腺纖維瘤切除術(shù)適應(yīng)證；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[6]Ⅰ～Ⅱ級(jí)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有右美托咪定過(guò)敏史者；存在局部浸潤(rùn)麻醉、乳腺纖維瘤切除術(shù)禁忌證者；合并哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎、呼吸功能不全者；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、先天性心臟病、高血壓等疾病者；合并其他重要臟器器質(zhì)性損傷者；凝血功能異常或活動(dòng)性出血者；嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神行為異常者。根據(jù)麻醉方法不同將納入患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

表1 采用不同麻醉方法行乳腺纖維瘤切除術(shù)患者兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后肌內(nèi)注射阿托品10 μg/kg+咪達(dá)唑侖50 μg/kg，開(kāi)放靜脈通路、吸氧、監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、心電圖。對(duì)照組予以0.5%利多卡因(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313)實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉。觀察組于局部浸潤(rùn)麻醉前15 min靜脈注射右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220)0.8 μg/kg，術(shù)中以0.4 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至術(shù)畢前5 min，其余操作同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo) ①使用LiDCOrapid連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)兩組入室后5 min(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始后10 min(T2)、術(shù)畢(T3)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率和平均動(dòng)脈壓(MAP)。②比較T0、T3、術(shù)后6 h(T4)、術(shù)后12 h(T5)時(shí)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，抽取患者空腹肘靜脈血6 ml，2500 r/min離心8 min(離心半徑6 cm)，分離血清，-20 ℃低溫保存，應(yīng)用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定皮質(zhì)醇(Cor)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)；試劑盒均購(gòu)自基蛋生物科技股份有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。③比較T0、T3、T4、T5時(shí)免疫功能指標(biāo)，抽取患者空腹肘靜脈血6 ml，使用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平，嚴(yán)格按照廣州科樂(lè)生物科技有限公司提供的儀器說(shuō)明書(shū)操作。④采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7]對(duì)術(shù)后1 h、T4、T5時(shí)疼痛程度進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分0～10分，得分越高疼痛程度越重。⑤統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)(眩暈、惡心嘔吐、躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓)發(fā)生率，其中心動(dòng)過(guò)緩指心率<60/min，低血壓定義為收縮壓與血壓基礎(chǔ)值相比降低20%以上。

2 結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組T0時(shí)心率、MAP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)心率、MAP水平較T0時(shí)升高，觀察組T2時(shí)MAP水平較T0時(shí)升高(P<0.05)。觀察組T1、T2、T3時(shí)心率、MAP水平均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 采用不同麻醉方法行乳腺纖維瘤切除術(shù)患者兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組T0時(shí)血清NE、E、Cor水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組T3、T4、T5時(shí)血清NE、E、Cor水平較T0時(shí)增高，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 采用不同麻醉方法行乳腺纖維瘤切除術(shù)患者兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3免疫功能指標(biāo)比較 兩組T0時(shí)CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組T3、T4、T5時(shí)CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平較T0時(shí)降低，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 采用不同麻醉方法行乳腺纖維瘤切除術(shù)患者兩組免疫功能指標(biāo)比較

2.4VAS評(píng)分比較 術(shù)后1 h、T4、T5時(shí)，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 采用不同麻醉方法行乳腺纖維瘤切除術(shù)患者兩組VAS評(píng)分比較分)

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 采用不同麻醉方法行乳腺纖維瘤切除術(shù)患者兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

相關(guān)研究表明，麻醉雖能有效緩解患者圍術(shù)期的不良情緒，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，但其對(duì)患者免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生直接或間接影響[8-10]。另有學(xué)者指出，在乳腺良性腫瘤患者手術(shù)治療過(guò)程中，麻醉所致免疫抑制不僅可增強(qiáng)術(shù)后腫瘤細(xì)胞增殖能力，引發(fā)癌變，還會(huì)增加感染及膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)多器官功能衰竭，威脅生命安全[11-12]。因此，積極探索對(duì)患者免疫抑制作用較小的麻醉方法尤為重要。

局部浸潤(rùn)麻醉屬區(qū)域麻醉，是外科手術(shù)中最常用的麻醉方案，具有價(jià)格低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)[13-14]，但其在阻滯交感神經(jīng)興奮方面的效果不甚理想，可對(duì)手術(shù)操作及患者安全性造成一定影響，故需應(yīng)用輔助麻醉藥物。而右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感神經(jīng)等作用在區(qū)域麻醉中廣受臨床關(guān)注。唐金清等[15]研究表明，右美托咪定應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)患者，有助于穩(wěn)定麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)，避免心肌缺血、心律失常發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2、T3時(shí)心率、MAP波動(dòng)幅度更小，這可能歸因于術(shù)中持續(xù)予以負(fù)荷劑量右美托咪定，能加深麻醉深度，減少麻醉藥物用量，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果，還能抑制交感神經(jīng)活性，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛、麻醉藥物應(yīng)用及不良情緒均會(huì)引發(fā)患者強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，NE、E、Cor大量釋放，心率、血壓、心肌收縮力改變[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)乳腺纖維瘤切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)具有一定改善作用，分析機(jī)制為右美托咪定能作用于神經(jīng)節(jié)突觸前膜α受體，利用負(fù)反饋機(jī)制，降低交感神經(jīng)張力，刺激迷走神經(jīng)興奮性，抑制NE釋放，降低兒茶酚胺濃度，進(jìn)一步抑制麻醉期應(yīng)激反應(yīng)[19-20]。另外，恐懼心理、局部浸潤(rùn)麻醉不完善所致術(shù)后疼痛是乳腺纖維瘤切除術(shù)患者的常見(jiàn)不良事件[21]。張春麗和徐志新[22]研究指出，右美托咪定與利多卡因聯(lián)合輸注對(duì)乳腺腫瘤切除術(shù)患者具有良好麻醉效果，能明顯改善手術(shù)疼痛，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，右美托咪定聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉能有效減輕乳腺纖維瘤切除術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，可能與右美托咪定直接作用于藍(lán)斑部位α2-AR受體，阻止前膜P物質(zhì)增加，同時(shí)通過(guò)阻斷機(jī)體外周與中樞多條痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)通路，抑制痛覺(jué)過(guò)敏有關(guān)。

此外，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)操作能破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[23-24]。徐亮等[25]還認(rèn)為，麻醉與手術(shù)操作可明顯抑制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性免疫反應(yīng)。而CD4+、CD8+均是反映T淋巴細(xì)胞功能的常用指標(biāo)，NK細(xì)胞與機(jī)體抗腫瘤免疫調(diào)節(jié)有一定關(guān)聯(lián)性，可直接殺傷腫瘤細(xì)胞。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組T3、T4、T5時(shí)CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平較T0時(shí)降低，提示乳腺纖維瘤切除術(shù)可加重患者免疫功能損傷；但觀察組T3、T4、T5時(shí)CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平高于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)乳腺纖維瘤切除術(shù)患者免疫抑制較輕。這可能與二者聯(lián)合能強(qiáng)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果有關(guān)，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步論證。本研究結(jié)果還顯示，右美托咪定聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用于乳腺纖維瘤切除術(shù)患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低，進(jìn)一步證實(shí)了其安全性。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉用于乳腺纖維瘤切除術(shù)患者的安全性高，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，能有效改善患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及疼痛程度。